臨床危急值分析及處理

1、臨床危急值分析及處理,,簡陽市婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心兒科,何為危急值？,“危急值”是指某一檢測方法學(xué)的結(jié)果對臨床診斷、治療和預(yù)后有決定意義，臨床必須作出處理的閾值。,何為危急值？,“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，需要迅速給予患者有效 的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者的生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。,假性危急值產(chǎn)生的原因,機(jī)械性溶血 抽血時(shí)負(fù)壓過大、劇烈震蕩血液稀釋

2、 在輸液側(cè)抽取血液采血量過多或不足 采血管負(fù)壓不足、血管未充盈、血液中混有氣泡抗凝不充分 血液內(nèi)有小凝塊 抽血后未立即充分搖勻放置時(shí)間過長 抽血后未及時(shí)送檢，使血液中一些酶失去活性 一定要重視標(biāo)本留取的質(zhì)量，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免誤導(dǎo)，延誤治療。,常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目,臨床血液學(xué)檢驗(yàn) 如：血常規(guī)、血凝常規(guī)、血沉、血型鑒定和交叉配血等排泄物、分泌物及體液檢查 如：尿液、糞便、痰液、

3、漿膜腔積液、腦脊液等臨床生物化學(xué)檢測 如：血糖、血脂、血電解質(zhì)、心肌酶譜和心肌蛋白、內(nèi)分泌激素、血?dú)夥治?、酸堿測定等,常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目,臨床免疫學(xué)檢查 如：免疫球蛋白、腫瘤標(biāo)志物等臨床病原體檢測 如：血培養(yǎng)、尿中段培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)、病毒性肝炎標(biāo)志物測定（兩對半）等,,血液的一般檢測,白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù),成人： （4.0~10.0）x109/L兒童： （5.0~12.0）x109/L新生兒

4、：（15.0~20.0）x109/L危急值：30x109/L增加：化膿性細(xì)菌所致炎癥、急性中毒、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻取Ｈ焉锖笃诩胺置淦?、疼痛、情緒激動(dòng)等可有生理性增加。減少 ：病毒感染、傷寒、副傷寒、再生障礙性貧血、腫瘤化療后等。（高齡、免疫力低下患者重癥感染可出現(xiàn)白細(xì)胞降低）,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),男：（4.0~5.5）x1012/L女：（3.5~5.0）x1012/L增加：真性紅細(xì)胞增多癥、阻塞性肺氣腫等。高原居住者可有生理性增加。

5、減少：各種貧血、白血病、術(shù)后或產(chǎn)后失血等。嬰幼兒及青少年、妊娠后期、老年人可有生理性的減少。,血紅蛋白濃度（HGB）測定,男：120~160g/L女：110~150g/L臨床意義同紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白濃度有一定比例關(guān)系，病理狀態(tài)下此關(guān)系會(huì)打破，同時(shí)測定對鑒定貧血有一定幫助。,血小板計(jì)數(shù)（PLT）,正常值：（100~300)x109/L危急值：1000x109/L增加：見于慢性粒細(xì)胞性白血病、原發(fā)性血小板增多癥、脾切除術(shù)

6、后等。減少：見于再生障礙性貧血、白血病、放射性損傷、骨髓纖維化、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,血小板危急值處理意見,血小板低于30×109/L：血小板計(jì)數(shù)低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時(shí)間等于或長于15分鐘，和（或）已有出 血，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療，同時(shí)要查明導(dǎo)致血小板降低的原因，針對病因進(jìn)行治療。1000×109/L高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療，并針

7、對導(dǎo)致血小板增高的原發(fā)病進(jìn)行治療。,凝血功能試驗(yàn),血漿活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APTT） 凝血酶原時(shí)間（PT）血漿纖維蛋白原含量測定（Fig） 血漿D-二聚體測定,凝血功能試驗(yàn),血漿活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APTT） 參考值：20~40秒 超過10秒有臨床意義 危急值：>70秒 先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏癥；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黃

8、疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、使用阿司匹林、肝素等藥物；繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、DIC；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ抗體、狼瘡抗凝物質(zhì)等。,凝血功能試驗(yàn),血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT） 參考值：9~13秒 危急值：>20秒（口服抗凝劑者除外） 常見原因： a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ），因子Ⅴ，因子Ⅶ，因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏， b)獲得性凝血因子缺乏：如繼發(fā)性/

9、原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，嚴(yán)重肝病等； c)使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原，因子Ⅴ，因子VII，因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時(shí)間延長。,PT及APTT延長處理,根據(jù)病因行對癥處理，積極處理原發(fā)病，必要時(shí)可輸相應(yīng)的凝血因子、冰凍血漿、血小板等。,血糖及其代謝產(chǎn)物的測定,血清葡萄糖（GLU）測定正常值：3.9~6.1mmol/L危急值： 女性及嬰兒22.2mmol/L； 男性： 22.2mmol/L；

10、新生兒： 16.6mmol/L,血糖及其代謝產(chǎn)物的測定,血清葡萄糖（GLU）測定（增高）1、糖尿病、內(nèi)分泌疾病引起的各種對抗胰島素的激素分泌過多，如嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥等； 2、應(yīng)激性高血糖如心肌梗死、顱腦外傷等；3、胰腺病變?nèi)缫认傺?、胰腺癌、胰腺大部分切除等?、生理性增高：劇烈運(yùn)動(dòng)、餐后1-2h等。,血糖及其代謝產(chǎn)物的測定,血清葡萄糖（GLU）測定(降低)：1、胰島素分泌過多；2、抗胰島素的激素分泌不足3、嚴(yán)重肝臟疾

11、??；4、饑餓等可引起生理性降低。,低血糖處理,1、早期低血糖僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時(shí)，可給病人飲用糖水，或進(jìn)食含糖較多的餅干或點(diǎn)心。 2、如病人低血糖嚴(yán)重，甚至神志已發(fā)生改變，應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴(yán)重時(shí)，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注。 3、胰高血糖素的應(yīng)用 有條件可用胰高血糖素1mg肌內(nèi)注射，但胰高血糖素價(jià)格較高。 需要注意的是，用阿卡波糖治療的病人如發(fā)生低血糖則需用葡萄糖口服或靜脈應(yīng)

12、用治療。,高血糖處理,A．補(bǔ)液：前4h：輸入總失水量的1/3～1/2；前12h：輸入總量的2/3；其余部分于24～28h內(nèi)補(bǔ)足。 B．胰島素：NS 500ml+胰島素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度靜滴。 每小時(shí)復(fù)查血糖、酮體等， 若血糖下降速度6.1mmol /h，胰島素用量則減少1/3。,高血糖處理,A. 血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5% GS 500ml+胰島素12u以4-6u/h即50-80滴/min

13、的速度靜滴；（以1ml水=20滴計(jì)算） B. 血糖降至11.2mmol/L時(shí)，輸5% GS 500ml+胰島素8u以上述速度靜滴； C. 降至8.4mmol/L左右時(shí)，輸5% GS 500ml+胰島素6u以上述速度靜滴。,心肌酶和心肌蛋白的測定,肌酸激酶（CK） 男：38~174U/L 女：26~140U/L 危急值：>1000U/L肌酸激酶同工酶（CK-MB） 成人：1000U/L

14、這幾種酶一起構(gòu)成心肌酶譜對診斷心肌梗死有重要意義。,心肌酶和心肌蛋白的測定,心肌肌鈣蛋白T參考值：0.02~0.13ug/L危急值：>0.5ug/L臨床意義：是診斷心肌梗死的確定性標(biāo)志物。,其他血清酶檢查,淀粉酶（AMS）測定 血淀粉酶：80~180U/L 危急值：>300U/L 尿淀粉酶：100~1200U/L 升高：主要見于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶是最敏感的指標(biāo)，發(fā)

15、病后1~2小時(shí)即開始升高，8~12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，24 小時(shí)達(dá)高峰，2~5天下降至正常。超過500U即有診斷意義。 尿淀粉酶是診斷此病的重要的化驗(yàn)檢查，發(fā)病后12~24小時(shí)開始升高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5~7天，下降緩慢。,腎小球功能檢查,血清肌酐（Scr） 參考值：男：44~133umol/L 女：70~106umol/L 危急值：>654umol/L臨床意義：增

16、高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退，升高程度與病變嚴(yán)重程度一致。,腎小球功能檢查,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） 參考值：80~120ml/min 臨床意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，根據(jù)Ccr可將腎功能分為4期： 第1期（腎衰竭代償期）51~80ml/min； 第2期（腎衰竭失代償期）50~20ml/min； 第3期（腎衰竭期）19~10ml/min； 第4期（尿毒癥期）<

17、;10ml/min,腎小球?yàn)V過率的估計(jì)公式,公式1:Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 公式2:Ccr=[(140-年齡)×體(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性均按計(jì)算結(jié)果×0.85注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）。,血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 參考值：95~1

18、00mmHg 危急值<40mmHg 臨床意義：判斷有無缺氧及缺氧的程度。 輕度：80~60mmHg； 中度：60~40mmHg； 重度：<40mmHg,血?dú)夥治?動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 參考值：35~45mmHg 危急值>60mmHg 臨床意義：判斷呼吸衰竭類型和程度的指標(biāo)。 呼吸衰竭分為Ⅰ型和

19、Ⅱ型 Ⅰ型指缺氧無CO2潴留（PaO250mmHg）,血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 參考值：95%~98% 臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧的指標(biāo)，但反映缺氧不敏感。酸堿度（PH） 參考值：7.35~7.45 臨床意義：判斷酸堿失調(diào)中機(jī)體代償程度的重要指標(biāo)。7.45失代償性堿中毒,血清電解質(zhì)檢測,血鉀測定 鉀離子是維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要

20、 陽離子 參考值：3.5~5.5mmol/L 危急值：6.5mmol/L 增高：腎上腺皮質(zhì)功能減退、急性腎衰少尿期、休克、組織擠壓傷、口服或靜脈輸注鉀過多、輸入大量庫存血等。 降低：長期低鉀飲食、禁食、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長期使用利尿劑等。,低鉀處理意見,1.濃度不過高（濃度小于0.3%）2.滴速不過快（60~80滴/分） 3.總量不過多（不超過6~8g/每天） 4.尿少不補(bǔ)鉀

21、（尿量40ml/小時(shí)）5.大量補(bǔ)鉀時(shí)需心電監(jiān)護(hù)6.鉀不能靜脈推注,高鉀處理意見,⑴、用10%藥葡萄糖酸鈣20ml+10%GS20--40ml緩慢靜推。⑵、用5%碳酸氫鈉100-200ml快速靜滴。先補(bǔ)鈣，后糾酸，NaHCO3與Ca2+不見面。⑶、50%GS 50ml+10%GS100ml +普通胰島素8--10u（每4gGS給予1u普通胰島素）⑷、排鉀措施：速尿60mg, 緩慢靜推，用于每日尿量﹥700ml者，對尿毒癥少尿患者

22、無效。,血清電解質(zhì)檢測,血鈉測定 鈉離子是細(xì)胞外液的主要陽離子。 參考值：135~145mmol/L 危急值：160mmol/L 增高：嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、中樞性尿崩癥。 降低：嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎小管損害、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用利尿劑治療等。,低鈉血癥處理,失鈉性低鈉血癥除治療病因外，應(yīng)行補(bǔ)鈉治療。血鈉在121-130mmol/l的輕

23、度缺鈉患者以口服為主，在飲食中增加鈉鹽；血鈉在115-120mmol/l的中度缺鈉患者，酌情補(bǔ)充氯化鈉溶液；血鈉小于115mmol/l，有反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等癥狀時(shí)，則及時(shí)補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液。補(bǔ)鈉量的公式mmol/l（血鈉正常值-血鈉實(shí)測值）x體重x0.6（女性為0.5）,低鈉血癥處理,注意！過快糾正低鈉血癥也可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥---腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性疾病。本病是一種少見的急性髓

24、鞘溶解性病變?，F(xiàn)在多認(rèn)為是由于低鈉血癥，確切地說是由于過快地糾正低鈉血癥所引起。,高鈉血癥,(1)對于潴鈉性高鈉血癥，應(yīng)積極治療原發(fā)病，限制氯化鈉溶液的輸入，并給予利尿促使鈉、水由腎排出。有肺水腫及心力衰竭時(shí)應(yīng)予強(qiáng)心、利尿治療。 　　(2)對于濃縮性高血鈉應(yīng)科學(xué)地補(bǔ)充水份，并采取措施制止水份繼續(xù)的丟失，以使過高血滲得以下降，盡量口服為宜。靜脈注射等滲糖水可快速使血滲下降，但過快糾正嚴(yán)重高鈉血癥也可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，一般希望在48小時(shí)以

25、內(nèi)將血鈉降至接近正常水平。,氨基末端腦鈉肽前體,NT-BNP參考值與年齡相關(guān)：75歲 大于1800pg/ml懷疑心衰，做進(jìn)一步檢查及處理,心電圖危急值,1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常,心電圖危急值,致命性心律失常：①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；②室性心動(dòng)過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；⑥心室率大于1