《多發(fā)傷的救治》

1、,多發(fā)傷的救治,病 例,邱×，胸腹部槍彈傷，傷后20 分鐘到醫(yī)院，直接進(jìn)手術(shù)室。血壓測(cè)不到，肝、脾、十二指腸、胃、胰腺裂傷、左膈肌破裂、左側(cè)肺損傷伴血?dú)庑?，失血約3000ml,行脾切除，肝、十二指腸、胃、胰腺、膈肌破裂修補(bǔ)，左側(cè)肺部分切除，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療，兩周后順利康復(fù),一、概述二、病因三、臨床特點(diǎn)…重點(diǎn)四、診斷五、治療……重點(diǎn)、難點(diǎn),嚴(yán)重創(chuàng)傷大多數(shù)為多發(fā)傷，多發(fā)傷傷情復(fù)雜，常累及頭、胸、腹部等多個(gè)重要部位,一

2、、概述,救治要求多專業(yè)密切合作,一、概述,概 念,同一機(jī)械因素同時(shí)或相繼兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷至少有一處損傷可危及生命,二、病因,平時(shí): 交通事故、墜落戰(zhàn)時(shí): 槍彈、彈片、鋼珠彈、地雷傷,三、臨床特點(diǎn),1.發(fā)生率高平時(shí)占29.4%—31.5%戰(zhàn)時(shí)達(dá)45%—50%,2. 傷情復(fù)雜,常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟器，直接造這些重要臟器損害,急性血容量減少 組織低灌流狀態(tài) 全身應(yīng)激反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜

3、合征（SIRS） 常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命,3.生理紊亂嚴(yán)重,三個(gè)高峰傷后數(shù)分鐘內(nèi): 腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷傷后6-8小時(shí)內(nèi):腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑?，肝脾破裂，骨盆骨折致大出?傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi): 嚴(yán)重感染、器官衰竭,4．死亡率高,5.休克發(fā)生率高,失血性休克：損傷廣泛而嚴(yán)重、失血量大心源性休克:胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌損傷,6．嚴(yán)重低氧血癥,早期發(fā)生率可高達(dá)90%,7.

4、容易漏診、誤診,漏診率一般為12%—15%原 因：開放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時(shí)存在明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存?zhèn)麊T傷勢(shì)危重或意識(shí)障礙,不能自訴傷情,滿足于一個(gè)部位的創(chuàng)傷忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷注意局部創(chuàng)傷，而忽略全身反應(yīng)僅注意本專業(yè)創(chuàng)傷未行必要的輔助檢查,7. 容易漏診、誤診,8．處理矛盾多,多個(gè)部位的創(chuàng)傷嚴(yán)重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾,1．了解病史 因嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重，要求迅速進(jìn)行搶救，故應(yīng)當(dāng)是急救措施、了解病史及診斷檢查

5、同時(shí)進(jìn)行。通過詳細(xì)詢問病史，分析受傷機(jī)制，了解傷后現(xiàn)場(chǎng)處理的方法等，對(duì)診斷具有重要指導(dǎo)意義,五、診 斷,C—Cardiac(心臟) R—Respiration（呼吸）A—Abdomen（腹部） S—Spine（脊髓）H—Head（頭顱） P—Pelvis（骨盆）L—Limb（四肢） A—Arteries（動(dòng)脈）N—Nerves（神經(jīng)）,2．檢診程序( CRASH PLAN),血常規(guī)和血細(xì)胞比容，可提

6、示貧血、血濃縮或感染等，尿常規(guī)可提示泌尿系損傷,3．實(shí)驗(yàn)室檢查,可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作復(fù)雜檢查的傷員意義更大，可及時(shí)明確出血等損傷,4．胸、腹腔穿刺,超聲檢查對(duì)胸腹腔積血積液敏感性高，但損傷臟器定位正確率偏低,對(duì)隱匿性損傷或延遲性肝脾破裂等,動(dòng)態(tài)床旁B超檢查意義較大,5．B超檢查,6．X線檢查,X線透視或拍攝平片對(duì)各部位的骨折、胸、腹部傷或異物存留具有重要診斷意義,五、治療嚴(yán)重多發(fā)傷救治的基本條件縮短院前時(shí)間完善救治

7、體系加強(qiáng)救治隊(duì)伍,院前死亡約占總死亡人數(shù)的2/3或更多， 如能做到及時(shí)而合理的救治35％的死亡者是可以救活的,1.急救,West（1985）提出多發(fā)傷的救治程序（VIP），在搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員過程中發(fā)揮了顯著作用，提高了救治成功率,VIP程序,迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物放置口咽通氣管鼻管給氧或輔助呼吸昏迷傷員應(yīng)及早氣管插管頜面及喉部嚴(yán)重?fù)p傷宜行氣管切開術(shù)開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口，預(yù)防縱隔擺動(dòng)血?dú)庑貞?yīng)行胸腔閉

8、式引流,⑴．V—Ventilation (通氣),迅速輸液、輸血擴(kuò)充血容量，防治休克休克傷員15-30分鐘內(nèi)輸平衡液1000—1500ml及中 分子右旋糖酐500ml，必要時(shí)輸血300-600ml對(duì)嚴(yán)重休克傷員，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒高滲鹽水對(duì)失血性休克可改善血流動(dòng)力學(xué)，10-15 分鐘內(nèi)輸注7.5%氯化鈉液200-400ml,⑵ I—Infusion (輸注),在出血未控制時(shí)，補(bǔ)液過多或過快將加快出血，對(duì)救治不利

9、，因此補(bǔ)液應(yīng)加以限制，即限制性容量復(fù)蘇或延遲性容量復(fù)蘇,⑵ I—Infusion (輸注),監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能有心臟壓填塞立即行心包穿刺，必要時(shí) 緊急手術(shù),⑶ P—Pulsation (搏動(dòng)),顱內(nèi)血腫，盡早手術(shù)清除血腫有生命征，進(jìn)行性或不能控制的血胸， 懷疑有肺門或大血管損傷，心臟壓塞， 均應(yīng)行緊急剖胸心臟破裂行心臟修補(bǔ)心臟壓塞者緊急行心包切開,2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,

10、2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,連枷胸引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致呼吸功能障礙和嚴(yán)重低氧血癥，需行早期內(nèi)固定手術(shù),2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,開放性及張力性氣胸的緊急處理,2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,嚴(yán)重肺及支氣管損傷行肺部分切除,2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,胸腹腔聯(lián)合傷一旦確診或高度懷疑時(shí)應(yīng)積極手術(shù),2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷,顱腦損傷伴其它臟器損傷雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱 內(nèi)血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，

11、二者 均需緊急手術(shù)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行,3.部位傷的治療原則,顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦傷重、合并傷輕：手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)放在顱 腦傷，輕傷可放在后面處理合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急 于手術(shù)或不需手術(shù)，而應(yīng)先處理肝脾破裂 等嚴(yán)重合并傷,3.部位傷的治療原則,胸外傷伴其它臟器損傷胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開 腹手術(shù)胸部傷和腹部傷均嚴(yán)重，兩組分別開胸開腹,3.部位傷的治療原則

12、,腹部創(chuàng)傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴(yán)重大出血時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行剖腹探查?？涨慌K器破裂，可待其它危及生命的創(chuàng)傷處理后再行處理,腹部外傷伴其它臟器損傷,3.部位傷的治療原則,損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用,嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，患者難以承受復(fù)雜及長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，而采用早期簡(jiǎn)化手術(shù)，解決必須緊急處理的外科情況，此項(xiàng)技術(shù)稱為損傷控制外科技術(shù) (damage control surgery， DCS),影響嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的三個(gè)因素 低溫、酸中毒和凝血障礙是嚴(yán)重創(chuàng)傷

13、病理生理發(fā)展中的三個(gè)重要問題，在失血性創(chuàng)傷病人很快發(fā)生，一旦發(fā)生，形成不可恢復(fù)的惡性循環(huán),損傷控制外科技術(shù)的應(yīng)用,控制出血 預(yù)防污染 避免進(jìn)一步損傷,應(yīng)用原則,決定越早越好， 應(yīng)在手術(shù)開始5分鐘內(nèi)作出決定選用限制性手術(shù),應(yīng)用時(shí)機(jī),盡量縮短院前和急救部的時(shí)間所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢 查暫不做手術(shù)前容量復(fù)蘇將加重低溫、凝血障礙， 膠體液也影響凝血,因此不作為主要措施,術(shù)前準(zhǔn)備,切口 由劍突到恥骨，根據(jù)損傷情況切口延

14、 至右胸或中間胸骨切開控制出血 是DCS的首要任務(wù), 進(jìn)腹后立即 開始腹腔填塞，填塞腹腔四個(gè)象限，先右 上腹、再左上腹燃后左右下腹,1.控制出血,可吸收材料：如采用生物工程技術(shù)制造的 敷料，粉劑、泡沫劑，海綿 不可吸收材料：如手術(shù)巾，單及外科敷等 自體材料：網(wǎng)膜,填塞材料,肝周壓迫可控制除了大的動(dòng)脈出血外的大多數(shù)出血，嚴(yán)重的肝臟出血可用無損傷血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實(shí)質(zhì)先用手壓迫，然后依次填塞,肝臟損

15、傷的處理,行肝填塞術(shù)后立即行血管造影以確定進(jìn) 行的動(dòng)脈出血，可用選擇性血管造影栓 塞術(shù)控制出血,肝臟損傷的處理,未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽 吸引流如胰遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷，可行遠(yuǎn)端胰切除術(shù)嚴(yán)重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二 指腸切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)僅行清創(chuàng)術(shù) 十二指腸損傷應(yīng)當(dāng)行清創(chuàng)，縫合暫時(shí)關(guān)閉 斷面，待二期處理,胰腺損傷的處理,血管損傷的處理,可用直接縫合或間位PTFE移植快速修復(fù)腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈,復(fù)雜的血管

16、重建術(shù)應(yīng)避免，可行血管內(nèi)分流術(shù),血管損傷的處理,骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應(yīng)該用大的腹部敷料填塞盆腔，可在關(guān)閉腹腔后立即進(jìn)行血管栓塞,骨盆骨折引起出血的處理,為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺部分切除，并去除失活組織，常用縫合器閉合術(shù)控制血管和支氣管損傷,肺損傷的處理,小的胃或腸破口可用單層連續(xù)縫合快速 關(guān)閉結(jié)腸損傷或多發(fā)小腸損傷，切除失活的 腸管，關(guān)閉末端，留于腹腔待二期吻合， 也不行回腸或結(jié)腸造口術(shù),2.控制污染,

17、十二指腸、膽道、胰腺損傷可置管外引 流，并加填塞膽總管可以結(jié)扎，膽道經(jīng)膽曩造口引流,2.控制污染,輸尿管損傷不宜直接縫合，代以插管流完全離斷的輸尿管遠(yuǎn)端無需結(jié)扎膀胱損傷置管引流， 膀胱廣泛損傷時(shí)， 行雙側(cè)輸尿管插管,2.控制污染,DCS條件下因?yàn)樾枰缙谠俅问中g(shù)，但是為了防止體液、體熱丟失，采用暫時(shí)關(guān)閉腹腔,暫時(shí)關(guān)閉腹腔,上述簡(jiǎn)化手術(shù)完成后，患者送回ICU，并立即開始繼續(xù)復(fù)蘇。復(fù)蘇的重點(diǎn)應(yīng)該著眼于迅速恢復(fù)體溫，糾正凝血障礙