picu鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療2014版再解析

1、目 錄,,,四、PICU常用鎮(zhèn)靜藥物與使用方法,三、 PICU常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法,二、PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指針及評估,一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療,患兒在PICU面臨的不僅僅是噪聲,,我國小兒鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀,總體上兒科疼痛治療較成人發(fā)展緩慢。進入急診室的成人 60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。 普通病房的醫(yī)師總是認為小兒疼痛的治療對促進疾病康復(fù)有 限，不愿意投入精力考慮。 在PICU中更多強調(diào)治

2、療的安全性和有效性，而對病兒的舒適 性重視不夠。 疼痛的處理更被認為要在處理好其它生命體征后再考慮的問題。,忽略兒童疼痛最流行的的觀點是：“嬰兒和新生兒不能或較少感知疼痛”，再加上兒童很難用語言表達他們的疼痛感覺，因而醫(yī)師可以視而不見，甚至忽略它的存在。 許多醫(yī)師不敢使用鎮(zhèn)痛藥物，仍然相信疼痛給機體帶來的傷害比鎮(zhèn)痛藥造成的影響小很多。,錯誤觀念,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療,,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基

3、本治療,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是PICU治療的基礎(chǔ),PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義,,目 錄,,,四、PICU常用鎮(zhèn)靜藥物與使用方法,三、 PICU常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法,二、PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指針及評估,一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療,哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,機械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁不安病兒/創(chuàng)傷患兒任何患兒都有免于疼痛的權(quán)利，所有的危重患兒 都應(yīng)當(dāng)給予合適的鎮(zhèn)痛。,具體治療指征

4、有哪些,疼 痛,,焦 慮,,躁 動,,譫 妄,,睡眠障礙,,無評估，不鎮(zhèn)靜，無評估，不鎮(zhèn)痛,決定患兒是否需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療觀察治療效果及藥物劑量調(diào)整的依據(jù)兒童對輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯多不能以恰當(dāng)語言表達疼痛的強度和部位兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評估難度較大，至今尚無一個評分系統(tǒng)適用于所有年齡段的患兒,意義：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的首要工作,現(xiàn)狀：無統(tǒng)一評分系統(tǒng),疼痛評估,,（0~10分）,（0~10 cm）,（新生兒和嬰兒）,（6種

5、面部表情）,（1-7歲兒童）,數(shù)字疼痛分級法(學(xué)齡期兒童）,視覺模擬評分法（VAS）,,,面部表情分級評分（嬰幼兒）,,不痛,微痛,有些痛,很痛,疼痛劇烈,疼痛難忍,CRIES 評分法（新生兒、嬰兒術(shù)后）,,1～3分為輕度疼痛 4 ～6分為中度疼痛7 ～10分為重度疼痛 ＞3分應(yīng)進行鎮(zhèn)痛治療,CHEOPS評分（1-7歲）,分值=4 無痛 分值=13最痛分值≥6分應(yīng)進行鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)靜評估,,Ramsay評分,分

6、值,臨床表述,123456,焦慮、緊張、躁動不安 合作、安靜、良好的定向力、對機械通氣耐受良好只對指令有反應(yīng)對輕叩眉尖或巨大聲響刺激反應(yīng)敏捷 對輕叩眉尖或巨大聲響刺激反應(yīng)遲鈍、對疼痛刺激無反應(yīng)對輕叩眉尖或巨大聲響刺激無反應(yīng),,,,Ramsay評分是PICU鎮(zhèn)靜評分最常用的方法大部分患兒2～4分是理想臨床鎮(zhèn)靜終點人工通氣患兒可達3～5分,Brussel評分,與Ramsay評分相似，更加簡練,定量反映 麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥

7、 對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)。 已證實BIS可用于監(jiān)測手術(shù)室和ICU中成人患者的鎮(zhèn)靜 程度或麻醉深度，近年也被證明可用于PICU患兒。,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,腦電雙頻指數(shù)（BIS）評分,BIS用0～100分來表示不同的腦電活動度，客觀的反應(yīng)患者的鎮(zhèn)靜水平。100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65～85分。,Anaesthesia 2010.65:516-524.,目 錄,,,

8、四、PICU常用鎮(zhèn)靜藥物與使用方法,三、 PICU常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法,二、PICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指針及評估,一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療,PICU常用鎮(zhèn)痛藥物分類,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID),NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物 的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有 協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求。 解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥不抑制呼吸，也不會產(chǎn)生 長期依賴。

9、 止痛效果相對弱，存在封頂效應(yīng)。 長期使用的副作用：消化道出血，血小板減少，腎毒性。,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID),阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼應(yīng)用最多。通過與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用。阿片樣受體遍布整個神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個水平制止疼痛神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥 。,經(jīng)典的阿片受體的分類及

10、其主要作用,相當(dāng)于10mg嗎啡肌注的等效劑量,嗎 啡,嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無鎮(zhèn)靜抗焦慮作用。在PICU患兒誘導(dǎo)氣管插管時常規(guī)使用，劑量可達 100?g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見?？梢鹧軘U張和組胺釋放。,共識推薦嗎啡(Morphone),首劑負荷量: 100 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:10-40?g/kg/hr,,,芬太尼,鎮(zhèn)痛效價為嗎啡100～18

11、0倍，度冷丁550～1000倍。芬太尼起效太快，可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時使用，特別適合肺動脈高壓的術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒。對循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時鎮(zhèn)痛者。 引起組胺釋放的作用比嗎啡小?？杀患{絡(luò)酮拮抗。,共識推薦芬太尼(Fentanyl）,首劑負荷量: 1-2 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:1-4?g/kg/hr,,,度冷丁,鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10。WHO已將度冷丁列為癌痛不推

12、薦用藥。杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不適宜用作兒童疼痛的治療。,,非阿片類鎮(zhèn)痛藥,氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥。氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0.02 mg／kg以減少氣道分泌物。,對于大部分病兒，雖然鎮(zhèn)痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效。使用中等劑量的阿片類藥物（嗎啡

13、）加鎮(zhèn)靜藥物（咪達唑侖）是最常用的方法。,最佳搭配，讓病兒忘卻痛苦,鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)靜必不可少,PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物,理想鎮(zhèn)靜藥物的特性,起效快—劑量-效應(yīng)可預(yù)測清除快—半衰期短、無蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)對呼吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則價格低廉,重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166,PICU常用靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較,,,UBC兒童醫(yī)院推薦劑量,肌注：不推薦肌肉注射，

14、因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：0.1～0.3mg/kg存在個體差別，特別是毛細支氣管炎和阻塞性肺疾病,安定使用注意事項,靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/dose) 地西泮存在呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關(guān)系, 而與最大劑量關(guān)系較小，共識主張： 普通病房輸注速度0.5mg/min

15、 PICU輸注速度1mg/min,安定使用注意事項,對本類藥高敏感者開角型青光眼閉角型青光眼拮抗劑：氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg，每次用藥注射時間>15秒，總劑量最大不超過1mg，用藥后至少觀察2小時，防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)。,安定使用禁忌癥,咪唑安定,水溶性，短效，排泄快，無蓄積作用，安全限寬。刺激性小，能與多種藥物配伍。1～2分鐘起效，持續(xù)20 ～ 30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延

16、長，新生兒達10 ～ 12小時。藥物代謝的個體差異較大。使用咪唑安定負荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生。,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品說明書,重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品說明書,,,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(1

17、7）:1158-1166 各產(chǎn)品說明書,,,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,成人和兒童共識鎮(zhèn)靜藥物的比較,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166,中華兒科雜志.2014,52(3):189-193,鎮(zhèn)靜藥物的選擇 ——指南推薦,德國指南,中國指南,美國指南,2002,2006,2010,重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,

18、 et al. Ger Med Sci. 2010.,重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,水合氯醛,比較安全有效，常用，無鎮(zhèn)痛作用。不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期。最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜。大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制?；济氈夤苎谆蜃枞灾舷⒌男簩λ下热┹^敏感，更易發(fā)生呼吸抑制。用量過大或長時間使用可能發(fā)生

19、心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。 單一劑量毒性，主要用于＜2-3歲的嬰幼兒。,苯巴比妥(魯米那),鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意識恢復(fù)快（快速再分布）。對呼吸循環(huán)抑制作用明顯。作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用。多次或持續(xù)輸注可導(dǎo)致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡。但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱內(nèi)高壓。首劑：5-10mg/kg/dose。維持:5mg/kg/天，Q12h。,,丙泊酚,不溶于水，為一種

20、注射乳劑。同時需要鎮(zhèn)靜和麻醉時可選用。作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜。蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無活性。用藥后30秒起效，持續(xù)5～10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快。作用可通過注射速度調(diào)節(jié)。需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時，可選用。,準許用于3歲以上兒童的全麻。有用丙泊酚后可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)、肌陣攣和驚厥大發(fā)作，長時間應(yīng)用可能引起代謝性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的病例報道。丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，具有

21、靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛、或選用較粗大的靜脈。,丙泊酚,可引起脂肪代謝紊亂。具有呼吸、循環(huán)抑制作用?？梢鸬脱獕骸⑿膭舆^緩，與推注過快有關(guān)。增加唾液與支氣管的分泌。易被細菌污染，余藥6小時后應(yīng)拋棄。,丙泊酚,丙泊酚 (異丙酚，普魯泊福disoprofol) 為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，

22、藥典說明仍不推薦在小兒使用本品。,丙泊酚,2013年7月9日FDA批準的propofol說明書中警告丙泊酚不建議用于PICU鎮(zhèn)靜,,FDA：propofol product information leaflet,丙泊酚,阿片類藥物+咪達唑侖是最常用的方法。,最佳搭配,讓病兒忘卻痛苦,共識推薦：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用原則,根據(jù)患兒病情制定個體化治療方案并明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動及疼痛的原因。盡量將各種操作及檢查集中在同一個時間段進行。盡可

23、能避免打斷患兒睡眠周期。盡可能采用各種非藥物手段：環(huán)境、心理、物理療法祛除或減輕一切可能的影響因素。緩解患兒緊張焦慮的情緒：護士一對一的護理以及家長隨時可以探視等措施。,中華兒科雜志.2014,52(3):189-193,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān) 測,監(jiān)測是安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的保證。監(jiān)測不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗常使鎮(zhèn)靜不足或過深。重癥患兒使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑有一定危險，但只要具備合適的監(jiān)測、搶救設(shè)備和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，可以避免危險發(fā)生，且一旦發(fā)生可給

24、予恰當(dāng)治療。,PICU患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,,呼吸抑制的監(jiān)測,,不同藥物呼吸抑制的比較,呼吸抑制的監(jiān)測預(yù)防,,避免呼吸抑制的最好方法,撤藥綜合征的表現(xiàn),鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物長時間應(yīng)用后突然停藥或快速減量均可引起撤藥綜合征,,長期持續(xù)輸注應(yīng)避免突然中斷用藥,治療劑量連續(xù)給藥數(shù)月后突然中斷治療所引發(fā)的戒斷癥狀普遍較輕（例如，煩躁不安和失眠）。長期用藥后，通常應(yīng)避免突然中斷用藥，而遵循逐漸減量方案。 醫(yī)學(xué)文獻中尚無統(tǒng)一的減量方案；因此，建