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1、醫(yī)院感染—血液系統(tǒng),血液科 王紅梅,目錄,醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染范圍,1.無(wú)明確潛伏期的感染,規(guī)定入院4
2、8小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染,自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。3.新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。,醫(yī)院感染范圍,4.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。5.由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
3、,不屬于醫(yī)院感染,血管相關(guān)性感染定義及分類,1.導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization):導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(>15菌落形成單位 CFU)。 2.出口部位感染(exit-site infection):是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛;或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物,可伴有其他感染征象和癥狀,伴或不伴有血行感染。,3.隧道感染(tunnel i
4、nfection):指導(dǎo)管出口部位,沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié),伴或不伴有血行感染。 4.皮下囊感染(pocket infection):指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液;常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié);自發(fā)的破裂或引流,或表面皮膚的壞死,可伴或不伴有血行感染。,血管相關(guān)性感染定義及分類,5.導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream
5、 infection CRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性,同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。,血管相關(guān)性感染定義及分類,血管相關(guān)性感染分類,血管相關(guān)性感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1.靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱>38℃,局部有壓痛,無(wú)其它原因
6、可解釋。,血管相關(guān)性感染病原學(xué)診斷,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說(shuō)明:1.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm,在血平板表面往返滾動(dòng)一次,細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽(yáng)性。2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng),細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml,或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4-10倍;或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,血管相關(guān)性感染的處理,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 當(dāng)臨床出現(xiàn)
7、可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí),治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn),治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外,不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問(wèn)題。 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定,這些因素主要包括:導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。,血管相關(guān)性感染
8、的治療,周?chē)o脈導(dǎo)管 周?chē)o脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的原因之一。由于周?chē)o脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易,操作創(chuàng)傷較小,所需費(fèi)用較少,所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(最好在應(yīng)用抗菌藥物之前,其中一份血標(biāo)本來(lái)自經(jīng)皮穿刺)。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn),應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性心內(nèi)膜炎,導(dǎo)管內(nèi)定植
9、細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因。葡萄球菌是最主要的病原菌,近年來(lái)真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí),應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置,對(duì)于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要; 留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者,若表現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低熱,或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查,并且抗菌藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎,抗菌藥物療程不低于6周,必
10、要時(shí)需外科手術(shù)治療。,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn):感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長(zhǎng)期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?;颊弑憩F(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn),而且反復(fù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài),在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周?chē)o脈,則可能有周?chē)o脈受累的表現(xiàn),如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變;,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎
11、,外周動(dòng)脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動(dòng)脈瘤; 由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎,可能出現(xiàn)上肢、頸部、胸部的腫脹。,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎,病原菌及治療:感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起,其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒(méi)有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括:拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))、外科切開(kāi)引流或結(jié)扎切除受
12、累的靜脈等,不推薦溶栓治療??咕幬锆煶桃话?~6周。,敗血癥定義,敗血癥(septicemia)系指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán),并在血中生長(zhǎng)繁殖,產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除,無(wú)明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱為菌血癥(bacteriemia)。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長(zhǎng)者稱為膿毒血癥(pyemia)。,敗血癥分類,1.金葡菌敗血癥 :原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染,少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者
13、,其血中病菌多來(lái)自呼吸道。2.表葡菌敗血癥:多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后,此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多,可導(dǎo)致全身感染。3.腸球菌敗血癥:腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌,平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。,敗血癥分類,4.革蘭陰性桿菌敗血癥:不同病原菌經(jīng)不同途徑入血,可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)。有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。 5.厭氧菌敗血癥:其致病菌80%~90%是脆弱類桿菌
14、,此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。6.真菌敗血癥:一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期,往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴(yán)重?zé)齻?、心臟手術(shù)、器官移植的患者,他們多有較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史。,2.有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。,1.有入侵門(mén)戶或遷徙病灶。,4.收縮壓低于12kPa(90mmHg),或較原收縮壓下降超過(guò)5.3kPa(40mmHg)。,3.有皮疹或出
15、血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移,且無(wú)其它原因可以解釋。,1,2,3,4,敗血癥診斷,,敗血癥病原學(xué)診斷,1.血液培養(yǎng)分離出病原微生物。2.血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。說(shuō)明:1.入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥,在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌,或醫(yī)院敗血癥過(guò)程中又出現(xiàn)新的非污染菌,均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。,敗血癥病原學(xué)診斷,2.血液培養(yǎng)分離出常見(jiàn)皮膚菌,如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等,需不同
16、時(shí)間采血,有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。3.血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質(zhì),如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌,必須與癥狀、體征相符,且與其它感染部位無(wú)關(guān)。,敗血癥病原學(xué)診斷,4.血管相關(guān)敗(菌)血癥屬于此條,導(dǎo)管相關(guān)動(dòng)靜脈炎計(jì)入心血管感染。5.血培養(yǎng)有多種菌生長(zhǎng),在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。,敗血癥的治療,1.抗菌治療: 應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí),可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物,通常應(yīng)用廣譜抗
17、生素,或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥,而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 2.其他治療: 給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng)。可靜脈給予丙種球蛋白或少量多次輸入血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程(3~5天)治療。,敗血癥的治療,克念菌素?cái)⊙Y 1.金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素等藥物,常聯(lián)合2種以上靜脈給藥,體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用
18、10天; 2.革蘭陰性桿菌,如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯(lián)合應(yīng)用,綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與氨基糖甙類或羧芐青霉素聯(lián)用; 3.厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。如有化膿病灶,則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開(kāi)引流或穿刺排膿等處理。,輸血相關(guān)感染定義,輸血感染是指患者在醫(yī)療過(guò)程當(dāng)中被輸入了帶有病毒或者細(xì)菌(諸如艾滋病,各種病毒性肝炎,敗血癥,痢疾,肺結(jié)核,梅毒等傳染性病毒或者細(xì)菌)的血
19、液或者血制品,給身體帶來(lái)了巨大的損害。,1,2,1,3,從輸血至發(fā)病,或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時(shí)間超過(guò)該病原體感染的平均潛伏期。,受血者受血前從未有過(guò)該種感染,免疫學(xué)標(biāo)志物陰性。,證實(shí)供血員血液存在感染性物質(zhì),如:血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性、病原DNA或RNA陽(yáng)性等。,輸血相關(guān)感染診斷,輸血相關(guān)感染診斷,艾滋病,瘧疾、弓形體病,輸血相關(guān)感染病原學(xué)診斷,1.血液中找到病原體。2.血液特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性,或其血
20、清在IgM抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平,或雙份血清IgG呈4倍升高。3.組織或體液涂片找到包涵體。4.病理活檢證實(shí)。,輸血相關(guān)感染,1997 年 12 月的《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》在供血方面對(duì)各供血單位的采血供血方法都作出了規(guī)定,血站在采血時(shí)有以下義務(wù):第一,不得違法操作程序采供血,例如第十條規(guī)定“采血者必須由有采血資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行,一次性采血器材用后必須銷(xiāo)毀,確保獻(xiàn)血者的身體健康”。第二,對(duì)獻(xiàn)血者獻(xiàn)血前必須進(jìn)行體檢,詳見(jiàn)于第九條“血
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