多發(fā)傷的護理

1、教學查房,五病區(qū),多發(fā)傷圍手術(shù)期病情觀察及護理,多發(fā)傷（combined injury）,同一致傷因素，造成人體兩個以上解剖部位或臟器的嚴重的創(chuàng)傷，可單獨存在但創(chuàng)傷嚴重。,,死亡率高休克發(fā)生率高，程度嚴重感染持續(xù)時間長心肺損傷突出，腎功能障礙常見,特點,術(shù)前主要病情,基本情況 ICU-11床，韓滿義，男，37歲，于2011-7-4 因車禍致頭部外傷和腹腔閉合性損傷后全身多處疼痛伴流血4小時余入院。急診查體

2、主要表現(xiàn)為嗜睡，右額部頭皮裂傷，右踝部開放性皮膚裂傷伴畸形。頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額骨骨折，左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨折，篩竇、左側(cè)上頜竇積液伴積氣，顱內(nèi)積氣。右小腿X線片示右側(cè)內(nèi)、外踝骨折。生命體征 入院后心率較快，波動在100-155次/分，血壓波動在120-130/60-80mmHg, 血常規(guī)示Hb132g/L。 患者意識表現(xiàn)為嗜睡，GCS12分(E3V3M6)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф3mm，對光反射靈敏，克氏征、布氏征

3、（-）左手多處皮膚裂傷。右踝處開放性裂傷，敷料包扎中。于2011-7-6下午行腹部B超常規(guī)檢查提示腹腔內(nèi)積液。普外科會診，行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，擬急診行剖腹探查術(shù)。,術(shù)后返回ICU，予以ICU常規(guī)護理，告病危，留置氣管插管、氧管、尿管、腹腔雙套管、盆腔引流管、胃腸減壓管，呼吸機輔助呼吸，禁食等對癥處理，觀察記錄各種引流管引流液色質(zhì)量。予以頭孢吡肟+奧硝唑消炎，奧美拉唑抑酸、烏斯他丁抑制炎癥反應等藥物治療。8日氧飽和度持續(xù)維持在9

4、7%-100%，予以停呼吸機，停氣管插管，改面罩吸氧。至15日患者白細胞和中性粒細胞比率持續(xù)升高，最高可達WBC34×109/L, N94%,擬再次在急診全麻下行剖腹探查術(shù)+腸粘連松解+腹腔沖洗術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ICU常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，留置氧管、尿管、腹腔雙套管、盆腔引流管、胃腸減壓管、腸袢間引流管，禁食等。,術(shù)后主要病情,18日14：00患者出現(xiàn)精神萎靡，氧飽和度下降，波動于78-83%之間，急查B超示雙側(cè)胸腔積液，予以在

5、局麻下行雙側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)并放置引流管，予以胸水引流，抗生素調(diào)整為替考拉寧+哌拉西林他唑巴坦，繼續(xù)烏司他丁抑制炎癥反應、丙胺酰谷氨酰保護胃腸粘膜、異甘草酸鎂保護肝功能、奧美拉唑抑酸、氨溴酸祛痰、白蛋白促進水腫消退等治療。22日、24日患者分別兩次出現(xiàn)氧飽和度下降，請呼吸科醫(yī)生在局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，22日吸痰后氧飽和度升至95%，24日吸痰后沒有明顯改善，擬在局麻下行氣管切開術(shù)。,術(shù)后主要病情,23日腹腔及右側(cè)胸腔基本無引流，予以

6、拔除右側(cè)胸腔引流管及腸袢間、左側(cè)膈下負壓引流球。25日查B超示腸袢間積液較前有吸收，予以拔除盆腔引流管，停禁食，改少量飲水。于27日轉(zhuǎn)至普外科繼續(xù)治療。,術(shù)后主要病情,主要診斷,一、創(chuàng)傷性顱腦外傷 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、右側(cè)額骨骨折5、顱內(nèi)積氣6、右額部頭皮裂傷7、顱底骨折 二、右側(cè)內(nèi)、外踝骨折 三、右肩部、右手皮膚裂傷四、閉合性腹腔臟器傷 1.空腸破裂、2.腸系膜及大網(wǎng)膜破裂、3.腹腔重度感染伴粘連；4.

7、彌漫性化膿性腹膜炎.,治療,手術(shù)治療 藥物治療 特殊治療,手術(shù)治療,剖腹探查術(shù)+腸修補＋腹腔清創(chuàng)術(shù)剖腹探查術(shù)+腸粘連松解+腹腔沖洗術(shù),特殊治療,輸血 ：B+紅懸，B+血漿胸腔穿刺纖維支氣管鏡治療氣管切開,術(shù)后觀察要點,評估病人體溫、脈搏、血壓、意識、皮膚黏膜情況。測體溫24/日并記錄，遵醫(yī)囑查白細胞計數(shù)血紅

8、蛋白以及血氣分析。遵醫(yī)囑使用抗生素。如替考拉寧。遵醫(yī)囑用腹腔雙套管腹腔沖洗，負壓抽吸。觀察腹部手術(shù)切口以及敷料是否有滲出，并及時更換。觀察病人腹部情況，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、腸鳴音亢進應及時報告醫(yī)生。,術(shù)后觀察要點,觀察腸蠕動情況，聽診是否有腸鳴音，有無肛門排氣。引流管妥善固定，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。規(guī)范管道護理中的各種標識，確?；颊甙踩?評估神經(jīng)系統(tǒng)的變化，意識狀態(tài)（GCS評分）；瞳孔大小，對光反

9、射；肢體活動。 評估患肢缺血的癥狀、皮膚的顏色、溫度、感覺運動情況 評估患者自身活動耐力情況,各種管道,胃腸減壓管氣管套管鎖骨下靜脈置管左右胸腔引流管膈下負壓引流管腸袢間負壓引流管腹腔引流管盆腔引流管導尿管,妥善固定（雙固定），防止滑脫；準確記錄引流液顏色、量與性狀；嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染；保持引流通常，防止扭曲、受壓、打折；引流袋低于造瘺口，及時傾倒引流液，防止逆行性感染。,各種引流管護理原則,胃腸減

10、壓管的護理,保持胃腸減壓器的負壓狀態(tài)。妥善固定，防止滑脫。每日更換胃腸減壓器。定時沖洗、抽吸胃液，每四小一次，防止堵塞 。觀察記錄色質(zhì)量，有異常及時匯報醫(yī)生。,氣管切開的觀察要點,氣管切開套管有無移位。 切開部位是否感染,氣管切開的護理,將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在18~22℃，濕度保持 50—60％，氣管套口覆蓋2～4層紗布，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止

11、褥瘡；抬高床頭30一45度，給病人翻身時，應使其頭、頸、軀干處于同一軸線防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。及時吸痰：吸痰時要遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。吸痰前，高濃度吸氧2—3min，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準確、輕柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，每次間隔3～5min，壓力33.2—53.2kpa.充分濕化：生理鹽水1OOml，每次吸痰前后緩慢注入氣管2—5ml，每日總

12、量約200ml.濕化液每日更換。預防局部感染：一次性套管及時更換，一般使用時間為3-5天，金屬套管每天取出煮沸消毒兩次，每次15-20分鐘，然后用生理鹽水沖洗即可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用75％酒精消毒2次。氣管套管口的紗布應保持清潔，每日更換至少2次，隨臟隨換。每日給病人口腔護理2次。關(guān)心體貼病人，給予精神安慰，患者經(jīng)氣管切開后不能發(fā)音，采用書面交談或動作表示，預防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時設(shè)法固定

13、雙手。,胸腔引流管,嚴格無菌操作，引流袋每日更換。任何情況下引流袋不能高于病人的胸部。避免引流管受壓、折曲、滑脫及阻塞，保持引流通暢。如病人呼吸改善，引流管無液體排出，肺完全復張，可考慮拔管。拔管后觀察病人有無氣急，皮下氣腫或氣胸。,鎖骨下靜脈置管,留置時間為一個月感染學要求深靜脈置管首選鎖骨下靜脈管道護理尤為重要防止血栓栓塞，管道阻塞只能抽不能推敷料及時更換，遵循無菌操作原則,隔下、腸袢、腹腔、盆腔引流管,觀察，記錄色

14、、質(zhì)、量維持負壓球的負壓狀態(tài)引流液及時傾倒，引流袋每周更換兩次妥善固定，防止折曲，受壓，保持通暢,觀察尿液顏色、質(zhì)、量留置導尿患者多飲水禁止使用抗生素進行膀胱沖洗導尿管留置14天,導尿管,護理問題及措施,1..氣體交換受損：與痰液粘稠不易咳出有關(guān)。 措施：給予霧化吸入、翻身、拍背促進痰液排出。2.清理呼吸道無效：與患者術(shù)后咳痰無力有關(guān)。 措施：指導患者有效咳嗽，并教會其有效咳嗽的方法，必要時給予吸痰。3.皮膚完整

15、性受損：與患者車禍外傷有關(guān)。 措施：鼓勵并協(xié)助患者勤翻身，予以局部按摩，防止發(fā)生褥瘡，擦傷表面皮膚予以安而碘消毒，并保持清潔干燥，促進皮膚愈合4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與患者長時間禁食有關(guān)。 措施：遵醫(yī)囑給予患者全胃腸外營養(yǎng)劑的補充，以滿足患者能量的需要。5.自理能力缺陷：與患者病情較重，術(shù)后身體虛弱有關(guān)。 措施： 協(xié)助患者進行床上翻身，大小便，擦身等，在病情允許的情況下協(xié)助患者下床活動，促進腸蠕動及機體恢復,護理問

16、題及措施,6.焦慮：與患者對疾病的現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)歸、預后不了解有關(guān) 措施：心理護理：與患者多溝通交流，告知患者疾病的相關(guān)知識及好轉(zhuǎn)指標，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理顧慮，減輕其焦慮癥狀，促進康復。 7.溝通障礙：與患者氣管切開無法發(fā)聲有關(guān)。 措施：耐心的與患者進行非語言性溝通，如通過面部表情，動作，書面表達等方式與患者進行交流。8.有感染的危險：與留置各種管道有關(guān) 措施：各種管道的護理，詳見后。9.肢體

17、活動受限：與患者右側(cè)內(nèi)外踝骨折有關(guān) 措施：骨折的護理：患肢制動、抬高，密切觀察肢端末梢血運、溫度、色澤、感覺、活動及足背動脈波動情況。,并發(fā)癥,現(xiàn)存:肺部感染(MRSA),腹腔重度感 染,電解質(zhì)紊亂潛在：切口感染及裂開，血栓形成，癲癇，再次出血 ，腦梗，消化道出血，泌尿系感染,MRSA病人的隔離原則,遵循接觸隔離的原則。病人床尾懸掛醒目的藍色隔離標識，病歷首頁夾藍色醒目警示單安置于單人病房。進入房間時應穿隔離衣，并于離

18、開前脫卸隔離衣及執(zhí)行手衛(wèi)生，脫卸隔離衣后，應確保衣服及皮膚不接觸污染的環(huán)境表面。除非必要，應限制患者在病房外活動及轉(zhuǎn)運，確需轉(zhuǎn)運時應覆蓋患者的感染部位。轉(zhuǎn)運前工作人員應執(zhí)行手衛(wèi)生并脫卸和丟棄污染的個人防護裝備轉(zhuǎn)運到達目的地后，醫(yī)務(wù)人員再穿戴干凈的個人防護裝備處置患者一般診療用品，如聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板等應專用，不能專用的應在每一位患者使用前后進行清潔和消毒。病房環(huán)境表面，尤其是頻繁接觸的物體表面，如床欄，床旁桌、衛(wèi)生

19、間、門把手以及患者周圍的物體表面，應經(jīng)常清潔消毒，每班至少一次。,MRSA病人的隔離原則,條件受限時：（1）優(yōu)先安置容易感染的患者 （2）將感染相同病原體的患者安置在同一病房當需與未感染相同病原體的患者安置于同一病房時，應遵循：（1）避免與感染后可能預后不良或容易傳播的患者安置于 同一病房，如：免疫功能不全、有開放性傷口或可能長期住院者（2）床間距≥1m，并拉上床旁邊的圍簾（3）不論同一病房的患者是

20、否都需采取接觸隔離，在接觸同一病房內(nèi)不同的患者之間，都應更換個人防護裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生,健康宣教,疾病概述：向病人介紹疾病的相關(guān)知識及同種疾病的康復病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其顧慮。按時服藥：指導病人按時用藥及配合各種治療的意義。飲食指導：讓病人明白合理飲食對疾病康復的重要作用及鼻飼飲食的注意事項，根據(jù)病人喜好選擇高蛋白，高維生素，易消化的食物配置成鼻飼液。預防并發(fā)癥：1.預防褥瘡：加強營養(yǎng)，翻身，局部按摩等。