主動脈瘤影像學診斷

1、主動脈瘤影像學診斷及介入治療,黃連軍,主動脈瘤影像學診斷動脈瘤分型,1.真性動脈瘤2.假性3.夾層血腫,主動脈瘤影像學診斷真性動脈瘤分型,(1).囊狀動脈瘤:一側(cè)膨凸,有瘤體及瘤頸(2).梭形動脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊狀動脈瘤(混合型動脈瘤):,主動脈瘤影像學診斷夾層血腫分型,Debackey分型Ⅰ型:破口位于升主動脈,病變累及升、降或腹主動脈Ⅱ型：破口位于升主動脈,病變僅累及升主動脈Ⅲ型：破口位

2、于鎖骨下動脈以遠,主動脈瘤影像學診斷夾層血腫分型,Stanford分型： A型：夾層累及升主動脈,相當于DebakeyⅠ型和Ⅱ型B型：夾層同時累及胸腹主動脈,相當于DebakeyⅢ型。,主動脈瘤影像學診斷病因,真性動脈瘤:動脈粥樣硬化、結(jié)締組織的先天薄弱、囊性中膜壞死及感染；假性動脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、動脈硬化；夾層血腫：血管壁的原發(fā)性或繼發(fā)性薄弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動脈硬化，少見于醫(yī)源性

3、操作（導管造影或介入）和外傷。,主動脈瘤影像學診斷不同病因主動脈瘤,動脈粥樣硬化性主動脈瘤 好發(fā)于腹主動脈，其次為弓降主動脈。瘤壁鈣化常見，常見粥樣硬化性管腔迂曲、延長基礎形成動脈瘤。多見于老年，男多于女。,主動脈瘤影像學診斷不同病因主動脈瘤,感染性主動脈瘤 各種感染所致的動脈瘤，多為假性動脈 瘤，常見較小的瘤口和內(nèi)腔，伴有大量的附壁血栓。,主動脈瘤影像學診斷不同病因主動脈瘤,先天性動脈瘤 好發(fā)

4、于主動脈弓降部或降主動脈瘤腔光滑，瘤壁較薄，可見潛在皺襞，無附壁血栓。,主動脈瘤影像學診斷不同病因主動脈瘤,創(chuàng)傷性主動脈瘤 多見于胸部的非穿通傷。主動脈弓降部及升主動脈根部為其好發(fā)部位，多為假性動脈瘤，一般破口較大，并有大量附壁血栓。,主動脈瘤影像學診斷不同病因主動脈瘤,馬凡綜合癥 馬凡綜合癥主動脈瘤主要累及竇部、竇部和主動脈根部以及竇部和整個升主動脈。以竇和近心段升主動脈擴張最為常見。,主動脈瘤影像學診斷不同病因

5、主動脈瘤,梅毒性主動脈瘤 發(fā)生于升主動脈或主動脈升弓部，降主動脈少見，以囊狀動脈瘤多見,胸主動脈瘤X線征象,1．縱隔陰影增寬或局限突出腫塊影，與胸主動脈某部相連不能分開，2．增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴張性搏動。3．瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，如可造成脊柱或胸骨的骨質(zhì)缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。4．可見瘤壁鈣化，升主動脈壁的鈣化，對梅毒的定性診斷有幫助。,胸主動脈瘤CT 征象,CT平掃僅能粗略了解主動脈瘤的位置和

6、范圍以及瘤壁鈣化情況。以螺旋CT和電子束CT增強單層掃描為宜。CT能顯示胸主動脈各部的橫斷解剖及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關系,胸主動脈瘤CT 征象,CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與頭臂動脈的關系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。,胸主動脈瘤CT 征象,三維重建可清晰顯示動脈瘤的部位、大小及其范圍，也能清晰顯示動脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。,胸主動脈瘤MRI征象,SE、GRE快速成像MRI

7、或?qū)Ρ仍鰪奙RA橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面成像可顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的關系。,胸主動脈瘤MRI征象,觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大小；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關系,胸主動脈瘤血管造影征象,方法：胸主動脈造影為宜，多用動脈DSA 法。造影可清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，特

8、別是可以清楚顯示主動脈分支情況以及有無主動脈瓣關閉不全。,胸主動脈瘤血管造影征象,造影主要征象：與主動脈顯影同時，瘤囊內(nèi)有對比劑充盈，或某段主動脈成梭形擴張；對比劑外溢主動脈或充入臨近組織結(jié)構(gòu)，為動脈瘤外穿指征；主動脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診斷動脈瘤。,腹主動脈瘤,腹主動脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動脈粥樣硬化所致。,腹主動脈瘤分型,Siegfried 根據(jù)AAA與腎動脈的關系分為三型：腎上型

9、：AAA波及腎動脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動脈以下15 mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動脈下方15 mm以上者。,腹主動脈瘤分型,Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型：A型：AAA遠端、近端瘤頸長度均?10 mm，直徑 ?25 mm。B型：AAA近端瘤頸長度?10 mm，直徑 ?25 mm，動脈瘤未入主動脈分叉。C型：AAA近端瘤頸長度?10 mm，直徑 ?25 mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，其直徑?12 mm。

10、D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈。E型：AAA近端瘤頸長度?10 mm，直徑?25 mm，或腸系膜上動脈狹窄或閉塞。,腹主動脈瘤分型,Schumacher分型Ⅰ型:近端瘤頸﹥1.5 cm,遠端瘤頸﹥1.0 cmⅡA型:近端瘤頸﹥1.5 cm,AAA累及主動脈分叉ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5 cm,AAA累及髂總動脈ⅡC型:近端瘤頸﹥1.5 cm,AAA累及髂動脈分叉Ⅲ:近端瘤頸﹤ 1.5 cm,腹主動脈瘤分型,Ahn分型Ⅰ型:

11、 近端瘤頸﹥1.5 cm,遠端瘤頸﹥1.0 cmⅡA型:近端瘤頸﹥1.5 cm,遠端瘤頸﹤1.0 cm AAA累及主動脈分叉ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5 cm,AAA累及髂總動 脈Ⅲ型:近端瘤頸﹤ 1.5 cm,遠端瘤頸﹥1.0 cmⅣ型:近端瘤頸﹤ 1.5 cm,遠端瘤頸﹤1.0 cm AAA累及主動脈分叉,腹主動脈瘤分級,根據(jù)

12、AAA瘤頸的扭曲程度分級無扭曲180°Ⅰ級: AAA近端瘤頸成角 150°~180°Ⅱ級:AAA近端瘤頸成角120°~150°Ⅲ級:AAA近端瘤頸成角﹤120°,腹主動脈瘤影像診斷,螺旋CT和電子束CT增強掃描 顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與腎動脈及髂動脈的關系；準確測量瘤體的直徑，測量腎動脈至主動脈分叉或髂

13、動脈分叉的長度。是用于選擇介入治療適應癥的首選檢查手段。,腹主動脈瘤影像診斷,MRI檢查觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大??；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關系。,腹主動脈瘤影像診斷,數(shù)字減影血管造影清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，清楚顯示主動脈分支情況，但不能分辨動脈壁和附壁血栓。多用于人造血管

14、內(nèi)支架移植術中的即使測量和觀察。,主動脈夾層X線平片診斷,兩上縱隔或主動脈弓降部增寬、擴張，特別是短期內(nèi)有明顯進展者，對診斷有意義； 擴張的主動脈搏動減弱或消失； 主動脈壁鈣化內(nèi)移?4 mm,有診斷價值。,主動脈夾層CT診斷,需對比增強,以快速注入造影劑的動態(tài)增強掃描為宜.清晰顯示主動脈真假腔、內(nèi)膜片、病變范圍以及繼發(fā)的胸腔積液，可以顯示假腔內(nèi)血栓及動脈壁的鈣化，可顯示夾層與主動脈分支的關系，

15、了解頭臂動脈、內(nèi)臟動脈及下肢動脈的供血情況。通過三維重建可以了解整個夾層的全貌，可以測量夾層的直徑，真假腔的長度，為介入治療提供參考數(shù)據(jù)。,主動脈夾層MRI診斷,SE、GRE快速成像MRI無須注入對比劑通過橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何層面成像，了解夾層病變的全貌，主動脈分支供血情況。快速成像可觀察內(nèi)膜破口、真假腔內(nèi)的血流動態(tài)和主動脈瓣關閉不全等。對比增強MRA，觀察效果更加。,主動脈夾層造影診斷,胸主動脈造影，有時需加做腹主動脈

16、造影。造影可顯示主動脈為雙腔，一般真腔多受壓狹窄、變形，假腔則多擴張；真、假腔充盈對比劑后兩者之間的淺狀負影為內(nèi)膜片；可見對比劑自真腔向假腔噴射的內(nèi)膜破口；造影可顯示主動脈分支與夾層的關系，也可顯示主動脈關閉不全和冠狀動脈情況。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,主動脈狹窄主要見于:動脈粥樣硬化大動脈炎先天性主動脈縮窄,胸腹主動脈狹窄的介入治療,1980年Velasgues首先報道了經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術治療主動脈狹窄，開創(chuàng)了介入

17、治療主動脈狹窄技術。1991年Ashmaoui 和Vorwerk相繼報道了應用經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療主動脈狹窄，取得成功。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,適應證 各種病因引起主動脈狹窄，包括動脈粥樣硬化、大動脈炎所至主動脈狹窄，先天性主動脈縮窄；主動脈術后吻合口狹窄。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,禁忌證大動脈炎活動期；主動脈完全梗阻導絲不能通過者。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,術前準備1．病人準備 常規(guī)準備同周圍血管病介入治療，術前

18、應進行診斷性血管造影檢查，明確病變部位及范圍，以便選擇合適球囊及支架。2．器械準備 8F動脈穿刺套管，豬尾導管，260cm長替換導絲，各種球囊導管（9mm~20mm），12mm~20mm直徑血管內(nèi)支架。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,操作方法豬尾導管造影及測壓，了解病變部位、程度及范圍?？蛇x用單一直徑較大的球囊進行擴張；也可選用雙球囊技術進行擴張球囊擴張壓力為6~14atm，每次持續(xù)30~60秒，重復2~3次如球囊擴張效果不滿意

19、，或大動脈炎病例為預防再狹窄，需置入血管內(nèi)支架。先天性主動脈縮窄因球囊擴張遠期療效差，以置入血管內(nèi)支架為宜。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,植入血管內(nèi)支架如球囊擴張效果不滿意大動脈炎病例為預防再狹窄球囊擴張術后再狹窄,胸腹主動脈狹窄的介入治療,術后處理 繼續(xù)肝素抗凝12~48小時，口服阿司匹林半年。,人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤,黃連軍,人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤,簡史1991年，Parodi首次報告采用人造血管內(nèi)支架移植術治療腹主

20、動脈瘤獲得成功1994年， Scott 和 Chuter成功放置了分叉型人造血管內(nèi)支架治療腹主動脈瘤，促進了這項技術的臨床應用。至今已有數(shù)萬例腹主動脈瘤患者接受這項技術治療。,人造血管內(nèi)支架及輸送系統(tǒng),人造血管通常為尼龍、滌綸或聚四氟乙烯支架材料多為鎳鈦記憶合金。內(nèi)支架附在人造血管的內(nèi)壁，主要起支撐作用。輸送系統(tǒng)由外鞘管和內(nèi)導管組成，內(nèi)導管前部帶有球囊和人造血管內(nèi)支架，與外鞘管組成同軸結(jié)構(gòu)。,適應癥,同手術適應癥是相同的1.瘤

21、的直徑?5 cm;2.瘤的直徑每年增加?0.5 cm;3.出現(xiàn)破裂或其他并發(fā)癥的征象;4.同時符合腔內(nèi)治療的其他條件,禁忌癥,1.腹主動脈瘤累及雙側(cè)髂動脈,植入支架后會覆蓋兩側(cè)髂內(nèi)動脈開口;2.一側(cè)髂動脈閉塞, 植入支架后會覆蓋另一側(cè)髂內(nèi)動脈開口;3.腸系膜下動脈和腰動脈通暢,術后可能會出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)瘺;4.感染型動脈瘤;5.髂動脈過度彎曲,股動脈直徑過小,輸送系統(tǒng)難以通過者。6.小兒或青少年，主動脈仍可進一步發(fā)育者。,主要

22、操作步驟,1.術前行全身麻醉或局部麻醉，患者取平臥位，身后放置不透X線標尺。2.首先于腹股溝處暴露股總動脈，豬尾導管置于腎動脈上方行腹主動脈造影。,主要操作步驟,3.沿導管送入260cm超硬交換導絲，沿導絲送入裝有人造血管內(nèi)支架的輸送系統(tǒng)，將人造血管內(nèi)支架頂端的金屬標志準確定位在腎動脈開口下緣，固定內(nèi)導管，緩慢撤出外鞘管，使支架張開至完全釋放。,主要操作步驟,4.將預置的球囊分別放置在支架的遠端和近斷，用稀釋的造影劑進行擴張。5.從

23、對側(cè)股動脈送入用多功能導管進入血管內(nèi)支架的短肢斷,換超硬交換長導絲,沿導絲送入支架左腿。釋放及擴張后，送入豬尾導管至降主動脈遠端行造影，如無內(nèi)瘺則撤出導管，縫合血管及皮膚，結(jié)束手術。,臨床效果,根據(jù)Harris報告，Eurostar搜集的1500例人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤，技術成功率98%，18個月生存率85%，大部分死亡與動脈瘤無關；住院期間死亡率2.3%,僅1例為術中死亡；內(nèi)瘺發(fā)生率住院期間為14%，在1年隨訪中再發(fā)生18%。,并

24、發(fā)癥,1．死亡：Harris報告，住院期間死亡率2.3%，大部分死亡與手術操作無關。死亡率高與病人本身的條件有關。介入治療可以致死的有：腎功衰竭、感染、中風等。2．腎功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是發(fā)生腎功能衰竭的主要原因。3．栓塞：是人造血管支架置入術的主要并發(fā)癥。,并發(fā)癥,4．癱瘓：一般發(fā)生在胸主動脈遠端帶膜支架置入術，因為80%的脊髓前動脈從8~12肋間動脈發(fā)出。5．移植后綜合癥：移植后綜合癥出現(xiàn)在人造血管內(nèi)支架移植術后7

25、天內(nèi)，發(fā)生率達50%?；颊叱８斜巢刻弁窗榘l(fā)熱。可能與瘤腔內(nèi)血栓形成有關。,并發(fā)癥,內(nèi)瘺：在人造血管內(nèi)支架腔外且在腹主動脈瘤腔及臨近動脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)瘺。發(fā)生率10%~40%之間。,并發(fā)癥,按病因和解剖學分型：Ⅰ型內(nèi)瘺：又稱為移植物周圍內(nèi)瘺或移植物相關內(nèi)瘺。因人造血管內(nèi)支架近端或遠端與病變動脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人造血管內(nèi)支架之間出現(xiàn)空隙，導致血流持續(xù)性流入動脈瘤腔內(nèi)。Ⅱ型內(nèi)瘺：又稱為反流內(nèi)瘺或非移植物相關

26、內(nèi)瘺，從腰動脈，腸系膜下動脈，或其他側(cè)枝血管逆行灌注動脈瘤。,并發(fā)癥,按起病時間分型：原發(fā)型內(nèi)瘺：人造血管內(nèi)支架植入術后30天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺;繼發(fā)性內(nèi)瘺:圍手術期后隨訪中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺。,內(nèi)瘺的治療,小的內(nèi)瘺可隨訪觀察，部分內(nèi)瘺可發(fā)生血栓栓塞而自行封閉；Ⅰ型內(nèi)瘺可以植入第二個人造血管內(nèi)支架封閉內(nèi)瘺；Ⅱ型內(nèi)瘺可行栓塞治療，使腰動脈停止返流。必要時外科手術治療,先天性主動脈縮窄,發(fā)病率:約占先天性心臟病6%~10%病理:與胚胎發(fā)育有關

27、,90%發(fā)生在峽部,典型為局限性狹窄,管腔內(nèi)為膜樣結(jié)構(gòu);另一類為管性狹窄,先天性主動脈縮窄,分型1. Ⅰ單純型(成人型)2. Ⅱ復雜型 Ⅱ甲 縮窄在左鎖骨下動脈開口近端 Ⅱ乙合并PDA或VSD,先天性主動脈縮窄,側(cè)支循環(huán)鎖骨下-乳內(nèi)-肋間動脈系統(tǒng)椎動脈和髓動脈系統(tǒng)頸動脈-肩胛外側(cè)動脈系統(tǒng),先天性主動脈縮窄,X線平片征象 肋骨切跡 頭臂動脈擴張 “3”字征 左心室增大 合并PD