icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,武 漢 兒 童 醫(yī) 院,重癥醫(yī)學(xué)科 陳 鋒,這是一個平常的PICU患兒鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜治療病例…但希望能帶給大家不平常的思考…,Case Report,,1,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 治 療,2,,3,病 例 介 紹,討 論 及 思 考,CONTENTS,目 錄,,1,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 治 療,2,,3,病 例 介 紹,討 論 及 思 考,CONTENTS,目 錄,,CONTENTS,1 病歷介紹,CONTEN

2、TS,1 病歷介紹,——患兒情況,Trouble！,查體：T37.8℃，P160次/分，R52次/分，BP 144/85 mmHg，SPO2 85%左右（雙鼻導(dǎo)管給氧2L/min）；神清，精神差，呼吸促，可見三凹征，顏面、腹壁、陰囊、四肢水腫明顯，雙肺呼吸音粗，聞及哮鳴音及濕羅音，心音有力、律齊，腹軟，肝臟肋下2cm，脾臟肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫。,,——入PICU情況,CONTENTS,1 病歷介紹,,——入PICU情況,CONT

3、ENTS,1 病歷介紹,02.24血氣分析,02.24胸片,,——入PICU情況,CONTENTS,1 病歷介紹,02.24腎功能,02.24 CRP,腎病綜合征,1,2,急性支氣管肺炎并肺水腫,3,II型呼吸衰竭,4,心力衰竭,5,診 斷,,繼發(fā)性高血壓,,CONTENTS,1 病歷介紹,CRRT治療,呼吸機(jī)支持,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,抗感染等對癥治療,,改善呼吸，糾正缺氧狀態(tài),清除體內(nèi)過多水分、代謝廢物，促進(jìn)腎功能恢復(fù),壓力控制模式，F(xiàn)

4、IO2 60%，PEEP 6 cmH2O，PIP為28 cmH2O， F30 bpm，吸呼比1:1.2,,——治療方案,CONTENTS,1 病歷介紹,,1,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 治 療,2,,3,病 例 介 紹,討 論 及 思 考,CONTENTS,目 錄,,,,CONTENTS,2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,——初始用藥方案（02.24 19:30）,,CONTENTS,2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,——治療調(diào)整,患兒表情痛苦，吐管咬管，人機(jī)對

5、抗明顯，血壓、心率較快FLACC 評分6分Ramsay評分4分,02.24 19:30,瑞芬太尼 + 咪達(dá)唑侖,患兒人機(jī)合拍血壓、心率降低FLACC 評分1-2分Ramsay評分4分血壓穩(wěn)定,CONTENTS,2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,——治療調(diào)整,,02.27 行CRRT治療,CONTENTS,2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,——治療調(diào)整,,,03.03腎功能,CONTENTS,2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,03.10 胸片,入PI

6、CU治療第16天，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,03.08(D13)呼吸機(jī)撤離生命體征平穩(wěn),顏面、四肢及陰囊水腫消退,,轉(zhuǎn)歸,CONTENTS,2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,,1,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 治 療,2,,3,病 例 介 紹,討 論 及 思 考,CONTENTS,目 錄,,,,如何做好 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療？,CONTENTS,3 討論及思考,CONTENTS,3 討論及思考,Why鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,,腹腔感染病例,,,,別亂動,我難受啊,,19

7、98-1999意大利162名ICU患者問卷調(diào)查結(jié)果,發(fā)生率（%）,Lancet.1999 Aug 14;354(9178):571-752.,,針對重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源,50%患者對ICU的經(jīng)歷保留有疼痛的記憶70%以上的患者存在焦慮與躁動,--Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al :

8、 Stressors in ICU : Perception of the patient,relatives and health care team.  Intensive Care Med 1999; 25:1421-1426,--Jones C,  Griffiths RD,  Humphris G, et al: Memory,delusions, and the development

9、 of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care.  Crit Care Med 2001; 29:573-580,,嚴(yán)重的睡眠剝奪,,壓力應(yīng)激增加神經(jīng)內(nèi)分泌嚴(yán)重失調(diào)(? ACTH, GH, Aldosterone, Adrenaline, .....),,對于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，我們都知道……,ICU患者處在強(qiáng)烈的應(yīng)

10、激環(huán)境中,應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。應(yīng)激本是一切生命為了生存和發(fā)展所需的, 它是機(jī)體整個適應(yīng)保護(hù)機(jī)制的一個重要組成部分。,強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激反應(yīng)會對機(jī)體造成損害, 甚至可以危及生命。,應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激性高血壓,應(yīng)激性高血糖,,藥物約束,No place is more phobic than ICU！沒有哪個地方比ICU更恐怖了！,我 們 成 了 壞 人 ?!,PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的意義

11、,ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題得到廣泛關(guān)注,Riker RR, Fraser GL. Crit Care Clin 2009,美國MV患者的流行病學(xué)調(diào)查 (2001~2007),174個ICU、109,671例MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用從2001年的39.7%增加至2007年的66.7%,Wunsch H, et al. Critical care medicine 2009,中國機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,77.9%,,,身體不適,情感不適,混合

12、性不適：至少1項情感不適+2身體不適總體發(fā)生率：50.9%,Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,78.5%,60.1%,66.3%,38.7%,Recollections of discomfort and pain A post-ICU survey,,,有ICU經(jīng)歷的患者的回憶，n=97,有氣管插管經(jīng)歷患者的回憶，n=75,,疼痛往往被忽視,外科ICU75%患者低估疼痛；鎮(zhèn)痛藥使用不足21%神經(jīng)

13、肌肉阻滯劑治療的患者未使用鎮(zhèn)痛藥,Cohen FL:Postsurgical pain relief:Patients’s status and nurses’ medication choices.Pain 1980;9:265-274,Crit Care Med 2002;30:2468-2472,疼痛常見于ICU,疼痛事件：行為疼痛量表[BPS] ＞5或數(shù)字評定量表[NRS] ＞3興奮事件：Richmond興奮鎮(zhèn)靜量表[RASS

14、] ＞1嚴(yán)重疼痛事件：BPS ＞7或NRS＞6嚴(yán)重興奮事件：RASS ＞2且BPS ＞5,Crit Care Med 2006;34:,疼痛未得到良好治療：原因？,丹麥一項外科ICU的調(diào)查：患者：有時拒絕鎮(zhèn)痛治療——擔(dān)心成癮護(hù)士：對醫(yī)生的鎮(zhèn)靜治療措施存在疑問醫(yī)生：缺乏阿片類藥物的有效劑量范圍、作用時程、擔(dān)心呼吸和循環(huán)抑制、影響意識判斷考慮鎮(zhèn)靜更多，對疼痛估計不足,CONTENTS,3 討論及思考,How 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

15、靜治療是PICU綜合治療的重要組成部分，并非可有可無,猶如麻醉與手術(shù)的關(guān)系…,,,鎮(zhèn) 痛 與 鎮(zhèn) 靜 的 關(guān) 系,疼痛因素得不到去除，鎮(zhèn)靜治療就不可能有效。反之，僅有鎮(zhèn)痛而未配合鎮(zhèn)靜，其他焦慮恐懼的因素未得到有效去除，也不能達(dá)到減輕應(yīng)激反應(yīng)的目的。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療往往需聯(lián)合進(jìn)行，不能相互替代。阿片類鎮(zhèn)痛藥物和大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用時，具有相加或協(xié)同作用，可以降低各自的藥物劑量，從而減少各自藥物的副作用。,CONTENTS,3 討論

16、及思考,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al .

17、Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3,ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性,Crit Care Med 2002,30:119~141,Crit Care Med 2013,41:263~306,iPAD Crit Care Med, 2013;41:263-306,iPAD,主要推薦：首先鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜關(guān)注譫妄,鎮(zhèn) 痛

18、與 鎮(zhèn) 靜 的 關(guān) 系,強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜,個體化治療方案,個體化治療方案,治 療,評 估,在深度鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)之上的適度鎮(zhèn)靜！,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的步驟,什么是疼痛？？,,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是一種身心不舒適的感覺。 世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年 ) 國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 ),Margo McCaffery 19

19、68“一個人說感到痛，這就是痛；他說痛仍在，痛就仍在?！盤ain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.,疼痛躁動處理原則,規(guī)律性準(zhǔn)確評估疼痛、躁動的狀況，首先尋找并去除可能的誘因 非藥物治療優(yōu)先并全程實施 要有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)（先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜） 規(guī)律性監(jiān)測目標(biāo)實現(xiàn)情況，評價鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，按目標(biāo)調(diào)整藥物用

20、量（每4hr）,疼痛、躁動處理原則,ICU疼痛評估,Pain assessment should be routinely in all patients(1B) 對所有ICU患者應(yīng)該定期進(jìn)行疼痛評估（1B）,Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able

21、 to communicate(B) 對能夠溝通ICU患者，對疼痛的自我評判優(yōu)于使用行為疼痛量表進(jìn)行評估(B),Vital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain assessment(2C) 生命體征只是評估疼痛的輔助指標(biāo)，而不是唯一指標(biāo)。(2C),疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重

22、及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,常 用 鎮(zhèn) 痛 評 估 方 法,,,,,適用于新生兒和嬰兒術(shù)后疼痛評估,適用于2各月~7歲兒童術(shù)后疼痛評估,面部表情評分法 多適用于嬰幼兒,CHEOPS、OPS、BPS、CPOT等,常 用 鎮(zhèn) 痛 評 估 方 法,推薦了新的疼痛評估量表BPS和CPOT不再推薦NRS不建議單獨根據(jù)生命體征評估疼痛,The BPS

23、 and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B) 對不能溝通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行為疼痛評估手段（B）,ICU疼痛評估,行為疼痛量表（BPS）,ICU疼痛評估,新Pad指南推薦的疼痛評分：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具critical

24、 - care pain observation tool, CPOT,可在床邊操作、易于反復(fù)評估,各年齡段兒童均可用，但相對復(fù)雜,腦電雙頻指數(shù)評估(BIS),腦電波形變化與鎮(zhèn)靜深度存在相關(guān),其 他：,Brussels鎮(zhèn)靜評分、SAS評分、RASS評分,常 用 鎮(zhèn) 靜 評 估 方 法,明確推薦RASS和SAS為評估工具客觀評估指標(biāo)不作常規(guī)推薦，僅建議在患者無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估時,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）,分值　　描述　　　　

25、　　 定義　7　 危險躁動　　　拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床 欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎　6　 非常躁動　　　需保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管　5　 躁　　動　　　焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜　4　 安靜合作　　　安靜，容易喚醒，服從指令　3　 鎮(zhèn)　　靜　　　嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單

26、 指令，但又迅即入睡　2　 非常鎮(zhèn)靜　　　對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自 主運動　1　 不能喚醒　　　對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從 指令,,,,,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）,譫妄評估,譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史，目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估

27、法” （CAM-ICU）CAM-ICU包含：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂；意識清晰度下降,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)的設(shè)定,,不再是根據(jù)病人需要，而是在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)之上的輕度鎮(zhèn)靜！,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)的設(shè)定,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 常用藥物,,,鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)痛是PICU綜合治療的重要組成部分…,,,,鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)痛是PICU綜合治療的重要組成部分…,ICU鎮(zhèn)痛藥物,,ICU臨床用藥特點,需多種藥物和手段合并使用，應(yīng)注意藥物相互作用 需隨時

28、調(diào)整藥物種類和劑量 患者藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物累積量大,ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高 易調(diào)控 安全性高 不良反應(yīng)少 代謝產(chǎn)物蓄積少,,首選阿片類藥物,C-iii：推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇（+1C）C-iv:所有靜脈使用的阿片類藥物，當(dāng)劑量達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛目標(biāo)時同等有效（C）,常用阿片類藥物-藥效動力學(xué),常用阿片類藥物-藥代動力學(xué),常用阿片類藥物-藥代動力學(xué),隨機(jī)、對

29、照、雙盲研究20位老年（年齡65-86歲），腹部大手術(shù)患者fentanyl-nitrous oxide與sufentanil-nitrous oxidefentanyl:7ug/kg→ 3ug/kg/h; sufentanil:1ug/kg→ 0.4ug/kg/h誘導(dǎo)、插管、手術(shù)平均動脈壓、心率、血兒茶酚胺濃度,臨床應(yīng)用,研究結(jié)果：等效劑量，Suf組兒茶酚胺上升的幅度較低,MAP HR

30、 腎上腺素 去甲腎上腺素,——Kietzmann D, et al. Br. J. Anaesth. (1991) 67 (3): 269-276.,2013版美國PAD指南推薦用藥流程,創(chuàng)傷性（手術(shù)、燒傷、骨科等）ICU機(jī)械通氣患者,舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程,,,瑞芬太尼,代謝機(jī)制獨特性,被血液和組織液中非特異性酯酶水解(紅細(xì)胞)抗膽堿酯酶藥和非去極化肌松藥不影響代謝不干擾其它酯酶代謝藥物的

31、代謝(琥珀膽堿)主要代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸，其活性僅相當(dāng)于瑞芬太尼1/300~1/4600，由腎臟排泄（半衰期88-134min）易通過胎兒體內(nèi)迅速代謝，對新生兒無嚴(yán)重影響,持續(xù)輸注無蓄積,芬太尼家族時量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時間曲線,（瑞芬太尼）,持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥時間無關(guān)。,ICU特殊人群首選,—潘瑞玲. 瑞芬太尼的藥理作用及其在特殊人群中的應(yīng)用進(jìn)展. 中國誤診學(xué)雜志. 2011, 11(4),安全用于肝

32、腎功能受損患者,?瑞捷®的清除率在健康患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異,1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 533–41. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 812–20.,瑞芬太尼用于ICU中重度腎損傷患者：以9μg/kg/h的劑量持續(xù)輸注15天，體內(nèi)瑞芬太尼酸無蓄積。,105例隨機(jī)分成2組，滴定達(dá)鎮(zhèn)痛

33、鎮(zhèn)靜目標(biāo)（SAS3-4、PI1-2）,臨床應(yīng)用,,瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的組合，較鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)組： 顯著縮短機(jī)械通氣期（達(dá)53.5h, P=0.033） 顯著縮短撤機(jī)至拔管過程（達(dá)26.6h,P<0.001） 有ICU留住期縮短趨勢（達(dá)1天） 最佳SAS和PI組間相同 瑞芬太尼治療減少咪達(dá)唑侖用量（26%患者研究期間無需、使用咪達(dá)唑侖總需求量降低）,2013版美國PAD指南推薦用藥流程,■ 非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、

34、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機(jī)械通氣患者,2013版美國PAD指南推薦用藥流程,1、Care Unit.Drugs 2006:66(3):365-385.2、Critical Care 2004,8:R1-R11.3、Critical Care 2004,8:13-14.,,,鎮(zhèn)靜治療,在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)之上的適度鎮(zhèn)靜…,在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上適度鎮(zhèn)靜 ： 減少人機(jī)對抗、抑制反常運動，達(dá)到改善氧合的目的； 促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，達(dá)到脫機(jī)拔管的目的

35、。,,其他,鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。,鎮(zhèn)靜治療,理想的鎮(zhèn)靜藥具備的特點： 起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。,鎮(zhèn)靜治療