多發(fā)傷的護(hù)理

1、教學(xué)查房,五病區(qū),多發(fā)傷圍手術(shù)期病情觀察及護(hù)理,多發(fā)傷（combined injury）,同一致傷因素，造成人體兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可單獨(dú)存在但創(chuàng)傷嚴(yán)重。,,死亡率高休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重感染持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)心肺損傷突出，腎功能障礙常見(jiàn),特點(diǎn),術(shù)前主要病情,基本情況 ICU-11床，韓滿(mǎn)義，男，37歲，于2011-7-4 因車(chē)禍致頭部外傷和腹腔閉合性損傷后全身多處疼痛伴流血4小時(shí)余入院。急診查體

2、主要表現(xiàn)為嗜睡，右額部頭皮裂傷，右踝部開(kāi)放性皮膚裂傷伴畸形。頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額骨骨折，左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨折，篩竇、左側(cè)上頜竇積液伴積氣，顱內(nèi)積氣。右小腿X線(xiàn)片示右側(cè)內(nèi)、外踝骨折。生命體征 入院后心率較快，波動(dòng)在100-155次/分，血壓波動(dòng)在120-130/60-80mmHg, 血常規(guī)示Hb132g/L。 患者意識(shí)表現(xiàn)為嗜睡，GCS12分(E3V3M6)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф3mm，對(duì)光反射靈敏，克氏征、布氏征

3、（-）左手多處皮膚裂傷。右踝處開(kāi)放性裂傷，敷料包扎中。于2011-7-6下午行腹部B超常規(guī)檢查提示腹腔內(nèi)積液。普外科會(huì)診，行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，擬急診行剖腹探查術(shù)。,術(shù)后返回ICU，予以ICU常規(guī)護(hù)理，告病危，留置氣管插管、氧管、尿管、腹腔雙套管、盆腔引流管、胃腸減壓管，呼吸機(jī)輔助呼吸，禁食等對(duì)癥處理，觀察記錄各種引流管引流液色質(zhì)量。予以頭孢吡肟+奧硝唑消炎，奧美拉唑抑酸、烏斯他丁抑制炎癥反應(yīng)等藥物治療。8日氧飽和度持續(xù)維持在9

4、7%-100%，予以停呼吸機(jī)，停氣管插管，改面罩吸氧。至15日患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比率持續(xù)升高，最高可達(dá)WBC34×109/L, N94%,擬再次在急診全麻下行剖腹探查術(shù)+腸粘連松解+腹腔沖洗術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ICU常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，留置氧管、尿管、腹腔雙套管、盆腔引流管、胃腸減壓管、腸袢間引流管，禁食等。,術(shù)后主要病情,18日14：00患者出現(xiàn)精神萎靡，氧飽和度下降，波動(dòng)于78-83%之間，急查B超示雙側(cè)胸腔積液，予以在

5、局麻下行雙側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)并放置引流管，予以胸水引流，抗生素調(diào)整為替考拉寧+哌拉西林他唑巴坦，繼續(xù)烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)、丙胺酰谷氨酰保護(hù)胃腸粘膜、異甘草酸鎂保護(hù)肝功能、奧美拉唑抑酸、氨溴酸祛痰、白蛋白促進(jìn)水腫消退等治療。22日、24日患者分別兩次出現(xiàn)氧飽和度下降，請(qǐng)呼吸科醫(yī)生在局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，22日吸痰后氧飽和度升至95%，24日吸痰后沒(méi)有明顯改善，擬在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。,術(shù)后主要病情,23日腹腔及右側(cè)胸腔基本無(wú)引流，予以

6、拔除右側(cè)胸腔引流管及腸袢間、左側(cè)膈下負(fù)壓引流球。25日查B超示腸袢間積液較前有吸收，予以拔除盆腔引流管，停禁食，改少量飲水。于27日轉(zhuǎn)至普外科繼續(xù)治療。,術(shù)后主要病情,主要診斷,一、創(chuàng)傷性顱腦外傷 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、右側(cè)額骨骨折5、顱內(nèi)積氣6、右額部頭皮裂傷7、顱底骨折 二、右側(cè)內(nèi)、外踝骨折 三、右肩部、右手皮膚裂傷四、閉合性腹腔臟器傷 1.空腸破裂、2.腸系膜及大網(wǎng)膜破裂、3.腹腔重度感染伴粘連；4.

7、彌漫性化膿性腹膜炎.,治療,手術(shù)治療 藥物治療 特殊治療,手術(shù)治療,剖腹探查術(shù)+腸修補(bǔ)＋腹腔清創(chuàng)術(shù)剖腹探查術(shù)+腸粘連松解+腹腔沖洗術(shù),特殊治療,輸血 ：B+紅懸，B+血漿胸腔穿刺纖維支氣管鏡治療氣管切開(kāi),術(shù)后觀察要點(diǎn),評(píng)估病人體溫、脈搏、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜情況。測(cè)體溫24/日并記錄，遵醫(yī)囑查白細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅

8、蛋白以及血?dú)夥治?。遵醫(yī)囑使用抗生素。如替考拉寧。遵醫(yī)囑用腹腔雙套管腹腔沖洗，負(fù)壓抽吸。觀察腹部手術(shù)切口以及敷料是否有滲出，并及時(shí)更換。觀察病人腹部情況，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、腸鳴音亢進(jìn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,術(shù)后觀察要點(diǎn),觀察腸蠕動(dòng)情況，聽(tīng)診是否有腸鳴音，有無(wú)肛門(mén)排氣。引流管妥善固定，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。規(guī)范管道護(hù)理中的各種標(biāo)識(shí)，確?；颊甙踩?。 評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的變化，意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；瞳孔大小，對(duì)光反

9、射；肢體活動(dòng)。 評(píng)估患肢缺血的癥狀、皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況 評(píng)估患者自身活動(dòng)耐力情況,各種管道,胃腸減壓管氣管套管鎖骨下靜脈置管左右胸腔引流管膈下負(fù)壓引流管腸袢間負(fù)壓引流管腹腔引流管盆腔引流管導(dǎo)尿管,妥善固定（雙固定），防止滑脫；準(zhǔn)確記錄引流液顏色、量與性狀；嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染；保持引流通常，防止扭曲、受壓、打折；引流袋低于造瘺口，及時(shí)傾倒引流液，防止逆行性感染。,各種引流管護(hù)理原則,胃腸減

10、壓管的護(hù)理,保持胃腸減壓器的負(fù)壓狀態(tài)。妥善固定，防止滑脫。每日更換胃腸減壓器。定時(shí)沖洗、抽吸胃液，每四小一次，防止堵塞 。觀察記錄色質(zhì)量，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。,氣管切開(kāi)的觀察要點(diǎn),氣管切開(kāi)套管有無(wú)移位。 切開(kāi)部位是否感染,氣管切開(kāi)的護(hù)理,將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在18~22℃，濕度保持 50—60％，氣管套口覆蓋2～4層紗布，定時(shí)以紫外線(xiàn)消毒室內(nèi)空氣。手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止

11、褥瘡；抬高床頭30一45度，給病人翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線(xiàn)防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。及時(shí)吸痰：吸痰時(shí)要遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌操作。吸痰前，高濃度吸氧2—3min，用聽(tīng)診器聽(tīng)痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，每次間隔3～5min，壓力33.2—53.2kpa.充分濕化：生理鹽水1OOml，每次吸痰前后緩慢注入氣管2—5ml，每日總

12、量約200ml.濕化液每日更換。預(yù)防局部感染：一次性套管及時(shí)更換，一般使用時(shí)間為3-5天，金屬套管每天取出煮沸消毒兩次，每次15-20分鐘，然后用生理鹽水沖洗即可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周?chē)つw有無(wú)感染或濕疹，每日用75％酒精消毒2次。氣管套管口的紗布應(yīng)保持清潔，每日更換至少2次，隨臟隨換。每日給病人口腔護(hù)理2次。關(guān)心體貼病人，給予精神安慰，患者經(jīng)氣管切開(kāi)后不能發(fā)音，采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示，預(yù)防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)設(shè)法固定

13、雙手。,胸腔引流管,嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋每日更換。任何情況下引流袋不能高于病人的胸部。避免引流管受壓、折曲、滑脫及阻塞，保持引流通暢。如病人呼吸改善，引流管無(wú)液體排出，肺完全復(fù)張，可考慮拔管。拔管后觀察病人有無(wú)氣急，皮下氣腫或氣胸。,鎖骨下靜脈置管,留置時(shí)間為一個(gè)月感染學(xué)要求深靜脈置管首選鎖骨下靜脈管道護(hù)理尤為重要防止血栓栓塞，管道阻塞只能抽不能推敷料及時(shí)更換，遵循無(wú)菌操作原則,隔下、腸袢、腹腔、盆腔引流管,觀察，記錄色

14、、質(zhì)、量維持負(fù)壓球的負(fù)壓狀態(tài)引流液及時(shí)傾倒，引流袋每周更換兩次妥善固定，防止折曲，受壓，保持通暢,觀察尿液顏色、質(zhì)、量留置導(dǎo)尿患者多飲水禁止使用抗生素進(jìn)行膀胱沖洗導(dǎo)尿管留置14天,導(dǎo)尿管,護(hù)理問(wèn)題及措施,1..氣體交換受損：與痰液粘稠不易咳出有關(guān)。 措施：給予霧化吸入、翻身、拍背促進(jìn)痰液排出。2.清理呼吸道無(wú)效：與患者術(shù)后咳痰無(wú)力有關(guān)。 措施：指導(dǎo)患者有效咳嗽，并教會(huì)其有效咳嗽的方法，必要時(shí)給予吸痰。3.皮膚完整

15、性受損：與患者車(chē)禍外傷有關(guān)。 措施：鼓勵(lì)并協(xié)助患者勤翻身，予以局部按摩，防止發(fā)生褥瘡，擦傷表面皮膚予以安而碘消毒，并保持清潔干燥，促進(jìn)皮膚愈合4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與患者長(zhǎng)時(shí)間禁食有關(guān)。 措施：遵醫(yī)囑給予患者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑的補(bǔ)充，以滿(mǎn)足患者能量的需要。5.自理能力缺陷：與患者病情較重，術(shù)后身體虛弱有關(guān)。 措施： 協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身，大小便，擦身等，在病情允許的情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及機(jī)體恢復(fù),護(hù)理問(wèn)

16、題及措施,6.焦慮：與患者對(duì)疾病的現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后不了解有關(guān) 措施：心理護(hù)理：與患者多溝通交流，告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)及好轉(zhuǎn)指標(biāo)，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理顧慮，減輕其焦慮癥狀，促進(jìn)康復(fù)。 7.溝通障礙：與患者氣管切開(kāi)無(wú)法發(fā)聲有關(guān)。 措施：耐心的與患者進(jìn)行非語(yǔ)言性溝通，如通過(guò)面部表情，動(dòng)作，書(shū)面表達(dá)等方式與患者進(jìn)行交流。8.有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道有關(guān) 措施：各種管道的護(hù)理，詳見(jiàn)后。9.肢體

17、活動(dòng)受限：與患者右側(cè)內(nèi)外踝骨折有關(guān) 措施：骨折的護(hù)理：患肢制動(dòng)、抬高，密切觀察肢端末梢血運(yùn)、溫度、色澤、感覺(jué)、活動(dòng)及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況。,并發(fā)癥,現(xiàn)存:肺部感染(MRSA),腹腔重度感 染,電解質(zhì)紊亂潛在：切口感染及裂開(kāi)，血栓形成，癲癇，再次出血 ，腦梗，消化道出血，泌尿系感染,MRSA病人的隔離原則,遵循接觸隔離的原則。病人床尾懸掛醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)，病歷首頁(yè)夾藍(lán)色醒目警示單安置于單人病房。進(jìn)入房間時(shí)應(yīng)穿隔離衣，并于離

18、開(kāi)前脫卸隔離衣及執(zhí)行手衛(wèi)生，脫卸隔離衣后，應(yīng)確保衣服及皮膚不接觸污染的環(huán)境表面。除非必要，應(yīng)限制患者在病房外活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)，確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)覆蓋患者的感染部位。轉(zhuǎn)運(yùn)前工作人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生并脫卸和丟棄污染的個(gè)人防護(hù)裝備轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，醫(yī)務(wù)人員再穿戴干凈的個(gè)人防護(hù)裝備處置患者一般診療用品，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板等應(yīng)專(zhuān)用，不能專(zhuān)用的應(yīng)在每一位患者使用前后進(jìn)行清潔和消毒。病房環(huán)境表面，尤其是頻繁接觸的物體表面，如床欄，床旁桌、衛(wèi)生

19、間、門(mén)把手以及患者周?chē)奈矬w表面，應(yīng)經(jīng)常清潔消毒，每班至少一次。,MRSA病人的隔離原則,條件受限時(shí)：（1）優(yōu)先安置容易感染的患者 （2）將感染相同病原體的患者安置在同一病房當(dāng)需與未感染相同病原體的患者安置于同一病房時(shí)，應(yīng)遵循：（1）避免與感染后可能預(yù)后不良或容易傳播的患者安置于 同一病房，如：免疫功能不全、有開(kāi)放性傷口或可能長(zhǎng)期住院者（2）床間距≥1m，并拉上床旁邊的圍簾（3）不論同一病房的患者是

20、否都需采取接觸隔離，在接觸同一病房?jī)?nèi)不同的患者之間，都應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生,健康宣教,疾病概述：向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及同種疾病的康復(fù)病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其顧慮。按時(shí)服藥：指導(dǎo)病人按時(shí)用藥及配合各種治療的意義。飲食指導(dǎo)：讓病人明白合理飲食對(duì)疾病康復(fù)的重要作用及鼻飼飲食的注意事項(xiàng)，根據(jù)病人喜好選擇高蛋白，高維生素，易消化的食物配置成鼻飼液。預(yù)防并發(fā)癥：1.預(yù)防褥瘡：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，翻身，局部按摩等。