icu如何鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

1、ICU如何鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜？ ——藥物篇,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科 劉文華 liuwenhuaicu@163.com,,2013-07-09,Contents,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 的必要性,ICU患者面臨的…,對未來命運的擔憂,隱匿性疼痛,環(huán)境的因素,自身嚴重疾病的影響,,,,,,,ICU不良經歷的后果：引發(fā)高度應激,,,,,,,,血壓升高、心肌缺血,心律失常,焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管,神經內分泌紊

2、亂,氧供氧耗增加,傷口裂開,ICU患者心理不良經歷,,,中國危重病急救醫(yī)學，2008,20(9):553-7.,ICU患者為什么需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜？,50%的患者有痛苦的記憶！70%的患者在ICU期間存在焦慮和躁動！80%ICU患者有譫妄的癥狀！No place is more phobic than ICU！下輩子打死也不去ICU!,Pharmacotherapy.2000 Jan;20(1):75-82.,基本概念,疼痛：

3、因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一些不適的感覺。焦慮：一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動：一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。睡眠障礙：包括失眠、過度睡眠和睡眠—覺醒節(jié)律障礙等。,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU治療的基礎,先 鎮(zhèn)痛后 鎮(zhèn)靜,如何讓ICU的患

4、者更舒適安全？,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指南,2002年ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（臨床實踐指南:危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用）2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見2013年美國危重病醫(yī)學會鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南【臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理（2013）】，簡稱PAD,指南的出處,,2013年PAD指南 與2002年指南

5、 更新部分,關于疼痛—新指南這樣告訴我們,無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)。操作相關的疼痛也很普遍(B)。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1)

6、:263-306.,疼痛的預防和推薦藥物,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推薦進行預先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預以減輕疼痛(+2C)。推薦靜脈(IV)阿片類藥物做為治療危重病患者非神經病性疼痛的一線藥物(+1C)。建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關副作用(+2C)。,Cri

7、t Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,關于鎮(zhèn)痛不再推薦的,推薦使用芬太尼治療急性疼痛，因為它起效快（C）（不再優(yōu)先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似）血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全的病人，用芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮更合適（C）。因為持續(xù)時間較長，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使用更合適。（C）（刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應癥）,Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,鎮(zhèn)靜方面的新

8、變化,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,鎮(zhèn)靜藥物的推薦,對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），以改

9、善臨床預后(+2B)既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚。無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦優(yōu)先使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦優(yōu)先使用異丙酚或右美托咪啶。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,最新文獻發(fā)現右美托嘧啶在鎮(zhèn)靜方面無優(yōu)勢,hypotension,bradycardia,譫妄是新指南的亮點,成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高、ICU住院日及總住院日延長(A)；

10、ICU后認知功能障礙(B)。推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,譫妄的危險因素—新增加的,四種基礎情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患

11、者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關系(C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,譫妄的常見危險因素,如何預防譫妄？,對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。 對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。由于缺乏資

12、料顯示譫妄的藥物預防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0, C)。推薦采用非藥物治療措施預防譫妄。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,不能這樣預防譫妄,聯合采用藥物及非藥物譫妄預防方案不能降低成年ICU患者譫妄的發(fā)病率，因此不做任何推薦(0, C)。 反對成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病藥物預防譫妄(-2C)。 由于沒有證

13、據限制右美托咪定能夠有效預防成年ICU患者發(fā)生譫妄，因此不做任何推薦(0, C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,右美托嘧啶在譫妄中的作用,氟哌啶醇不再是治療譫妄的推薦藥物,沒有證據表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間。 不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄 非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(C)。（不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄）反對使用利伐斯的明(rivast

14、igmine)縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時間(-1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,特殊情況特殊處理,如果患者具有發(fā)生尖端扭轉性室速的危險（即基礎QTc間期延長，服用可延長QTc間期的藥物，或有心律失常病史），反對使用抗精神病藥物(-2C)。 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)（仍然推薦右

15、美托咪啶而非苯二氮卓）。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛、躁動及譫妄的處理策略,對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)。（每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜）對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控

16、制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛、躁動及譫妄的處理策略,對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦。 推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指

17、南或流程在成人ICU的實施(+1B)。,譫妄狀態(tài)必須及時治療,一般減少鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，以防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀,,常見的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,理想的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,理想的鎮(zhèn)痛藥物： 起效快，易調控，用量少，較少代謝產物蓄積及費用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物： 作用迅速且持續(xù)時間可預測 對呼吸、循環(huán)影響小 具有遺忘作用以及抗焦慮和/或

18、鎮(zhèn)痛作用 無藥物蓄積作用 實施治療簡單、藥供方便且價格低廉 具有拮抗劑,鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式,以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的基礎治療,患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺

19、激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,MASTER原則,M,A,R,S,T,E,Monitor drug response regularly經常觀察用藥的反應,Alternative agent（eg.M）should be considered考慮可供選擇的藥物（如咪唑安定）,Start slow and go slow (in terms

20、 of dosing)用藥謹慎、緩慢（劑量方面）,Think about possible drug interaction (synergism)考慮藥物間的相互作用（協同作用）,Educate physicians and nurses醫(yī)生和護士要經過培訓,Review organ functions and dosing schedule評價臟器功能和用藥方案,常見的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬

21、太尼曲馬多哌替啶等,鎮(zhèn)靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪唑安定）異丙酚右美托咪啶等,阿片類藥物—嗎啡（Morphine）,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者用法： 持續(xù)給藥 負荷量：0.03-0.2mg/kg 維持量：1-3mg/h 間斷用藥 10mg 1-2h重復,芬太尼（Fentanyl）,人工合成，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高

22、，起效快，能迅速通過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定或無法耐受嗎啡副作用的患者（不再推薦）應持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負荷量 1-3ug/kg 維持量 1-3ug/kg.h,瑞芬太尼和舒芬太尼,瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全的病人舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ-受體激動劑，對μ-受

23、體的親合力比芬太尼強7～10倍。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強幾倍，而且有良好的血液動力學穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應，可用于心血管大手術。,哌替啶（ Pethidine，杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10，大劑量使用時可導致神經興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關ICU不推薦重復使用哌替啶,阿片類鎮(zhèn)痛藥物的副作用及拮抗劑,副作用：呼吸抑制、低血壓、胃腸道癥狀（惡心、

24、嘔吐）和戒斷癥狀拮抗劑：納洛酮，最常用的對抗阿片類藥物副作用的藥物,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多：可與阿片類受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10，治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：代表藥物如乙酰氨基酚可用于治療輕至中度疼痛，氟比洛芬（凱紛）通過抑制前列腺素合成酶環(huán)氧酶的活性從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。局麻藥物：目前常用藥物為布比卡因和羅比卡因,苯二氮卓類—ICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物,安定： 長效，能迅

25、速進入中樞神經系統(tǒng)，2-3min內產生鎮(zhèn)靜作用 ICU中主要用于控制驚厥,咪唑安定（咪達唑侖，Midazolam),特點：消除半衰期短1.5-2.5h，適合手術和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強 解除患者的痛苦記憶易于其他藥物聯合應用,咪唑安定的副作用和使用劑量,副作用：年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降、

26、脈搏增加使用劑量： 負荷量 0.03-0.3mg/kg 維持量 0.04-0.2mg/kg.h,咪唑安定在ICU中的給藥方法,先給予負荷量，20-30s內靜脈輸注2-5mg，觀察2min。再間斷給藥至滿意深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。經驗用藥的劑量調整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識情況晚上用量一般為7.4mg/h，以保證

27、鎮(zhèn)靜催眠效果。,苯二氮卓類其他藥物及拮抗劑,氯羥安定：是ICU病人長期鎮(zhèn)靜首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適合治療急性躁動患者。氟馬西尼：苯二氮卓類藥物的特異拮抗劑,異丙酚（丙泊酚）Propofol,高度脂溶性起效迅速（1-2min）作用短暫（10-15min）鎮(zhèn)靜水平易于調節(jié)，代謝產物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發(fā)生率低經中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據臨床反應5-10min增加0.5

28、mg/kg 維持于0.5-3.0mg/kg.h,右美托咪定（Dexmedetomidine）,是一種α2-腎上腺素受體激動劑，用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。還具有抗交感作用。成人劑量：配成4mg/ml濃度以1mg/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10min。本品在給藥前必須用0.9%的NaCl稀釋達濃度4mg /ml，可取出2mL本品加入48ml 0.9%的NaCl中形成總的50ml溶液，輕輕搖動使均勻混合

29、。,氟哌啶醇（Haloperidol）,丁酰類神經安定藥 通過阻斷中樞神經的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重病患者譫妄治療的首選藥物（不再推薦）間斷靜脈注射2-10mg 2-4h可重復副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中需監(jiān)測ECG。,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,阮靜；醫(yī)學綜述 2008；14（12）1898－1900.　重癥醫(yī)學分會,中華外科雜志,2006;

30、44(17）:1158-1166. 各產品說明書,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較—藥代動力學,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,阮靜；醫(yī)學綜述 2008；14（12）1898－1900.　重癥醫(yī)學分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166. 各產品說明書,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,阮靜；醫(yī)學綜述 2008；14（12）1898－1900.　重癥醫(yī)學分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166. 各產品說

31、明書,咪唑安定的優(yōu)點和缺點,優(yōu)點： ICU內可有效鎮(zhèn)靜對血壓影響較小對不愉快經歷的順行性遺忘缺點：鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲延遲脫機和拔管,丙泊酚的優(yōu)點,優(yōu)點：在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者，如顱腦外傷、心臟術后。,丙泊酚的缺點,缺點：對肝臟的影響脂肪代謝的問題對心血管的影響 血壓下降 心肌灌注下降,右美托咪啶的優(yōu)點和缺點,

32、優(yōu)點：鎮(zhèn)靜同時可鎮(zhèn)痛和治療譫妄對呼吸影響小對肝腎功能影響小缺點：對腎上腺皮質功能有抑制作用,,如何選擇鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物？,術后48h的非人工氣道患者鎮(zhèn)痛,必要時或間斷靜脈 肌肉注射 或口服單純鎮(zhèn)痛或是 單純鎮(zhèn)靜,安定10mg肌肉注射曲馬多或復方雙氯芬酸鈉肌肉注射咪唑安定片口服,人工氣道的非手術患者,持續(xù)靜脈單純深鎮(zhèn)靜咪唑安定30mg+生理鹽水持續(xù)微量泵給藥聯合丙泊酚實施深鎮(zhèn)靜,人工氣道的手術患

33、者,持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛聯合鎮(zhèn)靜強調深鎮(zhèn)靜咪唑安定30mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬（凱紛）100mg+生理鹽水經微量泵持續(xù)給藥可用丙泊酚聯合使用,時間長短不同,短期（ 3d ）鎮(zhèn)靜時，在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制和遺忘。氯硝西泮長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯硝西泮更適合在長期鎮(zhèn)靜時應用。,呼吸障礙,咪唑安定：慢性病肺阻塞性疾病、嚴重呼吸功能不全者慎用咪唑安定。右美托咪定：無呼吸抑

34、制作用。,循環(huán)障礙,咪唑安定：充血性心衰病人若使用咪唑安定應減小劑量并進行生命體征的監(jiān)測。也會引起低血壓等副作用。右美托咪定：能引起低血壓、心動過緩及竇性停搏等副效應。也能導致暫時性高血壓。,肝腎功能不全,咪唑安定：嚴重肝和腎功能不全慎用。丙泊酚：嚴重肝功能不全慎用。右美托咪啶：肝功能損傷的患者和老年患者可能需要考慮減少給藥劑量。腎功能不全患者不需調整劑量。鎮(zhèn)靜藥物一般都是通過肝臟代謝，肝功能損害時注意調整劑量或慎用。,顱腦損傷

35、,丙泊酚：具有減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統(tǒng)評估。,脂肪代謝異常,丙泊酚：脂肪代謝紊亂的病人和必須小心使用脂肪劑的其它情況下慎用。有脂肪超載危險的病人，建議監(jiān)測血脂水平。,心臟病術后,先心病合并肺高壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求高如10kg患兒：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg 原液20ml術后2ml/h大齡兒童：異丙酚

36、：1-2mg/kg/h+萬可松0.04mg/kg/h肺血少紫紺型先心病術后需中度鎮(zhèn)靜如10kg患兒：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg 原液20ml術后1ml/h旁路手術需中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜,兒童鎮(zhèn)靜,丙泊酚：8歲經上兒童麻醉誘導2.5-5mg/kg體重直至監(jiān)床體征表明麻醉起效。3-8歲兒童所需藥量可能更大。重癥監(jiān)護期的鎮(zhèn)靜不推薦作為小兒鎮(zhèn)靜藥物使用，因為其安全性和有效性尚未被證明。 右美托咪定：本品在18歲以下的兒

37、童患者的安全性和有效性尚不明確。因此，本品不推薦用于這些人群。,老年患者,丙泊酚：老年病人在麻醉誘導和維持時，應觀察病人的反應，降低藥物劑量。咪唑安定：超過65歲的老年患者酌情減量。,其他注意事項,重癥肌無力患者禁用咪唑安定。長期使用咪達唑侖突然撤藥可引起戒斷綜合癥推薦逐漸減少劑量。鎮(zhèn)靜藥物與抗精神病藥物聯合應用注意藥物之間的協同作用。丙泊酚輸注綜合征（PRIS）：丙泊酚持續(xù)輸注引起難治性心動過緩甚至心臟停博，多見于3歲以下兒童