icu如何鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

1、ICU如何鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜？ ——藥物篇,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 劉文華 liuwenhuaicu@163.com,,2013-07-09,Contents,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 的必要性,ICU患者面臨的…,對(duì)未來(lái)命運(yùn)的擔(dān)憂(yōu),隱匿性疼痛,環(huán)境的因素,自身嚴(yán)重疾病的影響,,,,,,,ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激,,,,,,,,血壓升高、心肌缺血,心律失常,焦慮和躁動(dòng)——可引發(fā)意外拔管,神經(jīng)內(nèi)分泌紊

2、亂,氧供氧耗增加,傷口裂開(kāi),ICU患者心理不良經(jīng)歷,,,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008,20(9):553-7.,ICU患者為什么需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜？,50%的患者有痛苦的記憶！70%的患者在ICU期間存在焦慮和躁動(dòng)！80%ICU患者有譫妄的癥狀！No place is more phobic than ICU！下輩子打死也不去ICU!,Pharmacotherapy.2000 Jan;20(1):75-82.,基本概念,疼痛：

3、因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一些不適的感覺(jué)。焦慮：一種強(qiáng)烈的憂(yōu)慮、不確定或恐懼狀態(tài)，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)：一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。睡眠障礙：包括失眠、過(guò)度睡眠和睡眠—覺(jué)醒節(jié)律障礙等。,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU治療的基礎(chǔ),先 鎮(zhèn)痛后 鎮(zhèn)靜,如何讓ICU的患

4、者更舒適安全？,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指南,2002年ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（臨床實(shí)踐指南:危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用）2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南【臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理（2013）】，簡(jiǎn)稱(chēng)PAD,指南的出處,,2013年P(guān)AD指南 與2002年指南

5、 更新部分,關(guān)于疼痛—新指南這樣告訴我們,無(wú)論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1)

6、:263-306.,疼痛的預(yù)防和推薦藥物,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。推薦靜脈(IV)阿片類(lèi)藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線(xiàn)藥物(+1C)。建議考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類(lèi)藥物用量（或避免使用IV阿片類(lèi)藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。,Cri

7、t Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,關(guān)于鎮(zhèn)痛不再推薦的,推薦使用芬太尼治療急性疼痛，因?yàn)樗鹦Э欤–）（不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類(lèi)藥物療效相似）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人，用芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮更合適（C）。因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使用更合適。（C）（刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥）,Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,鎮(zhèn)靜方面的新

8、變化,對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,鎮(zhèn)靜藥物的推薦,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改

9、善臨床預(yù)后(+2B)既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚。無(wú)論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦優(yōu)先使用苯二氮卓類(lèi)藥物，轉(zhuǎn)而推薦優(yōu)先使用異丙酚或右美托咪啶。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,最新文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶在鎮(zhèn)靜方面無(wú)優(yōu)勢(shì),hypotension,bradycardia,譫妄是新指南的亮點(diǎn),成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高、ICU住院日及總住院日延長(zhǎng)(A)；

10、ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,譫妄的危險(xiǎn)因素—新增加的,四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。使用苯二氮卓類(lèi)藥物可能是成年ICU患

11、者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,譫妄的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,如何預(yù)防譫妄？,對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。 對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。由于缺乏資

12、料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0, C)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,不能這樣預(yù)防譫妄,聯(lián)合采用藥物及非藥物譫妄預(yù)防方案不能降低成年ICU患者譫妄的發(fā)病率，因此不做任何推薦(0, C)。 反對(duì)成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病藥物預(yù)防譫妄(-2C)。 由于沒(méi)有證

13、據(jù)限制右美托咪定能夠有效預(yù)防成年ICU患者發(fā)生譫妄，因此不做任何推薦(0, C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,右美托嘧啶在譫妄中的作用,氟哌啶醇不再是治療譫妄的推薦藥物,沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間。 不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄 非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(C)。（不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄）反對(duì)使用利伐斯的明(rivast

14、igmine)縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(-1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,特殊情況特殊處理,如果患者具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn)（即基礎(chǔ)QTc間期延長(zhǎng)，服用可延長(zhǎng)QTc間期的藥物，或有心律失常病史），反對(duì)使用抗精神病藥物(-2C)。 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)（仍然推薦右

15、美托咪啶而非苯二氮卓）。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。（每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無(wú)需每日中斷鎮(zhèn)靜）對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控

16、制光線(xiàn)和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦。 推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指

17、南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療,一般減少鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，以防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀,,常見(jiàn)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,理想的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,理想的鎮(zhèn)痛藥物： 起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物： 作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 具有遺忘作用以及抗焦慮和/或

18、鎮(zhèn)痛作用 無(wú)藥物蓄積作用 實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉 具有拮抗劑,鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式,以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療,患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺

19、激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,MASTER原則,M,A,R,S,T,E,Monitor drug response regularly經(jīng)常觀察用藥的反應(yīng),Alternative agent（eg.M）should be considered考慮可供選擇的藥物（如咪唑安定）,Start slow and go slow (in terms

20、 of dosing)用藥謹(jǐn)慎、緩慢（劑量方面）,Think about possible drug interaction (synergism)考慮藥物間的相互作用（協(xié)同作用）,Educate physicians and nurses醫(yī)生和護(hù)士要經(jīng)過(guò)培訓(xùn),Review organ functions and dosing schedule評(píng)價(jià)臟器功能和用藥方案,常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱确姨崾娣姨崛鸱?/p>

21、太尼曲馬多哌替啶等,鎮(zhèn)靜藥物：安定苯二氮卓類(lèi)藥物（咪唑安定）異丙酚右美托咪啶等,阿片類(lèi)藥物—嗎啡（Morphine）,阿片類(lèi)藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者用法： 持續(xù)給藥 負(fù)荷量：0.03-0.2mg/kg 維持量：1-3mg/h 間斷用藥 10mg 1-2h重復(fù),芬太尼（Fentanyl）,人工合成，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高

22、，起效快，能迅速通過(guò)血腦屏障，被推薦為二線(xiàn)藥物用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或無(wú)法耐受嗎啡副作用的患者（不再推薦）應(yīng)持續(xù)輸注來(lái)獲得穩(wěn)定的效果 負(fù)荷量 1-3ug/kg 維持量 1-3ug/kg.h,瑞芬太尼和舒芬太尼,瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全的病人舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-受體激動(dòng)劑，對(duì)μ-受

23、體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)幾倍，而且有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)，可用于心血管大手術(shù)。,哌替啶（ Pethidine，杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的副作用及拮抗劑,副作用：呼吸抑制、低血壓、胃腸道癥狀（惡心、

24、嘔吐）和戒斷癥狀拮抗劑：納洛酮，最常用的對(duì)抗阿片類(lèi)藥物副作用的藥物,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多：可與阿片類(lèi)受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，治療劑量不抑制呼吸非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：代表藥物如乙酰氨基酚可用于治療輕至中度疼痛，氟比洛芬（凱紛）通過(guò)抑制前列腺素合成酶環(huán)氧酶的活性從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。局麻藥物：目前常用藥物為布比卡因和羅比卡因,苯二氮卓類(lèi)—ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物,安定： 長(zhǎng)效，能迅

25、速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3min內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 ICU中主要用于控制驚厥,咪唑安定（咪達(dá)唑侖，Midazolam),特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適合手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強(qiáng) 解除患者的痛苦記憶易于其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪唑安定的副作用和使用劑量,副作用：年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降、

26、脈搏增加使用劑量： 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg 維持量 0.04-0.2mg/kg.h,咪唑安定在ICU中的給藥方法,先給予負(fù)荷量，20-30s內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min。再間斷給藥至滿(mǎn)意深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。經(jīng)驗(yàn)用藥的劑量調(diào)整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識(shí)情況晚上用量一般為7.4mg/h，以保證

27、鎮(zhèn)靜催眠效果。,苯二氮卓類(lèi)其他藥物及拮抗劑,氯羥安定：是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適合治療急性躁動(dòng)患者。氟馬西尼：苯二氮卓類(lèi)藥物的特異拮抗劑,異丙酚（丙泊酚）Propofol,高度脂溶性起效迅速（1-2min）作用短暫（10-15min）鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)5-10min增加0.5

28、mg/kg 維持于0.5-3.0mg/kg.h,右美托咪定（Dexmedetomidine）,是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。還具有抗交感作用。成人劑量：配成4mg/ml濃度以1mg/kg劑量緩慢靜注，輸注時(shí)間超過(guò)10min。本品在給藥前必須用0.9%的NaCl稀釋達(dá)濃度4mg /ml，可取出2mL本品加入48ml 0.9%的NaCl中形成總的50ml溶液，輕輕搖動(dòng)使均勻混合

29、。,氟哌啶醇（Haloperidol）,丁酰類(lèi)神經(jīng)安定藥 通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重病患者譫妄治療的首選藥物（不再推薦）間斷靜脈注射2-10mg 2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)ECG。,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,阮靜；醫(yī)學(xué)綜述 2008；14（12）1898－1900.　重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;

30、44(17）:1158-1166. 各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較—藥代動(dòng)力學(xué),ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,阮靜；醫(yī)學(xué)綜述 2008；14（12）1898－1900.　重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166. 各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,阮靜；醫(yī)學(xué)綜述 2008；14（12）1898－1900.　重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166. 各產(chǎn)品說(shuō)

31、明書(shū),咪唑安定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜對(duì)血壓影響較小對(duì)不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲延遲脫機(jī)和拔管,丙泊酚的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿(mǎn)意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者，如顱腦外傷、心臟術(shù)后。,丙泊酚的缺點(diǎn),缺點(diǎn)：對(duì)肝臟的影響脂肪代謝的問(wèn)題對(duì)心血管的影響 血壓下降 心肌灌注下降,右美托咪啶的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),

32、優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜同時(shí)可鎮(zhèn)痛和治療譫妄對(duì)呼吸影響小對(duì)肝腎功能影響小缺點(diǎn)：對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有抑制作用,,如何選擇鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物？,術(shù)后48h的非人工氣道患者鎮(zhèn)痛,必要時(shí)或間斷靜脈 肌肉注射 或口服單純鎮(zhèn)痛或是 單純鎮(zhèn)靜,安定10mg肌肉注射曲馬多或復(fù)方雙氯芬酸鈉肌肉注射咪唑安定片口服,人工氣道的非手術(shù)患者,持續(xù)靜脈單純深鎮(zhèn)靜咪唑安定30mg+生理鹽水持續(xù)微量泵給藥聯(lián)合丙泊酚實(shí)施深鎮(zhèn)靜,人工氣道的手術(shù)患

33、者,持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)深鎮(zhèn)靜咪唑安定30mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬（凱紛）100mg+生理鹽水經(jīng)微量泵持續(xù)給藥可用丙泊酚聯(lián)合使用,時(shí)間長(zhǎng)短不同,短期（ 3d ）鎮(zhèn)靜時(shí)，在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制和遺忘。氯硝西泮長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意率較高。因此氯硝西泮更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)用。,呼吸障礙,咪唑安定：慢性病肺阻塞性疾病、嚴(yán)重呼吸功能不全者慎用咪唑安定。右美托咪定：無(wú)呼吸抑

34、制作用。,循環(huán)障礙,咪唑安定：充血性心衰病人若使用咪唑安定應(yīng)減小劑量并進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。也會(huì)引起低血壓等副作用。右美托咪定：能引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏等副效應(yīng)。也能導(dǎo)致暫時(shí)性高血壓。,肝腎功能不全,咪唑安定：嚴(yán)重肝和腎功能不全慎用。丙泊酚：嚴(yán)重肝功能不全慎用。右美托咪啶：肝功能損傷的患者和老年患者可能需要考慮減少給藥劑量。腎功能不全患者不需調(diào)整劑量。鎮(zhèn)靜藥物一般都是通過(guò)肝臟代謝，肝功能損害時(shí)注意調(diào)整劑量或慎用。,顱腦損傷

35、,丙泊酚：具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。,脂肪代謝異常,丙泊酚：脂肪代謝紊亂的病人和必須小心使用脂肪劑的其它情況下慎用。有脂肪超載危險(xiǎn)的病人，建議監(jiān)測(cè)血脂水平。,心臟病術(shù)后,先心病合并肺高壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求高如10kg患兒：芬太尼1mg+力月西20mg+萬(wàn)可松8mg 原液20ml術(shù)后2ml/h大齡兒童：異丙酚

36、：1-2mg/kg/h+萬(wàn)可松0.04mg/kg/h肺血少紫紺型先心病術(shù)后需中度鎮(zhèn)靜如10kg患兒：芬太尼1mg+力月西20mg+萬(wàn)可松8mg 原液20ml術(shù)后1ml/h旁路手術(shù)需中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜,兒童鎮(zhèn)靜,丙泊酚：8歲經(jīng)上兒童麻醉誘導(dǎo)2.5-5mg/kg體重直至監(jiān)床體征表明麻醉起效。3-8歲兒童所需藥量可能更大。重癥監(jiān)護(hù)期的鎮(zhèn)靜不推薦作為小兒鎮(zhèn)靜藥物使用，因?yàn)槠浒踩院陀行陨形幢蛔C明。 右美托咪定：本品在18歲以下的兒

37、童患者的安全性和有效性尚不明確。因此，本品不推薦用于這些人群。,老年患者,丙泊酚：老年病人在麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)，應(yīng)觀察病人的反應(yīng)，降低藥物劑量。咪唑安定：超過(guò)65歲的老年患者酌情減量。,其他注意事項(xiàng),重癥肌無(wú)力患者禁用咪唑安定。長(zhǎng)期使用咪達(dá)唑侖突然撤藥可引起戒斷綜合癥推薦逐漸減少劑量。鎮(zhèn)靜藥物與抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用注意藥物之間的協(xié)同作用。丙泊酚輸注綜合征（PRIS）：丙泊酚持續(xù)輸注引起難治性心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟停博，多見(jiàn)于3歲以下兒童