咯血的鑒別診斷和治療

1、咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出。其病因繁多可因支氣管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分為:感染性疾病、腫瘤、支氣管肺和肺血管結構異常、血液病、免疫性疾病、肺損傷和物理因素等。如從發(fā)生頻率高低來看最常見的病因依次為:支氣管擴張、肺結核、肺癌、肺膿腫等。此外雖經(jīng)詳細檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確。詢問病史時應詳細了解詢問病史時應詳細了解:1.咯血發(fā)生的急緩咯血量、性狀有無咳痰是初次還是多次咯血前有

2、無喉癢等。2.伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸等以及與月經(jīng)的關系等。體格檢查體格檢查觀察咯血的量、性質和顏色病人的一般狀態(tài)特別是血壓、脈搏、呼吸和心率神志皮膚顏色有無貧血、出血點、皮下結節(jié)和杵壯指(趾)淋巴結大小肺內(nèi)呼吸音變化有無羅音、心臟雜音、心律肝脾大小有無下肢水腫等。實驗室檢查及其他特殊檢查實驗室檢查及其他特殊檢查1.三大常規(guī):血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞積壓及其動態(tài)變化白細胞計數(shù)及分類血小板計數(shù)尿

3、檢中有無紅、白細胞大便有無潛血等。2.凝血功能:出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等。3.痰液檢查:痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲卵、真菌等痰細菌培養(yǎng)。4.X線檢查:胸部后前位及側位攝影、必要時進行高分辨率計算機體層X線攝影(HRCT)檢查。5.纖維支氣管鏡檢查:找到出血部位和明確病變性質或局部止血治療。6.支氣管動脈造影:如懷疑支氣管動脈出血(如支氣管擴張等)為了明確出血部位和進行治療可考慮此項檢查。7.肺動脈造影:懷疑肺動

4、脈出血如肺栓塞、肺動靜脈瘺可考慮此項檢查。8.其他:超聲心動圖骨髓檢查免疫系統(tǒng)檢查等。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷膜性胸痛局部叩診呈濁音或肺實變體征聽診可聞及濕羅音。血常規(guī)檢查白細胞升高X線胸片可見炎性病灶。抗菌藥物治療多有效。此外克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣。⑺肺梗死除咯血外常有胸痛、突發(fā)性呼吸困難咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓心電圖、超聲心動圖、動脈血氣分析、D二聚體、胸部增強CT等檢查有助于診斷。⑻

5、肺膿腫高熱大量膿臭痰白細胞升高慢性病人有杵狀指(趾)X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段有液平面周圍有炎性浸潤。⑼支氣管肺囊腫繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)其壁較薄界限清楚密度均勻。⑽塵肺頑固性咳嗽、咳痰、咯血胸部X線示兩肺中下野散在結節(jié)影診斷主要靠職業(yè)史。⑾肺出血腎炎綜合征常見于中年男性反復咯血伴呼吸困難繼之出現(xiàn)蛋白尿、血尿X線胸片示雙肺小結節(jié)影或斑片狀陰影以中下肺居多。血清抗基底膜抗體

6、陽性或腎活檢可明確診斷。⑿月經(jīng)性咯血常于月經(jīng)前2~3天咯血月經(jīng)期過后停止并反復發(fā)生。⒀免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷咯血伴長期發(fā)熱、關節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效時需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。5.伴隨癥狀的意義:咯血伴發(fā)熱:多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血管炎、支氣管癌?？┭樾赝?可見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結核、支氣管癌。咯血伴大量膿痰:可見于肺膿腫、支氣管擴張、支氣管癌合并感染?？?/p>