聽神經(jīng)鞘瘤

1、2024/1/23,1,橋小腦角區(qū)腫瘤,聽神經(jīng)瘤,2024/1/23,2,橋小腦角三角區(qū),這一區(qū)域?qū)嶋H上是一錐形立體三角，它在后顱 的前外側(cè)。由前內(nèi)側(cè)的橋腦外緣、外后方的巖骨內(nèi)緣及后下方的小腦半球外側(cè)構(gòu)成一個錐形窄小的空間，而錐交則正于巖骨尖。此區(qū)的重要性在于集中了聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及巖靜脈、小腦前上動脈等。此區(qū)若出現(xiàn)聽神經(jīng)瘤或腦膜瘤等，便會逐漸損害上列組織而產(chǎn)生橋小腦角區(qū)綜合征。,2024/1/23,3,,2024/1/23,4

2、,,2024/1/23,5,,2024/1/23,6,聽神經(jīng)鞘瘤,概述臨床表現(xiàn)疾病病因發(fā)病機(jī)制病理生理診斷要點病程檢查治療方案預(yù)后,2024/1/23,7,1、概述,聽神經(jīng)瘤起源于神經(jīng)鞘，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤的名稱不適宜，應(yīng)稱為聽神經(jīng)鞘瘤。聽神經(jīng)鞘瘤占顱內(nèi)腫瘤的7.79％－10.64％，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的93.1％，占橋小腦角腫瘤的72.2％，發(fā)病 年齡多在30－60歲，20

3、歲以下者少見。女略多于男。本瘤好發(fā)于中年人，高峰在30－50歲，最年幼者為8歲，最高年齡可在70歲以上。發(fā)生于小兒的單發(fā)性聽神經(jīng)鞘瘤非常罕見。絕大多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)者多為神經(jīng)纖瘤病。,2024/1/23,8,,2024/1/23,9,,,2024/1/23,10,,,2024/1/23,11,2.臨床表現(xiàn),聽神經(jīng)瘤癥狀出現(xiàn)的程序為：1、頭昏眩暈，耳聾耳鳴等耳蝸及前庭神經(jīng)受損的癥狀；2、額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適；3、小腦性共

4、濟(jì)運動失調(diào)，動作不協(xié)調(diào)；4、病變相鄰顱神經(jīng)損傷，如病變側(cè)面部疼痛、面部感覺 減退、周圍性面癱等；5、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀；直到晚期癥狀如吞咽困難、飲食嗆咳等，最后出現(xiàn)小腦性危象、呼吸困難等。,2024/1/23,12,3、疾病病因,分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)鞘瘤(單或雙側(cè))的NF2基因失活有關(guān)。NF2基因是一種抑癌基因，定位于22號染色體長臂1區(qū)2帶2亞帶(22q12.2)。NF1基因也是腫瘤抑制基因，定位19

5、q11.2。,2024/1/23,13,4、發(fā)病機(jī)制,聽神經(jīng)瘤引起小腦腦橋角癥候群癥狀可輕可重，這主要與腫瘤的起始部位、生長速度、發(fā)展方向、腫瘤大小、血供情況及有否囊性變等因素有關(guān)。腫瘤初起時其前庭部分最先受損因而在早期，都有一側(cè)前庭功能的喪失或減退及耳蝸神經(jīng)的刺激或部分麻痹現(xiàn)象。,2024/1/23,14,5、病理生理,聽神經(jīng)瘤多源于第Ⅷ腦神經(jīng)內(nèi)耳道段，亦可發(fā)自內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，聽神經(jīng)瘤極少真正發(fā)自聽神經(jīng)，而多來自前庭

6、上神經(jīng)，其次為前庭下神經(jīng)，一般為單側(cè)，兩側(cè)同時發(fā)生者較少，腫瘤外觀呈灰紅色，大小不一，形狀各異，質(zhì)底視脂肪性變與囊變的有無和程度的差異而軟硬不同，瘤體表面有膜，顯微鏡下瘤細(xì)胞多呈紡錘形、核長桿狀，排列成柵欄或漩渦狀，胞漿似縱纖維狀，內(nèi)含粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞，瘤細(xì)胞邊緣有很多長突起、交錯伸延于細(xì)胞間隙內(nèi)，和膠原纖維與羅斯小體并存，有的瘤細(xì)胞為多角形，成團(tuán)群集、界限不清，組成大小形狀各異的團(tuán)網(wǎng)，細(xì)胞間有含粘液的微空隙兩型細(xì)胞可共存，唯多以其一為

7、主，腫瘤增長較緩慢，不同時期速度可不同，若發(fā)展過快，其中心可液化囊變，瘤體本身血管分布不多，源于神經(jīng)但無神經(jīng)從中穿行。,2024/1/23,15,,聽神經(jīng)鞘瘤的病理組織檢查特征可概括為四種： ?、?瘤細(xì)胞排列呈小柵欄狀； ② 互相交織的纖維束； ③ 有退變灶及小的色素沉著區(qū)； ④ 有泡沫細(xì)胞。細(xì)胞核的柵欄狀排列為特征，細(xì)胞的原纖維也平行，細(xì)胞束與原纖維互相交織，瘤細(xì)胞的這種原纖維極性排列稱為AntoniA型組織，

8、而AntoniB型組織呈疏松網(wǎng)狀非極性排列，又稱之為混合型。,2024/1/23,16,6、診斷要點,1、典型的神經(jīng)鞘瘤具有以下特點 早期 耳部癥狀腫瘤體積小時，出現(xiàn)一側(cè)耳鳴、聽力減退及眩暈，少數(shù)患者時間稍長后出現(xiàn)耳聾。耳鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐中期 面部癥狀腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減

9、少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮 晚期 小腦橋腦角綜合征及后組顱神經(jīng)癥狀，腫瘤體積大時，壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等。

10、發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。,2024/1/23,17,,2、病人早期具有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能 　(1) 間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。 (2) 聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。 　(3) 頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。 　(4) 外耳道深部或乳突深部間歇性刺痛?！岸啤彪A段的病人除有耳鳴、聽力下降外常缺乏其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體

11、征，病人大多數(shù)到耳科門診就診，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕性。,2024/1/23,18,7、病程,2024/1/23,19,,2024/1/23,20,8、檢查,神經(jīng)耳科檢查 由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診，常用的是聽力檢查及前庭神經(jīng)功能檢查。 (1)聽力檢查：有4種聽力檢查方法，可區(qū)別聽力障礙是來自傳導(dǎo)系統(tǒng)、耳蝸或聽神經(jīng)的障礙。Bekesy聽力測驗，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊?第Ⅱ型為耳蝸聽力喪失;第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經(jīng)病變。 (2

12、)前庭神經(jīng)功能檢查：聽神經(jīng)鞘瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭部分，早期采用冷熱水試驗幾乎都能發(fā)現(xiàn)病側(cè)前庭神經(jīng)功能損害現(xiàn)象，反應(yīng)完全消失或部分消失，這是診斷聽神經(jīng)鞘瘤的常用方法,2024/1/23,21,,神經(jīng)放射學(xué)診斷 (1)X線平片：主要變化為骨質(zhì)吸收致內(nèi)聽道擴(kuò)大。巖骨斷層片異常的指標(biāo)：一側(cè)內(nèi)聽道寬度較對側(cè)大2mm以上;內(nèi)聽道后壁縮距3mm以上，內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)端凹緣骨質(zhì)輪廓消失或模糊不清;在篩極水平鐮狀嵴移位至內(nèi)聽道高度的中點以下。 (2)腦血

13、管造影：所見病變的特征是：基底動脈向斜坡靠攏;小腦前中央靜脈向后移，橋、中腦前靜脈向斜坡靠攏;脈絡(luò)點向后移;病變較大時還可見小腦前下動脈被來自內(nèi)聽道的腫塊推移，基底動脈及橋、中腦前靜脈均向后移;基底動脈可移向?qū)?cè);腫瘤著色。 (3)CT及MRI檢查：目前聽神經(jīng)鞘瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是Gd-DTDA增強的MRI，特別是當(dāng)腫瘤很小(<1cm)或在內(nèi)聽道內(nèi)，CT掃描陰性又高度懷疑腫瘤存在時，應(yīng)該進(jìn)行GD-DTPA增強的MRI。,2024/1

14、/23,22,,生理檢查 腦干聽覺誘發(fā)電位或腦干電反應(yīng)聽力測定 為一種無創(chuàng)傷性電生理檢查，陽性所見為V波延遲或缺失，約95%以上的聽神經(jīng)鞘瘤有此表現(xiàn)，現(xiàn)已廣泛用于本瘤的早期診斷。,2024/1/23,23,9、治療方案,聽神經(jīng)鞘瘤的治療以手術(shù)為主要選擇。手術(shù)有三種基本入路：即枕下入路、顱中窩入路和經(jīng)迷路入路。 　 聽神經(jīng)鞘瘤患者的處理主要有3種方案：顯微手術(shù)全切術(shù)；立體定向放射治療和隨訪觀察。年輕患者且證實腫瘤正在不斷增長者，是治

15、療的絕對適應(yīng)證;70歲及 70歲以上的老年患者，無明顯癥狀且系列影像學(xué)資料顯示腫瘤無增大者，應(yīng)定期觀察并行影像學(xué)隨訪。在大多數(shù)國家，根據(jù)上述原則對需手術(shù)治療的患者，最常用的手術(shù)入路是經(jīng)枕下入路，其次為經(jīng)迷路入路。,2024/1/23,24,,,2024/1/23,25,10、預(yù)后,選擇合適的患者，經(jīng)枕下入路聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)的總體結(jié)果與其他手術(shù)方法大致相似。在較小聽神經(jīng)瘤患者，致殘率幾乎為零。較大聽神經(jīng)鞘瘤患者致殘率和死亡率分別為5%－1

16、0%和1%－2%。國外有報告，早期的181例聽神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率為1.1%，而自1978年采取經(jīng)枕下入路切除聽神經(jīng)瘤后，沒有死亡病例。無特殊。,2024/1/23,26,護(hù)理查房,患者56床，楊紅花， 女性，47歲，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，因“右側(cè)聽力下降伴右側(cè)面部麻木1.5年，加重伴頭痛6個月”2011-11-04入院。病史:患者11歲時患肺結(jié)核，已痊愈；15年前因右側(cè)關(guān)節(jié)積液于徐州四院行關(guān)節(jié)鏡治療，10年前因左側(cè)關(guān)節(jié)積液行

17、關(guān)節(jié)鏡治療?；颊?.5年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降，右側(cè)面部麻木感，伴右側(cè)咀嚼肌無力，無頭痛,頭暈，無惡心嘔吐，無肢體無力。半年前出現(xiàn)右耳聽力進(jìn)行性加重，近三月出現(xiàn)頭痛，夜間明顯，呈脹痛，右側(cè)為主，頭痛時伴有惡心，無嘔吐。于2011-11-10在全麻下行右側(cè)枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)后神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反應(yīng)靈敏，皮下及創(chuàng)腔引流管各一根，保留尿管，鼻塞吸氧4升/分，心電監(jiān)測，肢體活動可，肌力3級。術(shù)后予鎮(zhèn)

18、靜之血抗炎支持治療。11-12拔除創(chuàng)腔引流管，11-14拔除皮下引流管。,2024/1/23,27,護(hù)理診斷,1.知識缺乏-與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠敘述疾病相關(guān)知識，積極配合治療。 護(hù)理措施： 1）向病人及家屬講解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，耐心回答病人及家屬提出的問題。 2）提供病人及家屬所需的疾病相關(guān)資料。 3）向病人及家屬講解所需的檢查、目的、方法，使病人配合并積極參

19、與。 4）向病人講解術(shù)前準(zhǔn)備工作及檢查前準(zhǔn)備工作。 5）講解術(shù)后病人需要配合的內(nèi)容方法，指導(dǎo)病人親自體驗。,2024/1/23,28,,2.焦慮--與環(huán)境改變，擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人表現(xiàn)焦慮情緒減輕，身體處于放松狀態(tài)。護(hù)理措施：1）耐心傾聽病人主訴，鼓勵病人說出自己的感受，表示對病人的理解與同情。2）經(jīng)常巡視病房，滿足患者需要，與病人建立信任的護(hù)患關(guān)系。3）耐心講解疾病的相關(guān)知識，介紹成功病例。

20、4）充分發(fā)揮家屬親人的作用，勸導(dǎo)安慰病人，并限制其與其他具有焦慮的患者或親屬接觸。5）主動介紹病區(qū)環(huán)境，消除陌生與緊張感，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激。6）必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。,2024/1/23,29,,3.潛在并發(fā)癥—顱內(nèi)壓增高。護(hù)理目標(biāo)：患者的病情得到密切監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)腦疝時及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理措施：1）密切觀察病人的神志、瞳孔、肢體活動，定時巡視病人并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。2）按時應(yīng)用脫水劑。

21、3）保持大便通暢，便秘時給予緩瀉劑。4）保持病室內(nèi)安靜，保證病人睡眠，盡量集中治療和護(hù)理時間，避免不良刺激，限制探視人員。5）指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量，高蛋白食物，增強抵抗力。6 ) 注意保暖，預(yù)防感冒。,2024/1/23,30,,1.潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高護(hù)理目標(biāo)：患者的病情得到密切監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)腦疝時及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理措施：1）密切觀察病人的神志、瞳孔、肢體活動，定時巡視病人并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。2

22、）抬高床頭15-303）按時應(yīng)用脫水劑。4）保持大便通暢，便秘時給予緩瀉劑。5）保持病室內(nèi)安靜，保證病人睡眠，盡量集中治療和護(hù)理時間，避免不良刺激，限制探視人員。6）指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量，高蛋白食物，增強抵抗力。7 ) 注意保暖，預(yù)防感冒。,2024/1/23,31,,2.有感染的危險-與術(shù)后留置引流管及尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人殘腔引流管及尿管留置期間未發(fā)生感染。護(hù)理措施：1）向病人及家屬解釋留置引流管及尿管的目的。2）保

23、持頭部敷料清潔干燥，如遇潮濕、污染及時通知醫(yī)師更換。3）定時巡視病人，觀察引流的顏色、性質(zhì)及量，如有異常通知醫(yī)師及時處理。4）保持引流通暢，避免引流管及尿管屈曲打折，定時擠壓，防止引流液逆流引起逆行感染。5）每日進(jìn)行會陰護(hù)理。6）每日更換引流袋，每周更換尿袋2次，嚴(yán)格無菌操作。7）密切監(jiān)測生命體征，尤其體溫變化。8）遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素。9）鼓勵病人多飲水，每日大于3000ml.,2024/1/23,32,,3.有體液不足

24、的危險-與高熱攝入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人水電解質(zhì)維持平衡護(hù)理措施:1）密切觀察皮膚黏膜有無脫水征象。2）嚴(yán)格記錄24小時出入量。3）高熱尿量多時，鼓勵病人多飲水。4）高熱時給予降溫處理。5）患者嘔吐、腹瀉時應(yīng)暫禁食，給予靜脈補液。6）定期抽血查生化，及時補充鈉、鉀等。7）患者進(jìn)食不足時，必要時留置胃管補液,2024/1/23,33,,4.清理呼吸道無效-與顱神經(jīng)損傷咳嗽反應(yīng)減弱、肺部感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道保