鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛講課

1、引言 ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征 ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效 的觀察與評(píng)價(jià) ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù),總 論,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉 的區(qū)別 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位,引 言,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部

2、分,1．自身嚴(yán)重疾病的影響 2．環(huán)境因素 3．隱匿性疼痛 4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮,ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的與意義,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘， 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需,ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別,此處有個(gè)對(duì)比圖,重癥病人救治的目的,1.保護(hù)支持多器官功能2

3、.恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,重癥病人救治的手段,1.祛除致病因素2.保護(hù)器官功能1.降低代謝和氧需氧耗2.,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛 焦慮 躁動(dòng) 瞻望 睡眠障礙,疼 痛,定義：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病各種監(jiān)測(cè)治療手段長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)氣管插管。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向

4、力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。,焦 慮,定義：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。產(chǎn)生焦慮的原因：病房環(huán)境 對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激 各種疼痛；原發(fā)疾病本身

5、的損害；對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；對(duì)家人和親朋的思念,躁 動(dòng),1.定義：躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。2.躁動(dòng)的原因：機(jī)體原因：藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步。其他原因：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng),,小 結(jié),1：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)

6、的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）2：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))3：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí)),,譫妄,定義：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。譫妄的原因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變 表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，

7、睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒,小 結(jié),ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）,,睡眠障礙,分型：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙原因： 持續(xù)噪音 燈光刺激 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激疾病本身的損害以及病人對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解。,,小 結(jié),應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)） 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí)),ICU病

8、人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),,疼痛評(píng)估1.語(yǔ)言評(píng)分法2.視覺模擬法3.數(shù)字評(píng)分法4.面部表情評(píng)分法5.術(shù)后疼痛評(píng)分法,語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。,視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別

9、定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 。,不疼,疼痛難忍,數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。,0,1,4,5,6,7,8,9,2,3,10,不疼

10、,痛，但可忍受,疼痛難忍,面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。,術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：,小 結(jié),應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆?/p>

11、法定時(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí))。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。,Ramsay 評(píng)分,Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS,肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分法，MAAS,,應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估

12、鎮(zhèn)靜效果 (C級(jí))。應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))。,ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU),小 結(jié),*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分，GCS：Glasgow昏迷評(píng)分應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。,,,,,,,I

13、CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,鎮(zhèn)痛治療 藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、局麻藥 非藥物治療心理治療、物理治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療,優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉 副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱藥物選擇：?jiǎn)岱确姨崛鸱姨崾娣姨徇咛驵ぃǘ爬涠。┦褂?,強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)

14、,芬太尼,各種原因的疼痛，但僅用于癌癥劇痛和其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)的短期應(yīng)用。緩解對(duì)心肌梗死引起的劇痛不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、耐受性及依賴性、成癮性。,嗎啡,,短效μ受體激動(dòng)劑，采用持續(xù)輸注沒有發(fā)生蓄積作用，對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸,瑞芬太尼,舒芬太尼,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延

15、長(zhǎng)。,,鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān),哌替啶（杜冷?。?小 結(jié),應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。瑞芬太尼

16、是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。,非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療,曲馬多,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSA

17、IDs),乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。,局麻藥物,布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3倍，比丁卡因長(zhǎng)25%。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，