妊娠期糖尿病規(guī)范化治療

1、妊娠合并糖尿病的規(guī)范化診斷與治療,保定市第一中心醫(yī)院 張云良,妊娠 期糖尿病,目錄1、不同糖代謝異常對母、兒影響2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病篩查和診斷4、妊娠期治療原則（五駕馬車）,后代近期巨大兒、產(chǎn)傷、低血糖、RDS遠期肥胖 IR & 青少年糖尿病,孕婦 先兆子癇 遠期糖代謝異常2型糖尿病、代謝綜合癥(累積發(fā)生率為 22% - 60

2、%),,,,GDM母兒近、遠期并發(fā)癥增加,妊娠合并糖尿病對孕婦影響,1981年—2003年 糖代謝異常組先兆子癇： 12.6% 同期先兆子癇發(fā)生率： 8.09% 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,9期,妊娠合并糖尿病對孕婦影響,感染 ：陰道炎(VVC)、泌尿系感染、宮內(nèi)感染等酮癥、嚴(yán)重者酮

3、癥酸中毒（DKA）早產(chǎn)羊水過多胎兒發(fā)育受限（FGR） 主要見于孕前DM,尤其DN， 少數(shù)飲食限制過度。,GDM與產(chǎn)后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美國學(xué)者Catherine 等 28篇文獻(1965-2001年)進行Meta分析 GDM患者將來2型糖尿病的累積發(fā)病率為2.6%-70% (Diabetes care, 20

4、02),,致畸、流產(chǎn),胎兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同孕期血糖升高對胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠期,,,糖代謝與胎兒畸形,胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān) 孕前、早期控制正常，胎兒畸形明顯減少。DM孕婦胎兒畸形高達4%~12.9%;GDM孕婦伴空腹血糖增高者,為4.8% 空腹血糖正常，僅為1.2%,GDM相關(guān)胎兒畸形類型,常為多發(fā)畸形主要畸形種類有:（1）心血管系統(tǒng),如大血管錯位, 單心

5、室等；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無腦兒、腦脊膜膨出；（3）消化系統(tǒng)，肛門或直腸閉鎖，以及腎發(fā)育不全、多囊腎；（4）肺發(fā)育不全，內(nèi)臟逆位。（5）骨骼畸形，常見于尾骨退化綜合癥。,與妊娠早期血糖控制不良相關(guān)的先天異常,神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)管閉合不全（如脊髓脊膜膨出）,與妊娠早期血糖控制不良相關(guān)的先天異常,心血管大血管轉(zhuǎn)位室間隔缺損（VSD）房間隔缺損（ASD）,胎兒高胰島素血癥，抑制肺II型細胞發(fā)育，表面活性物質(zhì)釋放減少

6、 NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者 1990年美國Kjos：新生兒RDS 極少　 不明原因的胎死宮內(nèi)：極少發(fā)生,,GDM相關(guān)新生兒RDS,GDM相關(guān)胎兒發(fā)育受限,DM并腎病、視網(wǎng)膜病變孕婦易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）。糖尿病腎病孕婦，F(xiàn)GR發(fā)生率達21%。,孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育,胚胎發(fā)育落后。合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變： 胎

7、盤血管也常伴有異常如血管腔狹窄等，胎兒血流供應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。少數(shù)見于：飲食控制過度,GDM相關(guān)胎兒發(fā)育受限,GIGT組 GDM組 DM組 (N=634) (N=777) (N=79) 同期正常孕婦 例數(shù) % 例數(shù)

8、 % 例數(shù) % % 先兆子癇 48 7.8# 68 8.8** 25 31.6 6.3早產(chǎn) 46 7.3*# 81 10.4** 25 31.6 7.2巨大胎兒 70 11.0

9、 100 12.9 10 12.7 6.5羊水過多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮癥酸中毒 0 3 4,,,,近十年糖代謝異常孕婦合并癥,G IGT組 GDM組

10、 DM組 (N=643) (N=783) (N=78) 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) %窒息 14 2.2# 17 2.2** 8 10.3低血糖 36 5.6#

11、 57 7.3** 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3轉(zhuǎn)診率 60 9.3*# 160 20.4** 34 43.6,近十年糖代謝異常新生兒合并癥,*GIGT組與GDM組、 DM組比較 P<0.05，** GDM組與DM組比

12、較 P<0.05,,,,9例 RDS，除1例外均<34周,妊娠 期糖尿病,目錄1、不同糖代謝異常對母、兒影響2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病篩查和診斷4、妊娠期治療原則（五駕馬車）,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（GDM) 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常導(dǎo)致的糖尿病。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM） 糖尿病患者妊娠,縮略語,

13、GDM：妊娠期糖尿病DM:糖尿病GCT：葡萄糖負荷試驗OGTT:葡萄糖耐量試驗BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)FPG：空腹血糖HbA1c：糖化血紅蛋白PCOS：多囊卵巢綜合癥,妊娠 期糖尿病,目錄1、不同糖代謝異常對母、兒影響2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病篩查和診斷4、妊娠期治療原則（五駕馬車）,妊娠糖尿病篩查和診斷,一、GDM的篩查（一）評估DM的風(fēng)險 1：DM的高危因素：

14、 a）肥胖（尤其是重度肥胖） b）一級親屬患2型糖尿病。 c）有GDM史或大于胎齡兒分娩史， d）PCOS e）反復(fù)尿糖陽性具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健時進行孕前糖尿病的篩查。,妊娠糖尿病篩查和診斷,2：糖尿病合并妊娠的診斷：妊娠前未進行過血糖檢查孕婦．尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時進行空腹血糖或者隨機血糖檢查，達到以下標(biāo)準(zhǔn)之一者應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM。a

15、）HbA1c ≥ 6.5%（為減少漏診）b) FPG≥7.0mmol/Lc）OGTT2小時≥ 11.1mmol/Ld）伴有典型的高血糖癥狀，同時任意血糖≥ 11.1mmol/L。注：如果沒有明確的高血糖癥狀，a）--c）需要在另一天進行復(fù)測。,孕早期 HbA1c≥5.9% 需要篩查妊娠期糖尿病,2008-2010年新西蘭基督城的16,222例妊娠婦女，Hughes教授為孕婦提供了首次產(chǎn)前HbA1c測定，并對所有孕婦的妊娠結(jié)局進

16、行了收集，另有部分孕婦同時進行了口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。 HbA1c測定時間平均為妊娠第47天。有974例/4201例（23%）患者進行了早期OGTT，而閾值HbA1c≥5.9%捕獲了全部15例妊娠糖尿病病例，其中7例患者HbA1c＜6.5%。,妊娠糖尿病篩查和診斷,（二）GDM的篩查時間 孕24—28周進行 具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健時進行孕前糖尿病的

17、篩查。,妊娠糖尿病篩查和診斷,二：GDM的診斷： GDM以往是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 目前建議，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為糖尿病合并妊娠而非GDM。 孕24周前診斷的糖尿病，一般屬于糖尿病合并妊娠。,妊娠糖尿病篩查和診斷,（一） GDM的診斷步驟 GDM的診斷一步法：

18、 不必行50gOGTT，而妊娠24---28周直接行75gOGTT。一步法適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行。,妊娠糖尿病篩查和診斷,2.孕婦具有DM高危因素，建議妊娠24-28周首先檢查FPG，若FGP ≥ 5.1mmol/l，直接診斷GDM， FGP4.4-5.1mmol/l，及早做OGTT。 3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時在孕晚期重復(fù)做OGTT。 4.未

19、定期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進行OGTT或FPG。 5.目前不推薦孕期進行50g葡萄糖負荷試驗。,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠 期糖尿病,目錄1、不同糖代謝異常對母、兒影響2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病篩查和診斷4、妊娠期治療原則（五駕馬車）,妊娠期治療原則（五駕馬車）,飲食控制監(jiān)測血糖宣教運動藥物治療,孕期血糖控制目標(biāo):_________________

20、___________________________ 時間 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹、餐前 3.3~5.3 60~ 95 餐后1hr ≤7.8 ≤ 140 餐后2hr ≤6.7

21、 ≤ 120____________________________________________ 2013年中國糖尿病防治指南提出的建議,,中國指南推薦的PGDM血糖控制目標(biāo),PGDM患者血糖控制目標(biāo),Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,*PGDM：pre-gestational diabetes mellitus,孕前糖尿病,中國

22、指南：建議GDM患者妊娠期HbA1c<5.5%,（一）合理控制能量（二）三大營養(yǎng)物質(zhì)比例和來源合適（三）膳食纖維和微量營養(yǎng)素 （四）餐次安排得當(dāng)（五）合理飲食分配,GDM的營養(yǎng)治療原則,,,（一）合理控制能量,目的：達到體重的合理增加。合理增加：基于孕前體重狀況孕前理想體重（kg）＝身高（cm）－105判斷體重狀況：體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m）2 正常范圍：BMI 18.5～24kg/m

23、2 超過28 kg/m2為肥胖。,,孕婦體重增加理想值 （基于孕前體重）,（美國國家科學(xué)院，1990）,,能量計算兩種簡易方法,中國：前3個月（孕早期）：30 Kcal/Kg (理想體重) /d妊娠中后期：30 Kcal/Kg (理想體重) / d +200Kcal /d根據(jù)孕前體重和體重增長情況及時調(diào)整,（二）三大營養(yǎng)物質(zhì)比例來源合適,30年代前(饑餓療法)：饑餓治療法或間歇性饑餓療法；50年代后(半饑餓療法) ：低

24、糖（碳水化合物）和高脂肪飲食80年代后(熱量合理) ：在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)，糖類、蛋白質(zhì)和脂肪比例適當(dāng)。21世紀(jì)(營養(yǎng)平衡) ：營養(yǎng)平衡，努力調(diào)節(jié)或改善糖尿病人飲食結(jié)構(gòu)和總熱量,蛋白類：,蛋白質(zhì)：占總能量15％～20%。（1g=4kcal）,蛋白質(zhì)來源合理,,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：魚禽畜肉、蛋（10～20％）奶類 一般蛋白質(zhì)：大豆（35％），谷類（8～10％）,,蛋白質(zhì)來源,患者誤區(qū)：多吃肉，對血糖沒有什么影響。,脂類：低飽和脂肪，增加單

25、不飽和脂肪,脂肪：總能量20％～30%。（1g=9kcal）,單不飽和MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪種類 多不飽和PUFA：魚油及多數(shù)植物油 　　　　 飽和 SFA ：動物脂肪、椰子油、棕櫚油,脂肪來源合理,減少飽和脂肪酸：肥肉、內(nèi)臟、畜肉、動物油脂、棕櫚油、椰子油、全牛奶制品和普通的燒烤食品，應(yīng)限制在脂肪供熱的1?3或更少。增加單不飽和脂肪：橄欖油、菜籽油、花生油，提供總量的1?3以上。其余脂肪：富含多

26、不飽和脂肪酸的部分堅果和魚。 少吃香腸、臘肉、禽皮、黃油、奶油。避免油炸食品、魚籽、腦、動物油脂點心。,患者誤區(qū)：素油不會導(dǎo)致高血脂。,碳水化合物類：,碳水化合物：總能量50％～55%。1g=4kcal）,,,含50g有價值的碳水化合物食物餐后2h內(nèi)血糖應(yīng)答

27、 　　　 　 等量葡萄糖/面包餐后2h內(nèi)血糖應(yīng)答GI是衡量食物攝入后引起血糖反應(yīng)的一項有生理意義的指標(biāo)。高GI（>70）食物，進

28、入胃腸后消化快、吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進入血液后峰值高。低GI（<55）食物，在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，進入血液后的峰值低。低GI食物：能量緩釋系統(tǒng)，盡量多選。,,血糖生成指數(shù)（GI）,GI＝,×100,谷類GI,大麥粒（煮）25 黑米 42.3番薯54 甜玉米（煮）55 燕麥55 蕎麥面條59.3 全麥面包 69

29、 大米飯 83.2 糯米飯 87 白小麥面饅頭 88.1,混合食物血糖指數(shù)：米飯＋豬肉 73.3米飯＋芹菜＋豬肉 57.1米飯＋魚 37.0,谷類GI,低脂奶粉11.9 魔芋 17大豆18 扁豆 18.5凍豆腐 22.3 牛奶27四季豆 27 綠豆 27.2藕粉 32.6 酸乳酪 36青

30、刀豆 39 油炸土豆片 60.3胡蘿卜71 南瓜75,豆類等GI,錯誤觀點：南瓜可以降血糖。,南瓜種種---個別適合糖尿病人,櫻桃22 柚子 25鮮桃28 梨 36蘋果 36 李子 42葡萄 43 獼猴桃 52香蕉53 芒果 55菠蘿 66 西瓜 72,水果類GI,錯誤觀點：糖尿病人不能吃水果。,1.時機：血糖控制比較“理想”時

31、2.數(shù)量：全日不超過200克3.時間：兩餐之間4.種類：多選擇血糖指數(shù)低和糖份低的水果 多選：桃、檸檬、李、梨、蘋果、柚、橘、橙 少選：椰子、菠蘿、香蕉、西瓜 避免：大棗、甘蔗、荔枝、龍眼、 提子、榴蓮5.血糖：監(jiān)測進食后的血糖情況，選擇適宜水果6.熱量：應(yīng)計算在全日總熱量之內(nèi),糖尿病人吃水果6原則,至少保證三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按時有規(guī)律進食。建議加餐：及時合成糖原，及時滿足胎兒的

32、生長需要；預(yù)防低血糖加餐方法：兩餐中間1～3次，分別在正餐之間、臨睡前或運動前，占總熱量 5～10%，即從三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹調(diào)方法：多用蒸、煮、燒、烤、涼拌，避免油炸三少（無糖、低鹽、少油）、一多（多水）,（四） 餐次安排得當(dāng)：量少、富有營養(yǎng)的加餐,食品交換份的概念:某食物能提供90kcal，該食物重量為一份,每日總熱量的食品份的比例,等值谷薯類交換表,等值蔬菜類交換表,----GDM孕婦餓了怎么辦？,分清真餓、假

33、餓：看癥狀、查血糖真餓：低血糖；沒吃夠；食物質(zhì)量差；藥物引起 處理：按低血糖處理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假餓：糖尿病人癥狀之一；高血糖引起；平時飲食沒規(guī)律造成；飲食控制后引起饑餓感。 處理：心理輔導(dǎo)；控制好血糖；養(yǎng)成規(guī)律飲食,孕婦飲食建議,（1）食物多樣 谷類為主（2）多吃蔬菜 果薯相輔（3）孕婦奶粉 每天兩杯（4）足量常吃 魚豆蛋肉（5）適量運動 日曬充足（6）適時補充 鈣鐵葉酸

34、（7）選擇食物 營養(yǎng)健康（8）少食多餐 按時足量,胰島素治療,避免血糖忽高忽低及低血糖。孕28周前胰島素用量易小。妊娠期最好用人胰島素或胰島素類似物分娩當(dāng)天，為避免產(chǎn)時能量消耗或飲食改變引起低血糖，可停用胰島素皮下注射，每2小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否需靜滴胰島素。分娩后胰島素用量應(yīng)減少1/2-1/3，GDM患者產(chǎn)后一般可停用胰島素，糖尿病患者待正常飲食后再調(diào)整胰島素用量。,胰島素治療,1．常用的胰島素制劑及其

35、特點    (1)超短效胰島素類似物：其特點是起效迅速，皮下注射后10～20 min起效，作用高峰在注射后40～60min，藥效維持時間短，大約3～5h。具有最強或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。    (2)短效人胰島素其特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2h左右，藥效

36、持續(xù)時間7～8h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5～6 min，故可用于搶救DKA。,胰島素治療,(3)中效胰島素(NPH)是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液其特點是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，藥效持續(xù)時間長達14～18h，其降低血糖的強度弱于短效胰島素，主要控制第二餐后高血糖。 (4)超長效胰島素：地特胰島素，藥效持續(xù)時間長

37、達24h 。,地特胰島素：完整的藥效學(xué)數(shù)據(jù),Heise T, Pieber TR. Diab Obes Metab 2007; 9:648–59,0,6,12,24,18,4,2,8,10,14,16,20,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.0,2.5,1.5,0.5,0,1.0,,,,Plank et al. 2005; 0.4 U/kgtype 1 diabetes,Heise et al. 2004; 0.4 U

38、/kgtype 1 diabetes,Klein et al. 2007; 0.8 U/kgtype 2 diabetes,Porcellati et al. 2007; 0.35 U/kgtype 1 diabetes,時間 (小時),GIR (mg/kg/min),一天一次地特胰島素與甘精胰島素具有相似全天血糖譜,胰島素注射,甘精胰島素,地特胰島素®,血糖（mg/dl）,King A. Diabetes, Obe

39、sity and Metabolism, 11, 2009, 69–71,隨機、交叉、雙盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS測定全天血糖譜,平均劑量：地特，26.3U/天；甘精，26.6U/天,胰島素治療,2．胰島素治療方案    最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效／短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用能夠達12～24h，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個

40、體化的胰島素治療方案。,胰島素治療,劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。,胰島素治療,3．酮癥的治療：尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖 若血糖過低 ，考慮饑餓性酮癥，及時