實驗課糖尿病課件

1、糖 尿 病 Diabetes Mellitus,三峽大學人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科王 薇,一、概 念 及 概 況,胰島素是由胰腺β細胞分泌的，體內(nèi)唯一有降低血糖作用的激素糖尿?。╠iabetes mellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的功能不

2、全和衰竭。,,,,二、糖 尿 病 的 分 型,,（一）1 型 糖 尿 病,指由于胰島β細胞破壞或功能缺失導致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導1型糖尿病：包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機制參與發(fā)病的1型糖尿病，后者又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）。特發(fā)型1型糖尿?。菏窃谀承┤朔N（如美國黑人及南亞印度人）所見的特殊類型。,,（二）2型糖尿病,指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴

3、胰島素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改變表明其異質(zhì)性，其發(fā)病可能包含多種病因。,,（三）特殊類型糖尿病,線粒體基因突變糖尿?。耗赶颠z傳、起病早、常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島素治療青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，進展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律,胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學物誘導感染不常見的免疫

4、介導糖尿病伴糖尿病的其他遺傳綜合征,（四）妊娠糖尿?。℅DM）,指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進行OGTT試驗，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標準者即診斷為妊娠糖尿病。,三、病因和發(fā)病機制,（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機制－6個階段,1、遺傳易感性：2個糖尿病易感基因HLA－DQ和DR編碼基因。2、啟動自身免疫反應：在遺傳易感性基礎上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應。,

5、3、免疫學異常：出現(xiàn)自身抗體。 ICA：陽性率80%，持續(xù)時間短。 IAA：陽性率40-50%，特異性低 GAD：陽性率60-96%，特異，持續(xù)時間長。4、進行性胰島β細胞功能喪失5、臨床糖尿?。簹埓姒录毎?lt;10%。6、胰島β細胞完全被破壞。,,（二）2型糖尿病的發(fā)病機制－4個階段,1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。 環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2、胰島素抵抗及胰島素分泌

6、異常： 胰島素抵抗 高胰島素血癥 血糖升高 胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時相 分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、糖耐量減低（IGT）/空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）4、臨床糖尿病,,,基礎和進餐時的胰島素分泌模式,四、臨 床 表 現(xiàn),代謝紊亂癥狀群： 三多一少：多飲、多尿、多食和消瘦 皮膚瘙癢，外陰瘙癢 視力模糊并發(fā)癥或伴發(fā)病反應性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無癥狀

7、，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高,,五、并 發(fā) 癥,（一）急 性 并 發(fā) 癥,1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、 乳酸酸中毒2、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染 真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死、肺結(jié)核,,（二）慢 性 并 發(fā) 癥,1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足,1、大血管病變： 動脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化（下肢疼

8、痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導致截肢）。,2、微血管病變： 管腔直徑小于100微米以下的毛細血管及微血管網(wǎng)。 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌,糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 3種病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性 彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見

9、 對腎功能影響最大 滲出性病變：無特異性 糖尿病腎病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）,糖尿病腎病的分期,I期：腎臟體積增大，腎小球濾過率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但運動后升高III期：早期腎病 UAER 20-200μg/min（正常200μg/min，即>300mg/24h， 相當于尿蛋白總

10、量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。,糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn) 失明的常見原因－視網(wǎng)膜脫離 背景性或非增殖性病變 增殖性病變糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起,3、神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變：對稱性，肢端感覺異常：手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺過敏、靜

11、息痛。運動神經(jīng)受累：肌無力、肌萎縮（手、足、大腿肌）、癱瘓。腦神經(jīng)病變：少見動眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心動過速、直立性低血壓、排汗異常等。,4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等5、糖尿病足：足部感染、潰瘍、深層組織破壞。,,,六、實 驗 室 檢 查,（一）尿糖測定：受腎糖閾( >8.88 mmol/L )的影響。（二）血葡萄糖測定：診斷主要依據(jù) 血漿、血清血糖

12、較全血血糖高15%。 靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0 mmol/L 血糖儀：毛細血管全血。（三）葡萄糖耐量試驗： OGTT: 成人口服75克葡萄糖，120分鐘后 取血測定血糖水平（四）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA） 測定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映 2-3周血糖水平。,（五）胰島β細胞功能－胰島

13、素和C肽測定 空腹胰島素5-20mU/L 胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時恢復到基礎水平。2型糖尿病患者高峰延遲。 C肽不受外源胰島素影響，較好反應胰島功能。,七、診斷及鑒別診斷,（一）糖尿病診斷新標準（1999 WHO）,T2DM的自然進程,（二）鑒 別 診 斷,1、尿糖陽性的鑒別診斷： ○腎糖閾降低 ○甲狀腺機能亢進癥

14、 ○胃大部切除術(shù)后 ○彌漫性肝病 ○應激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多 ○非葡萄糖糖尿2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿病,1、2型糖尿病的鑒別,1型糖尿病 2型糖尿病起病年齡 青少年發(fā)病40歲起病方式 多急劇，少數(shù)緩起

15、 緩慢而隱襲癥狀 常典型，消瘦 不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 微血管病變?yōu)橹?大血管病變?yōu)橹?胰島素及C肽 低下或缺乏

16、 峰值延遲或不足自身抗體 多陽性 常為陰性胰島素治療反應 依賴外源性胰島素 生存不依賴胰島素，應用 生存，對胰島素敏感 時對胰島素抵抗,八、糖尿病的治療,原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標：糾正代謝

17、紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。,,[一]飲食治療：基礎治療措施，長期嚴格堅持 1. 總熱量：理想體重×25-40kcal 理想體重（kg）＝身高（cm）－105 2. 碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g. 蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/3以上。 產(chǎn)熱4kcal/g。

18、脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,糖尿病的飲食治療,降低血糖為目標的治療飲食治療模型,,糧食、豆類等40％,,,,油、鹽、糖等 10％,肉、魚、蛋、奶等 20％,蔬菜、水果等 30％,[二]口服藥物治療（一）胰島素促泌劑 1、磺脲類降糖機理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性用藥原則：從小劑量開始。適應證：

19、2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無顯效，與胰島素合用。禁忌證：1型糖尿??；2型糖尿病合并嚴重感染、酸中毒、肝腎功能不全、合并妊娠以及大手術(shù)等應激情況。原發(fā)失效和繼發(fā)失效,副作用：低血糖；消化道反應、肝功能損害、白 細胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等,2、非磺脲類：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,（二）雙胍類：二甲雙胍 1、作用機制： 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用；

20、 抑制糖異生及糖元分解； 血糖正常時無降糖作用，不引起低血糖。 2、適應證：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病 3、禁忌證：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒 4、副作用：胃腸道反應；過敏反應； 促進無氧糖酵解－產(chǎn)生乳酸。,（三）α葡萄糖苷酶抑制劑 1、機理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶 2、適應證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐

21、 后血糖升高者。 3、禁忌證：胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、 兒童。 4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多。 5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血 糖時，直接應用葡萄糖。,（四）噻唑烷二酮（TZD）類藥物 1、機制：增加靶組織對胰島素的敏感性 2、適應證：2型糖尿病尤其胰島素抵抗患者。 3、副作用：肝臟損害、水鈉潴留、膀胱癌。,[

22、三]胰島素治療 1、適應證： 1型糖尿??； 糖尿病急性并發(fā)癥； 合并重癥感染、心腦血管意外； 嚴重微血管病變； 手術(shù)； 妊娠和分娩； 降糖藥治療無顯效； 繼發(fā)性糖尿病。,2、胰島素（Insulin）制劑類型 速效（短效、正規(guī)）、中效、長效胰島素

23、 類型 起效 高峰 持續(xù) RI 0.5 h 2-4h 6-8h NPH 1-3h 6-12h 18-26h PZI 3-8h 14-24h 28-36h,3、胰島素不良反應,低血糖反應：心慌、出汗、饑餓感、精神癥狀、昏迷過

24、敏：皮膚瘙癢、皮疹。脂肪營養(yǎng)不良水腫視力模糊,空腹高血糖,夜間胰島素不足黎明現(xiàn)象Somogyi效應,糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA,一、誘發(fā)因素,1型糖尿病患者有自發(fā)傾向。2型糖尿病患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。,二、酮癥酸中毒的病理生理,（一）酸中毒 脂肪動員和分解 脂肪酸 酮體 酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸

25、和丙酮 酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（二）嚴重失水 ●血糖升高，滲透性利尿 ●腎、肺排出酮體帶走水分 ●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失 ●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少,（三）電解質(zhì)平衡紊亂 K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下K由細胞內(nèi)釋出至細胞外， 以及血液濃縮，導致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應用，使細胞

26、 外鉀進入胞內(nèi)，引起嚴重低血鉀,（四）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 失水導致的血容量減少和酸中毒導致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。（五）中樞神經(jīng)功能障礙 失水、循環(huán)障礙、腦細胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識障礙、嗜睡、反應遲鈍、昏迷，嚴重者出現(xiàn)腦水腫。,三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),1、多尿，極度煩渴、乏力2、惡心、嘔吐、食欲減退3、深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）4、脫

27、水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷5、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。6、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。,四、實驗室檢查,1、尿糖、尿酮體強陽性 2、血糖：16.7-33.3 mmol/L 血酮體升高 血pH值<7.35 CO2結(jié)合力下降 血WBC升高,五、酮癥酸中毒的防治,（一）補液：首要、關鍵措施 補液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10

28、%計算 液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改 用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液 速度：最初2小時內(nèi)：1000-2000ml 8小時內(nèi)：補液總量的2/3（3000－4000ml） 24小時內(nèi)：完成補液總量（4000－8000ml）,（二）胰島素治療,小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h （5-6U/h） 血清胰島

29、素濃度維持在100-200μU/ml 有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大 效應，而促進K離子轉(zhuǎn)運的作用較弱。給藥方式： 持續(xù)靜脈滴注－－最常用 間歇靜脈注射，間歇肌肉注射首次負荷量：10-20U，靜脈注射。血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過快。,（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),嚴重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴張，

30、 抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常常規(guī)補鉀：見尿補鉀。如有尿（>40ml/h），治療 開始就補鉀。慎重補堿：pH > 7.1，無需補堿。 pH < 7.1，補堿，5%NaHCO3，將pH值升 至7.2既可。補堿過快，CO2彌撒入腦，而HCO3彌撒力較弱，加重腦細胞酸中毒，引起腦水腫。,（四）去除誘因，對癥治療,1、去除誘

31、因：感染最常見。2、對癥治療： 休克 心衰及心率失常 腎功能衰竭：主要死亡原因 腦水腫 胃腸道表現(xiàn)：嘔吐,高滲性非酮癥糖尿病昏迷Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,內(nèi)科急癥多見于老年人，50-70歲2/3患者發(fā)病前無糖尿病史死亡率高，40%以上。,一、誘因：感染、胰腺炎、胃腸炎、

32、腦血管意外、腎 臟疾患、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻 滯劑等。二、發(fā)病原因：未闡明三、臨床表現(xiàn) 多尿、多飲、食欲減退 精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、抽搐、昏迷。,四、實驗室檢查血糖：>33.3mmol/L（600mg/L）血鈉：升高，超過155mmol/L血漿滲透壓升高：超過350mmol/L 2×（Na＋K）＋Glu + BUN血漿有效滲透

33、壓：超過320mmol/L 2×（Na＋K）＋Glu尿酮體：陰性五、診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查,六、治療：與酮癥酸中毒相似1、補液：嚴重失水，超過體重的12%。 液體選擇：生理鹽水，同時胃管注水。 0.45%鹽水：血漿滲透壓下降過快， 引起腦水腫以及溶血的危險。 膠體溶液：休克時可使用。 血糖 &l