口腔鎮(zhèn)靜和全麻

1、1,,,,,,鎮(zhèn)靜及全身麻醉下牙齒治療,2,鎮(zhèn)靜及全身麻醉下牙齒治療,兒童牙科恐懼癥( Dental Fear, DF)是指患兒在口腔診治過(guò)程的某些環(huán)節(jié)中所產(chǎn)生的焦慮、緊張、害怕的心理狀態(tài)；疼痛是兒童牙科恐懼癥產(chǎn)生的主要原因之一；85%成年DF患者都是源于兒童時(shí)期的創(chuàng)傷性口腔治療經(jīng)歷。,DF,3,無(wú)痛局部麻醉技術(shù)笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)靜脈注射鎮(zhèn)靜技術(shù)牙科全麻技術(shù)（dental general anesthes

2、ia,DGA),鎮(zhèn)靜及全身麻醉下牙齒治療,,兒童口腔科無(wú)痛治療技術(shù)的現(xiàn)狀,4,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),笑氣/氧氣，N2O/O2,150多年歷史,歐美國(guó)家88%兒童口腔醫(yī)師用于臨床工作中,通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，神經(jīng)物質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的藥理作用。,5,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),1、鎮(zhèn)痛：大多數(shù)病人吸入20%-50%濃度笑氣可獲得滿意效果，50%以上產(chǎn)生中度鎮(zhèn)靜，吸入笑氣可提高痛閾，減輕疼痛但不阻斷

3、疼痛；2、鎮(zhèn)靜：減輕或消除焦慮；放松、舒適、合作，對(duì)日后治療的積極良性推動(dòng)；3、遺忘：不完全失憶的效果，對(duì)時(shí)間的長(zhǎng)短判斷錯(cuò)誤；4、起效和恢復(fù)迅速，30s可產(chǎn)生效果，5min可達(dá)到最佳效果。,作用,6,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),適應(yīng)癥,輕到中度焦慮（4歲以上）嘔吐反射明顯對(duì)針頭恐懼,7,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),禁忌癥,阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者嚴(yán)重藥物依賴及精神異常者藥物性或疾病性的肺纖維化患者腸梗阻、氣胸患者耳鼻咽喉疾病，如

4、扁桃體腫大、鼻竇炎、中耳炎、鼓膜移植等急性上呼吸道感染,8,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,全身健康狀態(tài)評(píng)估，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA)對(duì)患者的全身健康狀態(tài)詳細(xì)分級(jí)，分類(lèi)為Ⅰ、Ⅱ的患者。,Ⅰ無(wú)系統(tǒng)疾病的患者，可承受輕微的身體和心理上的壓力；無(wú)器官、生理、生化以及精神上的困擾。Ⅱ患者有輕度或中度的系統(tǒng)疾病，并對(duì)患者的正常行為有較嚴(yán)重的危害，嚴(yán)重影響手術(shù)和麻醉

5、。,9,知情同意；病史采集：全身器官系統(tǒng)有無(wú)異常，以往麻醉或鎮(zhèn)痛經(jīng)歷，藥物過(guò)敏史、現(xiàn)用藥情況及最后一次攝入藥物時(shí)間和種類(lèi)，吸煙史、飲酒史和其他嗜好；生理指征記錄：血壓、脈搏和呼吸頻率、血氧飽和度；治療前檢查：氣道，頭頸部，牙頜；飲食控制： ＜ 50%，術(shù)前禁食禁水2h； ＞ 50%，禁水＞ 2h、禁食母乳＞ 4h、禁食＞6h。,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,10,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),患者監(jiān)護(hù),意識(shí)狀態(tài)、肺通氣、血氧飽和度

6、及血壓治療現(xiàn)場(chǎng)至少應(yīng)有兩名醫(yī)護(hù)人員，助手必須具備獨(dú)立觀察監(jiān)護(hù)設(shè)備各數(shù)據(jù)的能力中等劑量的鎮(zhèn)靜每5min進(jìn)行監(jiān)測(cè),11,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),笑氣滴定,不同個(gè)體反應(yīng)不同，同一患者在不同時(shí)期反應(yīng)也不盡相同，因此每次都需要重新滴定；每次治療前必須檢查氣源是否充足；國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：氧氣瓶表面為藍(lán)色，笑氣瓶表面為灰色；選擇合適的面罩；100%純氧5min，兒童流速控制在3-5L/min；觀察氣囊收縮和膨脹情況，氣囊體積維持在2/3左右

7、；,12,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),笑氣滴定,起始體積分?jǐn)?shù)均為5%左右，每次增加的笑氣體積分?jǐn)?shù)應(yīng)控制在5%左右（ ＜ 10%），增加劑量間隔時(shí)間應(yīng)＞1min；每次增加濃度前都需與患兒交談并觀察其體征，鎮(zhèn)靜體征：四肢及頜面部肌肉輕度放松；上瞼下垂；目光呆滯；手掌打開(kāi)，溫暖、濕潤(rùn)；音調(diào)出現(xiàn)輕度變化；自述放松舒適；鎮(zhèn)靜顯效后等待3-5min；,13,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),治療過(guò)程,根據(jù)治療需要和患者反應(yīng)調(diào)整笑氣體積分?jǐn)?shù)，或應(yīng)用局麻藥物；

8、在治療接近結(jié)束時(shí)可將笑氣體積分?jǐn)?shù)降到0；若過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止；治療結(jié)束后持續(xù)吸100%氧氣至少5min。,14,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),恢復(fù),主觀：詢問(wèn)，放松但不昏昏欲睡，無(wú)頭暈眼花、無(wú)軟弱無(wú)力和眩暈惡心等；評(píng)價(jià)指標(biāo)：血壓值應(yīng)在術(shù)前基數(shù)的± 10mmHg(1.33kPa)脈搏應(yīng)為術(shù)前的± 10次以內(nèi)每分鐘呼吸次數(shù)為術(shù)前的± 5次能準(zhǔn)確完成指鼻測(cè)試,15,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),安全性,

9、操作人員需掌握基本心肺復(fù)蘇技能；鎮(zhèn)靜過(guò)程中必須確保氧氣濃度不低于25%；診室需配備專(zhuān)門(mén)的監(jiān)護(hù)、急救設(shè)施如脈搏血氧計(jì)、心電圖儀、二氧化碳濃度檢測(cè)儀、聽(tīng)診器、急救包等；過(guò)程中需有一名專(zhuān)職監(jiān)護(hù)人員協(xié)助監(jiān)測(cè)。,16,笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù),職業(yè)暴露,回顧性研究表明，暴露于微量笑氣的從業(yè)者自然性流產(chǎn)概率會(huì)增加；診室應(yīng)有良好的通風(fēng)，建議配備專(zhuān)用的笑氣廢氣回收系統(tǒng)，或落地旋轉(zhuǎn)電扇。,17,口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),苯二氮卓類(lèi)——咪達(dá)唑侖非苯二氮卓類(lèi)

10、抗組胺藥物,18,主要適用于患有牙科治療焦慮或恐懼的病人,以及兒童牙科病人、殘障病人等。可用于齲齒充填、各種乳恒牙拔除手術(shù)、牙周手術(shù)乃至根管治療、口腔軟組織小手術(shù)等。經(jīng)過(guò)國(guó)外的大量臨床實(shí)踐證明,該藥物鎮(zhèn)靜完全可以在有搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備的牙科診室,由接受過(guò)相應(yīng)鎮(zhèn)靜技術(shù)培訓(xùn)的牙科醫(yī)師單獨(dú)或在麻醉醫(yī)師配合下完成。,咪達(dá)唑侖,口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),19,咪達(dá)唑侖,口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),咪達(dá)唑侖是相對(duì)短效中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑,具有快速明顯的鎮(zhèn)靜和睡眠誘導(dǎo)

11、作用,同時(shí)具有抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛及產(chǎn)生順行性遺忘的作用；其對(duì)中樞的抑制作用取決于藥物劑量、給藥方式以及是否聯(lián)合應(yīng)用其他藥物；常規(guī)推薦的口服劑量為0.25-0.5mg/kg,劑量隨年齡增大而增大，單次治療總劑量不超過(guò)20mg；建議患兒年齡大于3歲。,20,咪達(dá)唑侖的聯(lián)合用藥,口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),為了彌補(bǔ)咪達(dá)唑侖相對(duì)短效，鎮(zhèn)靜程度較淺以及缺乏鎮(zhèn)痛作用的不足，國(guó)外學(xué)者開(kāi)展了一系列聯(lián)合用藥或多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的研究：與哌替啶、羥嗪、水

12、合氯醛；與吸入性氣體如笑氣、七氟醚；與異丙酚及芬太尼等 大多都取得了較單純使用咪達(dá)唑侖更好的臨床鎮(zhèn)靜效果，但同時(shí)副作用也會(huì)增加。,21,咪達(dá)唑侖的優(yōu)缺點(diǎn),口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),優(yōu)點(diǎn)：方便：操作簡(jiǎn)單，患兒及家長(zhǎng)都容易接受；經(jīng)濟(jì)；毒副作用??；缺點(diǎn)：個(gè)體差異大；起效時(shí)間長(zhǎng)（15-90min不等）,22,較常見(jiàn)的不適癥狀包括眩暈、復(fù)視、順行性遺忘；少量病例出現(xiàn)煩躁、多語(yǔ)；主要是與給藥劑量相關(guān)；隨著藥物作用的消失而消失,

13、咪達(dá)唑侖的不良反應(yīng),口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),23,咪達(dá)唑侖的使用應(yīng)注意,口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù),有相關(guān)藥物過(guò)敏史、長(zhǎng)期精神藥物服用史、肥胖或存在呼吸系統(tǒng)疾患的病人治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)；制定詳細(xì)的診療計(jì)劃,配備相關(guān)的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備,治療中嚴(yán)密監(jiān)視病人生命體征,特別是血氧濃度；治療中防止誤吸；治療時(shí)有病人親友陪伴；治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行一定時(shí)間的留觀。,24,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),兒童牙科全

14、麻技術(shù)(dental general anesthesia,DGA)是使用麻醉藥物使兒童進(jìn)入無(wú)意識(shí)狀態(tài),在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行牙科治療的一種行為管理技術(shù),由訓(xùn)練有素的麻醉師和兒童牙科醫(yī)師共同完成。1951年美國(guó)的牙科醫(yī)生Thomaso首先將DGA技術(shù)應(yīng)用于兒童齲齒和拔牙治療。,25,適應(yīng)癥,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)(American academy of pediatri

15、c dentistry, AAPD)最新修訂的臨床指南中規(guī)定DGA的適應(yīng)證為：由于心理或情感障礙或有智力或全身系統(tǒng)疾病而不能配合的患者；3歲以下因年幼不能配合治療，但病情需要立即治療的低齡患兒；特別恐懼、緊張或不能交流的兒童和青少年；家長(zhǎng)擔(dān)心束縛下口腔治療會(huì)對(duì)兒童的心理健康造成傷害或存在其他可能的醫(yī)療危險(xiǎn)，出于要保護(hù)發(fā)育中的患者心智的情況。,26,適應(yīng)癥,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA)

16、,從操作技術(shù)角度而言，也適用于因急性感染、解剖變異或過(guò)敏導(dǎo)致局部麻醉無(wú)效的情況。也有部分兒童接受全身麻醉下治療牙齒的原因是有多牙需要治療，患兒和家長(zhǎng)不能多次就診。,AAPD 同時(shí)指出：全身麻醉下牙齒治療是在其他行為管理方法失敗情況下的選擇！,27,禁忌癥,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),存在不宜行全身麻醉的危險(xiǎn)因素呼吸系統(tǒng)感染系統(tǒng)性疾病的進(jìn)展期伴體溫升高不能服從禁食指導(dǎo)患者牙科疾患

17、較輕，身體健康且合作,28,工作流程,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),進(jìn)行詳細(xì)的口腔檢查（建議2歲以上患兒，5顆以上齲齒可選擇DGA）評(píng)估患兒全身健康狀況，了解病史，鋪助檢查醫(yī)生告知家長(zhǎng)全麻治療的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)等術(shù)前全身檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、胸片、感染四項(xiàng)等簽訂書(shū)面手術(shù)同意書(shū)，預(yù)約,等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：通常在1-4個(gè)月，美國(guó)需1-2.5個(gè)月，英國(guó)2.5-3個(gè)月，丹麥4個(gè)多

18、月；此期間內(nèi)醫(yī)師應(yīng)給與家長(zhǎng)充分的口腔保健和飲食指導(dǎo)，以減緩等待期間患兒疾病的進(jìn)展速度，并留意原治療計(jì)劃可能發(fā)生變化。,29,DGA的風(fēng)險(xiǎn),牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),全身麻醉仍存在一些風(fēng)險(xiǎn)元素和重要的并發(fā)癥發(fā)生，甚至威脅生命；最近的數(shù)據(jù)顯示，全身麻醉兒童的死亡率約為每10萬(wàn)麻醉人次2～6 人；但是文獻(xiàn)表明，最常見(jiàn)的并發(fā)癥仍然是與牙科治療相關(guān)如口腔疼痛；其他并發(fā)癥有喉痙攣和支氣管痙攣(

19、前者的發(fā)生率比后者高10倍)。為了不影響牙科治療操作視野常用經(jīng)鼻插管，可引起腺樣體的創(chuàng)傷和移位，而腺樣體的損傷會(huì)增加術(shù)后感染、出血和咽喉痛的風(fēng)險(xiǎn)。,30,DGA的風(fēng)險(xiǎn)控制,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),2007年AAPD修訂了有關(guān)DGA技術(shù)的一些相關(guān)政策,要求應(yīng)用DGA必須注意以下事項(xiàng):(1)方便的急救設(shè)備。(2)生命體征監(jiān)測(cè)和記錄。(3)詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往史和現(xiàn)病史,身體狀況以及適

20、應(yīng)證。(4)術(shù)前評(píng)價(jià)。(5)訓(xùn)練有素的醫(yī)生和麻醉師。(6)急救藥物、設(shè)備和記錄。(7)對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的指導(dǎo)。(8)對(duì)患者全麻蘇醒的監(jiān)護(hù)管理以及離院標(biāo)準(zhǔn)的確定。,31,術(shù)中記錄內(nèi)容必須包括:(1)全程患者的心率、血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。(2)所用藥物的名稱(chēng)、給藥途徑、時(shí)間、劑量以及患者的反應(yīng)(包括局麻)。(3)不良反應(yīng)及處理。(4)達(dá)到可離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的時(shí)間、狀況以及監(jiān)護(hù)人員簽名。,DGA的風(fēng)險(xiǎn)控制,牙科全麻技術(shù)（

21、dental general anesthesia,DGA),32,術(shù)后反應(yīng),牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),主要為頭暈、惡心嘔吐、體溫升高和術(shù)后疼痛；術(shù)后反應(yīng)發(fā)生于全身麻醉后次日或當(dāng)日較常見(jiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)明顯減輕，通常在1周內(nèi)消失；有研究表明99%的兒童在術(shù)后第1天有1個(gè)或多個(gè)癥狀，在第3天這一比例降到33%。術(shù)后第1天最常見(jiàn)的不適包括不愿進(jìn)食（86%)、嗜睡（71%）、疼痛（48%），

22、其他不良反應(yīng)依次為出血（40%）、困倦（39%）、喉嚨疼痛（34%）、嘔吐（26%）、心理改變（24%）、發(fā)熱（21%）、咳嗽（12%）、惡心（8%）；,33,如何避免或減少術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),開(kāi)放靜脈和麻醉誘導(dǎo)可采用家屬陪伴、語(yǔ)言誘導(dǎo)、術(shù)前鎮(zhèn)靜等多種方法,盡量避免采用強(qiáng)行約束下麻醉誘導(dǎo),以減少對(duì)患兒的心理創(chuàng)傷;術(shù)中充分吸引,防止沖洗液流入胃內(nèi)或碎屑存留于口腔,有

23、條件可使用橡皮障；DGA期間拔牙時(shí)配合使用含有腎上腺素的局麻藥,可有效緩解患者蘇醒后的疼痛,并減少出血；術(shù)間如需行局麻注射可采用牙周韌帶注射,以避免局部浸潤(rùn)麻醉術(shù)后產(chǎn)生軟組織麻木感進(jìn)而增加術(shù)后焦慮，咬頰等發(fā)生；一次性根管治療后可能出現(xiàn)術(shù)后反應(yīng),可使用抗生素和局部理療進(jìn)行控制。,34,術(shù)后生活質(zhì)量,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),數(shù)個(gè)研究表明全身麻醉下牙齒治療后，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯改

24、善：包括疼痛減輕，進(jìn)食和睡眠的改善，參與社會(huì)活動(dòng)的積極性增加。但對(duì)于兒童的行為管理方面沒(méi)有明顯的促進(jìn)作用，全身麻醉治療后兒童仍然需要引導(dǎo)以減少牙科恐懼。,35,術(shù)后口腔健康維護(hù),牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),接受全身麻醉下牙齒治療的兒童通常具高度的齲易感性，因此治療后齲齒的再發(fā)也比較常見(jiàn)。,有研究對(duì)全身麻醉后的復(fù)診率和齲經(jīng)歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。術(shù)后2周54%進(jìn)行復(fù)診，6個(gè)月時(shí)13%復(fù)診，36個(gè)月時(shí)僅

25、有5%。全身麻醉術(shù)后3 年內(nèi)復(fù)查的患者，25%在復(fù)診時(shí)需要進(jìn)行牙齒治療，其中73%是繼發(fā)齲，27%為新發(fā)齲。提示在這一人群中，復(fù)診率比較低但新發(fā)齲或再發(fā)齲率非常高。,36,術(shù)后口腔健康維護(hù),牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),再次DGA口腔治療：有學(xué)者調(diào)查1996～2005年加拿大339例重復(fù)全身麻醉下牙齒治療兒童的情況，76%接受了2次全身麻醉，其余接受了3次或以上的手術(shù)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)200例再

26、次進(jìn)行全身麻醉下口腔治療的兒童，兩次全身麻醉的間隔時(shí)間平均為22個(gè)月，第二次全身麻醉的兒童平均年齡僅為5歲4個(gè)月。,37,術(shù)后口腔健康,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),而以下因素與齲齒的再發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性：術(shù)前的齲失補(bǔ)牙數(shù)、術(shù)中拔牙術(shù)、牙髓切斷術(shù)以及進(jìn)行金屬冠修復(fù)。這個(gè)結(jié)果提示：麻醉下治療牙齒可能會(huì)在短期內(nèi)促進(jìn)父母給兒童進(jìn)行口腔健康清潔，但父母?jìng)兠媾R的挑戰(zhàn)可能是難以長(zhǎng)期保持兒童良好口腔健康狀態(tài)

27、。治療時(shí)醫(yī)師對(duì)齲壞嚴(yán)重的牙齒處理過(guò)于樂(lè)觀和保守。,38,術(shù)后口腔健康,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),更嚴(yán)密的治療方案，對(duì)于DGA治療中乳牙的牙髓不宜采取保守治療；不銹鋼預(yù)成冠治療后牙的效果顯著優(yōu)于銀汞充填體以及牙色充填體，利于減少修復(fù)治療的失敗率；在治療的同時(shí)要采取有效的齲病預(yù)防措施，如窩溝封閉和涂布氟保護(hù)漆；術(shù)后的口腔衛(wèi)生宣教和合理的飲食指導(dǎo)，父母的執(zhí)行到位及定期的專(zhuān)業(yè)檢查。,39

28、,家長(zhǎng)的接受情況,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),家長(zhǎng)對(duì)各種方法的接受度對(duì)于治療的質(zhì)量以及可行性有重要的影響國(guó)外學(xué)者1984年調(diào)查結(jié)果顯示：家長(zhǎng)接受度由高到低依次為說(shuō)-示范-做、聲音控制、強(qiáng)制束縛、鎮(zhèn)靜、全身麻醉；而2005年的報(bào)道中這幾種方法的排序?yàn)檎f(shuō)-示范-做、全身麻醉、鎮(zhèn)靜、聲音控制、強(qiáng)制束縛；,40,家長(zhǎng)的接受情況,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,

29、DGA),國(guó)內(nèi)某調(diào)查的排序?yàn)椋赫f(shuō)-示范-做、聲音控制、鎮(zhèn)靜、全身麻醉法、被動(dòng)束縛；男性比女性更易接受被動(dòng)束縛，女性對(duì)“說(shuō)-示范-做”技術(shù)的接受度比男性高；家長(zhǎng)的收入與全身麻醉技術(shù)的接受度呈正相關(guān)；國(guó)外調(diào)查年齡超過(guò)35歲的家長(zhǎng)比低于35歲的家長(zhǎng)更容易接受強(qiáng)制束縛治療。,41,家長(zhǎng)的接受情況,牙科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA),全麻藥物會(huì)影響兒童的大腦發(fā)育？ 其實(shí)這是完全沒(méi)有必要的。麻醉