咯血鑒別診斷治療

1、咯血的鑒別診斷與治療,The differential diagnosis & treatment of hemoptysis,定義,咽喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。,咯血量,根據(jù)咯血的數(shù)量可分為小量咯血：500ml/24h或一次 >100ml,咯血的機(jī)制,外傷：肺血管破裂引起出血；異物：引起粘膜損傷、局部充血、水腫及感染而出血；各種原因的急、慢性炎癥：侵及血管壁，于劇咳或劇烈動(dòng)作破裂而出血；

2、細(xì)菌毒素：使血管壁通透性增加，紅細(xì)胞由毛細(xì)血管壁間隙逸入肺泡，可使痰中均勻地混血或有小血點(diǎn)；腫瘤：壞死或潰瘍，侵犯鄰近血管而致咯血；肺動(dòng)脈壓升高、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：肺淤血亦可引起不同程度的咯血。,病因,引起咯血的原因據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有130多種，一般較常見的是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及某些全身性疾病。在我國(guó)臨床上肺結(jié)核咯血仍是最常見的咯血原因之一，占所有咯血總數(shù)的60%～92.4% ，可發(fā)生于肺結(jié)核的任何型和期。肺結(jié)核大咯血主

3、要原因，一是在肺結(jié)核進(jìn)展時(shí)，發(fā)生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中的動(dòng)脈壁失去正常組織的襯托，逐漸膨出形成動(dòng)脈瘤（Rasmssen動(dòng)脈瘤），在劇咳或過(guò)度擴(kuò)胸等外因的影響下，可導(dǎo)致血管內(nèi)的壓力突然改變或空洞壁的壞死血管斷裂，造成致命性的大出血。,其次是支氣管擴(kuò)張癥，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，一般咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴(kuò)張癥以反復(fù)咯血為主要癥狀，咯血量可達(dá)300～500ml以上，主要是來(lái)自支氣管動(dòng)

4、脈，因壓力高，內(nèi)科治療難以止血，是手術(shù)治療的適應(yīng)證 。,咯血的鑒別,確定是否是咯血，首先應(yīng)除外鼻、咽和口腔部的出血，此外還需與嘔血鑒別。嘔血為上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出。咯血與嘔血的鑒別一般不困難，但在有些情況，如患者病史訴說(shuō)不清，或出血急劇，鑒別并不容易 。,,（一）肺源性（二）支氣管疾?。ㄈ┓窝芗膊。ㄋ模夤?、肺先天疾?。ㄎ澹┤硇约膊?（一）肺源性,1、肺結(jié)核 多見于青壯年，咯血量少則痰中帶血，多則一次可達(dá)500ml以

5、上，鮮紅色，伴有全身中毒癥狀。多見于浸潤(rùn)性肺結(jié)核和慢性空洞型肺結(jié)核，咯血量不一定與病灶大小成正比。,2、肺膿腫 約50%病人咯血，常伴有大量膿痰和膿血痰。急性肺膿腫早期有大咯血，可無(wú)膿痰。慢性肺膿腫常較多膿血痰或膿痰。3、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 可引起咯血。較常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。,（二）支氣管疾病,1、慢性支氣管炎 一般為小量或痰中帶血，可自止，易復(fù)發(fā)。如大量咯血，應(yīng)注意其他原因。慢性支氣

6、管炎病人如發(fā)生持續(xù)小量咯血，應(yīng)特別注意是否支氣管肺癌。2、支氣管擴(kuò)張 約90%病人有咯血。多始于童年，病程長(zhǎng)。痰量多，膿痰，每日可達(dá)數(shù)百毫升。有時(shí)咯血前先有咳嗽較重的感染階段。易出現(xiàn)大咯血，每次出血量達(dá)300~500ml以上，色鮮紅。,3、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 90%有咯血。病灶多在雙上肺。4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 可反復(fù)小量咯血或血痰，而胸片無(wú)異常，并有不同程度的呼吸困難。5、支氣管肺癌 多見于中老年（>40y），其特點(diǎn)是間

7、斷或持續(xù)的小量咯血。痰中可找到癌細(xì)胞。吸煙指數(shù)（吸煙年限×每日吸煙數(shù)）>400，咯血時(shí)間長(zhǎng)，尤須警惕肺癌的可能。,（三）肺血管疾病,1、肺淤血 以二尖瓣狹窄引起者多見，也可見于其他心臟病引起的急性肺水腫，表現(xiàn)為痰中帶血絲或咯粉紅色泡沫痰。2、急性肺血栓栓塞癥 約30%有咯血。量不多，鮮紅色，常伴有呼吸困難、胸痛。常有深靜脈血栓形成或靜脈曲張等危險(xiǎn)因素。3、肺出血—腎炎綜合癥 （Goodpasture syndr

8、om) 多見于既往健康的青年男性，表現(xiàn)為間歇的咯血，合并呼吸困難與胸痛，腎臟病變?yōu)檫M(jìn)行性，常死于腎衰。,（四）氣管、肺先天疾病,1、單側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不全 少見，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、氣胸等表現(xiàn)。可被誤診為肺氣腫、氣胸、支擴(kuò)等，診斷主要靠X線檢查。2、肺囊腫 常因突然小量咯血或痰中帶血就診。支氣管造影或CT可診斷。,（五）全身性疾病,1、急性傳染病 肺出血型鉤端螺旋體病 可引起致命性大咯血，突然發(fā)生，

9、發(fā)展迅速，死于窒息。 流行性出血熱 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚粘膜廣泛出血、咯血、嘔血、便血、血尿、肝腎功能損害等。,2、血液病 某些血液病如血小板減少性紫癜、白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的出血。3、結(jié)締組織病 SLE可有小量咯血。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎偶發(fā)大咯血。白塞氏綜合癥可引起肺部血管炎而反復(fù)咯血。,注意,1、對(duì)胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引起咯血，因進(jìn)一步尋找咯血的原因。2、多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警惕遺

10、傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺動(dòng)靜脈瘺等可能。3、對(duì)成年女性不明原因咯血，病人陰道曾排出水泡樣胎塊，或有流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血應(yīng)考慮到惡性葡萄胎或絨毛膜上皮癌的可能。4、與月經(jīng)期相應(yīng)的周期性咯血，應(yīng)考慮為“子宮內(nèi)膜異位癥”。5、部分病人經(jīng)胸片與纖維支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，亦無(wú)引起咯血的全身性疾病，稱為特發(fā)性咯血。經(jīng)定期隨診，部分病人可檢出呼吸系統(tǒng)疾病。,咯血的治療,大咯血可由于病變部位廣泛，咳血量較多，患者心肺功能不全，體質(zhì)衰弱咳血力量不足

11、；或有氣管移位，支氣管引流障礙；或精神過(guò)度緊張等原因，導(dǎo)致聲門或支氣管痙攣；或咳血后誤用多量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息，可繼發(fā)肺水腫及心室纖顫而死亡。如患者咯血后突然停止咯血，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、面色蒼白等表現(xiàn)，均需警惕由于大咯血而發(fā)生窒息，需積極處理。,咯血治療的目的是：①止血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命。,（一）一般療法,1．鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 環(huán)境安靜，穩(wěn)定患者

12、情緒和解除顧慮。臥床休息，通常取患側(cè)臥位，以減少出血和避免血液吸入健側(cè)肺部。如患者兩肺均有病灶取半坐位效果較好。禁用安眠藥和鎮(zhèn)咳藥，尤其對(duì)老年體弱及病灶廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發(fā)窒息。    2．應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的

13、發(fā)現(xiàn)，做好搶救窒息的準(zhǔn)備。,（二）大咯血的緊急處理,1.保證氣道開放：取頭低腳高45°俯臥位，拍擊健側(cè)背，保持充分體位引流，或刺激咽部以咳出血塊。 2.迅速建立輸液通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克； 3.安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)，分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血功能測(cè)定；X光胸片檢查。      4.配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰

14、凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 5.高濃度吸氧,保持氣道通暢和供氧.   6.對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。,7. 經(jīng)鼻插入氣管吸引，以排除管腔內(nèi)的堵塞，要間歇吸引（每次5～10s）。插管深度應(yīng)結(jié)合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。 8.危急者應(yīng)立即經(jīng)直接喉鏡作氣管內(nèi)插管，吸除堵塞的血塊。  9.注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。 10.呼吸心

15、跳驟停即刻施心肺復(fù)蘇術(shù)。 大咯血窒息復(fù)蘇后的一周內(nèi)，約31%發(fā)生并發(fā)癥，其中約47%死亡。其死亡的順序:心功能不全、再窒息、休克、肺不張及繼發(fā)感染。因此要加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)病因治療和對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察，一旦再次發(fā)生要及時(shí)判斷和搶救。,（三）藥物的應(yīng)用,1、垂體后葉素　強(qiáng)烈的血管收縮作用，可使肺小動(dòng)脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。是大咯血的常用藥。冠心病，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，妊娠等慎用。（1）靜脈給藥：突然大量咯血時(shí)可取該藥

16、5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，5～20min注完，作用可維持10h左右，必要時(shí)隔6h以上重復(fù)注射。每次極量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可將該藥15-25u溶于生理鹽水或5%葡萄糖250～500ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，維持3～5日。 （2）肌內(nèi)注射：每次5～10u。,2、立止血（巴曲酶）為一種新型的止血藥，是由巴西蛇（Brorhrops atros巴西蝮蛇屬）的毒液制備得到的，經(jīng)過(guò)分離和提純的

17、血凝酶，可促進(jìn)出血部位血小板聚集，起類似凝血激酶的作用。每支含一個(gè)克氏單位（KU），在臨床中對(duì)各種疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。 3、維生素K　能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。用法為維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。4、云南白藥　每次0.3～0.5g 每天3次，口服。5、其它如普魯卡因、酚妥拉明 、安絡(luò)血 、氨已酸（6-氨基已酸）等,6、適當(dāng)

18、應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。     7、應(yīng)用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾病患者用支氣管擴(kuò)張劑；如有指征，用抗生素。,（四）支氣管鏡止血,適應(yīng)證①大咯血內(nèi)科治療不能控制，考慮手術(shù)或選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，但胸片陰性，或胸片雙側(cè)均有病變，或一側(cè)有病變其性質(zhì)不能滿意解釋咯血來(lái)源，只有靠纖支鏡檢查

19、確定咯血來(lái)源。②診斷不明，不能進(jìn)行合適的治療。③可作為支氣管栓塞術(shù)術(shù)前急救措施。④胸外傷咯血，了解有無(wú)支氣管斷裂。⑤肺切除術(shù)后咯血，了解血是否來(lái)自支氣管殘端，檢查病變有無(wú)復(fù)發(fā)。⑥經(jīng)纖支鏡注入止血藥或放入細(xì)導(dǎo)管填塞支氣管止血等。⑦進(jìn)行局部灌洗，取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，以助診斷和鑒別。,可確定出血部位，可局部予腎上腺素或凝血酶止血或氣囊壓迫止血?；颊呖┭枯^大時(shí)，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，模糊鏡

20、面，無(wú)法辨認(rèn)，吸引血流及通氣效果均不如硬質(zhì)氣管鏡，此時(shí)也可考慮將纖支鏡通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)行檢查，既能觀察到較細(xì)的支氣管病變，又能較好地吸引和維持通氣。對(duì)老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩(wěn)定的外傷患者，不適宜應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡。,（五）選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療,對(duì)藥物治療無(wú)效，又不宜行手術(shù)治療的大咯血者，是一個(gè)有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長(zhǎng)期緩解或使咯血減輕和暫時(shí)控制?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重脊髓損傷的并發(fā)癥，如截癱，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，和需要熟練的技

21、術(shù)。,（六）人工氣腹、人工氣胸,若出血部位明確，可采用人工氣胸法若出血部位未明，出血來(lái)自下肺者，或無(wú)手術(shù)指征者，可用人工氣腹療法。方法:首次注氣1000ml～1500ml，注氣后應(yīng)取半坐位，1～2天后補(bǔ)氣500ml，必要時(shí)補(bǔ)氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。,（七）緊急外科手術(shù)治療,據(jù)報(bào)道，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)23.2～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，對(duì)有適應(yīng)證的病例，宜盡早選用手術(shù)治療。適應(yīng)證①咯血

22、量大，如24h內(nèi)超過(guò)600ml，或咯血過(guò)猛，如16h內(nèi)達(dá)600ml，內(nèi)科治療無(wú)止血趨向者；②反復(fù)大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對(duì)側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；④全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；⑤出血部位明確者。,手術(shù)時(shí)機(jī),十分重要，過(guò)早則患者咯血不止，一般情況差、移動(dòng)、插管等均可能引發(fā)再 次大咯血；過(guò)晚則隨時(shí)有危險(xiǎn)發(fā)生，原則上不宜

23、久等。,手術(shù)原則,以切除最小肺組織，達(dá)到根除最大出血病肺為目的。為保留更多健肺功能，以單 肺切除為主。,（八）原發(fā)病的治療,根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所致咯血，應(yīng)按急性左心衰竭處理； 全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血； 肺結(jié)核、肺炎等引起的咯血，針對(duì)不同病因，選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?（九）合并癥的處理,咯血常見的并發(fā)癥為窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病灶播散、繼發(fā)肺部