多發(fā)傷護(hù)理的查房

1、多發(fā)傷護(hù)理的查房,ICU,簡(jiǎn)要病情,17床 患者，男性 方連根，11-23 21：00由普外科轉(zhuǎn)入我科，因“車(chē)禍后6天，突發(fā)腹脹、腹痛半天’入院?；颊哕?chē)禍后6天，突發(fā)腹脹、腹痛半天，伴嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)物，嘔吐后腹脹無(wú)明顯緩解，腹脹、腹痛隨時(shí)間推移漸進(jìn)加重。胃，臍上（后腹膜、大腸、小腸）CI平掃，胸部（兩肺+縱膈）CT平掃，檢測(cè)結(jié)論：脾臟破裂考慮，右腎缺如，左側(cè)約第9-10肋骨骨折，左下創(chuàng)傷性濕肺伴節(jié)段性肺不張考慮，兩側(cè)胸腔積液（左

2、側(cè)明顯）腹水超聲檢查及定位，泌尿系（雙腎、輸尿管、膀胱，前列腺、腎上腺），腹部（肝、膽、脾、胰）報(bào)告：脾破裂，腹腔大量積液、脂肪肝。普外科會(huì)診，收入院行“破腹探查、脾切除+胰尾部縫合修補(bǔ)術(shù)”治療，術(shù)中見(jiàn)“腹腔大量積血及血凝塊，共約3500ML，清除積血后發(fā)現(xiàn)，脾臟隔面破裂出血，長(zhǎng)約6CM，深約3CM，伴胰尾部挫裂傷，，腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連，呈蠶繭狀，右腎位于右下腹，肝臟、胃腸等腹腔其他臟器損傷未見(jiàn)明顯損傷”術(shù)后因患者多發(fā)性、出血量大，故轉(zhuǎn)

3、ICU治療。,,查體：神志清楚，輕度貧血貌，兩側(cè)瞳孔0.3cm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，T；36.3、脈搏101次/分、呼吸23次/分，血壓155/111mmhg.。左側(cè)胸壁壓痛，胸廓擠壓癥陽(yáng)性，左下肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，心律齊，腹膨隆，腹部敷料包扎，少量滲血滲液，脾窩引流管通暢，引出血性液體，腹壁稍硬，上腹部稍有壓痛無(wú)反跳痛，未叩及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢未浮腫，四肢肌力4+，入科后予止血、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,,11-23

4、22：30患者神志清，示意腹部手術(shù)刀口疼痛不適，無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)胸悶、氣閉，無(wú)腹脹腹痛及嘔吐等癥狀，鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，SPO2:95%，創(chuàng)辦監(jiān)護(hù)示：生命體征平穩(wěn)11-24患者神志清,鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，SPO2:100%，無(wú)明顯胸悶腹痛等。肛門(mén)無(wú)排氣。脾窩引流管通暢，引出血性液體200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有壓痛無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，密切觀察瞳孔神志，呼吸及胸腹部情況，及時(shí)復(fù)查CI，必要時(shí)外科再次手術(shù)干預(yù)。,,11-25

5、患者神志清,鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，SPO2:100%，無(wú)明顯胸悶腹痛等。肛門(mén)排氣明顯，左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音清，腹膨隆，腹部敷料包扎，脾窩引流管通暢，引出血性液體200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有壓痛無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性?；颊咂⑴K切除術(shù)后第2天，胃腸功能恢復(fù)，停胃管及胃腸減壓，與少量流質(zhì)飲食,,11-26 10：00神志清，體溫38度，昨進(jìn)食后未見(jiàn)惡心嘔吐等胃腸道不適。肛門(mén)排氣較少，偶有咳嗽咳痰，痰量較少，鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)

6、，SPO2:95%，脾窩引流管通暢，引出血性液體20ml，床邊X：左全肺實(shí)變，于哌拉西林他唑巴坦針，祛痰（痰熱清+氨溴索），補(bǔ)液等對(duì)癥治療,,11-26 17：00胸外科會(huì)診:胸部CT示，兩側(cè)胸腔積液明顯增多，左側(cè)明顯，建議左側(cè)胸腔閉式引流。向家屬詳告，同意上述治療，于左側(cè)胸腔閉式引流，引出大量血性液體，患者訴胸壁疼痛不適，但無(wú)胸悶氣閉等情況,,11-27：患者神志清,精神可，胃納可，進(jìn)食后無(wú)腹脹腹痛等不適，鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)

7、，SPO2:100%，體溫波動(dòng)36.8度-38.2度。左側(cè)胸腔閉式引流引出黃色帶血性液體約1100ml, 脾窩引流管通暢，引出血性液體20ml,,11-28患者神志清,精神可，鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，SPO2:100%，昨日解大便300g,無(wú)明顯胸悶腹痛等。腹軟，腹部敷料包扎，無(wú)滲血滲液，脾窩引流管通暢，引出血性液體20cm,左側(cè)胸腔閉式引流出黃色液體300cm，伴有絮狀物11-29患者神志清,精神可，鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，SPO

8、2:100%，胃納可，大便暢，無(wú)明顯胸悶腹痛等，腹軟，腹部敷料包扎，無(wú)滲血滲液，脾窩引流管無(wú)血性液體引出，左側(cè)胸腔閉式無(wú)明顯水柱波動(dòng)，引流出黃色液體200cm，患者目前生命體征相對(duì)穩(wěn)定，今轉(zhuǎn)普外科專(zhuān)科治療。,,多發(fā)傷的定義多發(fā)傷是指在同一機(jī)械致傷因素作用下， 有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官同時(shí)或相繼發(fā)生創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是致命的。,,區(qū)別：?多發(fā)傷：同一傷因下，同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷

9、；?多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷;?復(fù)合傷：兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷；?聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂既有胸部傷又有腹部傷，又稱(chēng) 胸腹聯(lián)合傷,討論內(nèi)容提出:,1) 主要護(hù)理診斷？ 2)護(hù)理措施有哪些？ 3)如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生？,主要護(hù)理診斷,1組織灌注量的改變：于失血引起血容量不足有關(guān)2低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌無(wú)力，呼吸道分泌物增加有關(guān)3有引流不暢的危險(xiǎn)，與管道脫出、堵塞或移位

10、有關(guān)4疼痛：與全身多處損傷5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)6體溫過(guò)高:與創(chuàng)后應(yīng)激或感染有關(guān)7有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、胃腸減壓有關(guān)8營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與肝破裂后肝代謝功能減退有關(guān)9睡眠形態(tài)絮亂：與環(huán)境、恐懼、腹脹、疼痛有關(guān),,,組織灌注量的改變措施；1 建立2-3條有效的靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑快速輸血和輸入平衡鹽溶液 2 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 3定時(shí)檢測(cè)CVP，并結(jié)合血壓變

11、化，調(diào)整輸液的量和速度 4觀察并記錄病人的神志，皮膚黏膜顏色和彈性，尿量，尿比重和顏色 5頭和軀體抬高20-30度,,低效性呼吸形態(tài)措施： 1 抬高床頭，有利于呼吸 2 保持機(jī)械通氣 3 鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，必要時(shí)吸痰 4觀察病人呼吸頻率，節(jié)律和深度 5配合醫(yī)生及時(shí)查血?dú)夥治觯^察缺氧情況是否得到改善,,有引流不暢的危險(xiǎn)

12、 1取低半臥位，以利于引流，改善呼吸 2妥善固定引流管，防止滑脫 3胸腔閉式引流管接水封瓶，水封瓶長(zhǎng)管應(yīng)沒(méi)人水下面2-3cm 4為防止引流管扭曲或脫出，引流管總長(zhǎng)度一般不超過(guò)100cm ，引流瓶液面低于胸腔60cm 5注意觀察引流量、顏色、性質(zhì)、并及時(shí)詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄，常擠壓引流管使其保持通暢 6 每日定時(shí)更換引流瓶液體一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，詳細(xì)記錄引流量。 7注意保持切口、引流口敷料干燥

13、8幫助病人翻身及轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，要防止引流管移位、脫出、逆流等,,疼痛：與全身多處損傷措施：做好心理護(hù)理 并在病情允許下予止痛處理 盡量減少搬動(dòng)，緩解疼痛,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1 避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間的受壓，每2小時(shí)翻身一次 2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 3 保持皮膚的清潔干燥 4 使用約束帶患者，約束帶松緊適宜，使用襯墊，觀察約束效果及肢端血運(yùn)情況 5 對(duì)使用冰帽患者注意頭部、耳廓皮膚的保護(hù)，使

14、用冰毯機(jī)患者，定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。,,體溫過(guò)高 1 維持舒適的室溫和環(huán)境 2每天三次口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，并常用水濕潤(rùn)患者嘴唇 3保持皮膚、衣物清潔干燥 4 給予局部冷敷(前額、腋下） 5 遵醫(yī)囑給予消炎痛栓塞肛及電子冰毯機(jī)降溫治療,,有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、胃腸減壓有關(guān)措施：評(píng)估記錄病人皮膚彈性及黏膜情況 記錄生命體征的變化 及時(shí)觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量 評(píng)估

15、記錄引流液的色、量、性狀,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量： 1 遵醫(yī)囑及時(shí)輸液補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸血及各種血質(zhì)品 2 嚴(yán)密觀察病人的生命體征,潛在并發(fā)癥及預(yù)防,有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及多種侵襲性操作有關(guān)用廢用綜合征的危險(xiǎn)：與活動(dòng)受限，缺乏功能鍛煉長(zhǎng)期臥床有關(guān),,有感染的危險(xiǎn)：與放置多處傾入性導(dǎo)管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 1做各項(xiàng)診療護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。 2 取低半臥位，利

16、于引流 3詳細(xì)觀察引流液的性狀、量、顏色并記錄， 4 及時(shí)更換敷料，保持敷料干燥 5 加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)自行咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生 6做好生活護(hù)理，每日行口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理，防止泌尿系的感染 7遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈輸液方式給藥,,廢用綜合征的危險(xiǎn)：1 評(píng)估病人引起骨骼，肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)因素與程度2 預(yù)防長(zhǎng)期臥床病人易生的幾種畸形： 1)用支被架，預(yù)防垂足板，砂帶等