鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估,天壇醫(yī)院ICU張崢,ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療—適 度,,,,焦慮, 激動(dòng)回憶/知曉 躁動(dòng)疼痛心率、血壓上升死亡精神病延長病程,,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過度,精神錯(cuò)亂精神病血壓、心率過低，造成腦缺血，智力減退? 死亡率?并發(fā)癥?費(fèi)用,ICU 鎮(zhèn)靜:兩極的問題,一、疼痛評(píng)估,語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表

2、不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。 不痛 疼痛難忍 0

3、 100,數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛

4、 痛，但可忍受,疼痛難忍,面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,,術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法),該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共

5、分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：,,病人的疼痛相關(guān)行為——運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) 生理指標(biāo) ——心率、血壓、呼吸頻率 、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位、局部皮膚溫度生化指標(biāo)——血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中β－內(nèi)啡肽變化,應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí))。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表

6、情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。,二、 鎮(zhèn)靜評(píng)估,主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估,,Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agita

7、tion Scale, SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：自SAS演化而來， 通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,腦電雙頻指數(shù)（BIS）誘發(fā)電位心率

8、變異性食道下段收縮性等,BIS 顯示界面,,,,BIS指數(shù)趨勢(shì)圖,,,,,,,,90,,,實(shí)時(shí)腦電圖,爆發(fā)性抑制比,肌電圖,腦電信號(hào)質(zhì)量指數(shù),BIS 指數(shù),,,,,,BIS的原理,BIS EEG 分析是應(yīng)用非線性相位鎖定原理對(duì)原始EEG波形進(jìn)行處理的一種方法，屬于一種回歸的處理方法。是在功率譜分析的基礎(chǔ)上又加入了相關(guān)函數(shù)譜的分析，既測定EEG的線性成分（頻率和功率），又分析EEG成分波之間的非線性關(guān)系位（相和譜波）。通過分析各頻率中高

9、階諧波的相互關(guān)系，進(jìn)行EEG信號(hào)頻率間位相耦合的定量測定。,在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖,,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,對(duì)正常聲音有反應(yīng),對(duì)大聲喊叫或劇烈搖動(dòng)或輕刺痛有反應(yīng),對(duì)外在事件有清晰回憶的可能性小對(duì)口頭刺激無反應(yīng),爆發(fā)性抑制,無腦電信號(hào),,Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate dur

10、ing Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333.,34,95,62,66,大腦實(shí)際代謝狀態(tài)與BIS非常吻合,BIS,BIS值的影響因素,鎮(zhèn)靜催眠藥物骨骼肌的活動(dòng)非鎮(zhèn)靜催眠藥：艾司洛爾、腎上腺素體溫,誘發(fā)電位（EP）,誘發(fā)電位（evoked potential, EP）是指于神經(jīng)系統(tǒng)（包括感覺器）某一特定部位施加適宜刺激，在CNS（包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)）

11、相應(yīng)部位檢出的與刺激有鎖定關(guān)系的電位變化，既CNS在感受外在或內(nèi)在刺激中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。代表CNS特定功能狀態(tài)下的生物電活動(dòng)變化。,EP分類,按刺激類型分：軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）聽覺誘發(fā)電位（AEP）視覺誘發(fā)電位（VEP）按EP的潛伏期分：短潛伏期誘發(fā)電位中潛伏期誘發(fā)電位長潛伏期誘發(fā)電位,,AEP是通過聲響刺激，用頭皮電極記錄到的一系列不同潛伏期的波形，表示刺激通過腦干聽覺通路到達(dá)皮層的傳遞過程。早期皮質(zhì)反應(yīng)（

12、ECR）聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)（ASSR）長潛伏期聽覺誘發(fā)電位中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAER）,心率變異性,心率變異性（HRV）指逐次心跳間期的微小變異，它部分反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管的調(diào)節(jié)。心率變異性是正常心血管系統(tǒng)穩(wěn)定調(diào)節(jié)的重要機(jī)制，反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對(duì)心臟的影響。由于HRV反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的張力和均衡性，鎮(zhèn)靜藥可通過對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響改變HRV，因此可通過監(jiān)測HRV來評(píng)估鎮(zhèn)靜深度變化。,食道下段收縮性（LEC）,LE