床趙秀英的護理查房徐怡

1、病例簡介,一般資料 49床，趙秀英 ，女，93歲，漢族，喪偶，退休， 2013年06月24日20：33入院主訴 突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴言語不清1天,病例簡介,現(xiàn)病史2013年06月24日患者于昨晚餐后約17點突發(fā)雙下肢乏力、站立行走不穩(wěn)；20點左右，患者如廁起身時突發(fā)雙下肢乏力加重，不慎跌撲倒地一次，站立行走不能，今晨家屬見其肢體乏力明顯加重，左側(cè)肢體癱軟無力，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，言語不清，吞咽困難，身微熱

2、，急送至我院急診就診，頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，遂收住入院入院時 患者神萎，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約1.5mm，對光反射存在，呼之能醒，左側(cè)肢體乏力、站立行走不能，二便失禁。,病例簡介,既往史有“高血壓”病史30余年，平素口服“吲達(dá)帕胺”控制血壓，血壓控制欠佳有“2型糖尿病”病史30余年，目前口服“阿卡波糖 ，格列美脲 ，羅格列酮”治療，血糖水平仍高。1997不慎跌撲至“右股骨頸骨折”，保守治療。,病例簡介,入院查體：

3、T：37.0°CP：83次/分 R：22次/分 BP：171/74mmHg,病例簡介—?？茩z查,嗜睡，神萎，問答欠配合 ；雙側(cè)瞳孔對稱 ，直徑約1.5mm，對光反射存在，眼球活動遲鈍 ；左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體能活動，四肢肌張力基本正常 ；四肢腱反射弱 ；左側(cè)巴氏征（+）；,病例簡介,輔助檢查 頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮 ； 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.36

4、5;109/L 腎功能：葡萄糖17.89mmol/L，鈉134.8mmol/L,病例簡介----治療,一級護理，鼻飼流質(zhì)飲食，陪客一人,心電血氧監(jiān)測，吸氧吸痰prn，保留導(dǎo)尿醒腦靜：開竅醒腦丹參酮：改善循環(huán)人血白蛋白，復(fù)方氨基酸：補充營養(yǎng)，增強抵抗力氨溴索：化痰,病例簡介,患者07-15，07-21，07-29，08-21，09-24分別因尿管漏尿而重置尿管。,,,護理診斷,,意識障礙： 與患者大面積腦

5、部功能受損有關(guān)清理呼吸道無效： 與患者肺部感染，咳嗽反射減弱有關(guān)氣體交換功能受損： 與患者肺部感染有關(guān)軀體移動障礙： 與意識障礙、腦功能受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝有關(guān)生活自理缺陷： 與患者意識障礙、腦功能受損有關(guān)語言溝通障礙：,與左側(cè)基底節(jié)區(qū)受損有關(guān),護理診斷,2,3,,,有廢用綜合征的危險： 與意識障礙、偏癱

6、、長期臥床有關(guān)便秘： 與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入 減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)潛在的皮膚完整性受損： 與患者長期臥床、軀體移動障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥： 導(dǎo)尿管滑脫，腦疝，電解質(zhì)紊亂，消化道出血，褥瘡,查房目的及討論重點,如何預(yù)防留置導(dǎo)尿管病人漏尿及尿管滑脫？,留置尿管漏尿病人應(yīng)解決的護理問題,在留置導(dǎo)尿管期間，曾出現(xiàn)過幾次導(dǎo)尿管漏尿的現(xiàn)象，甚至導(dǎo)尿管

7、滑脫的情況，那么在平時的護理中，應(yīng)如何避免此類情況呢？,留置尿管漏尿病人應(yīng)解決的護理問題,導(dǎo)尿管型號選擇不當(dāng)留置導(dǎo)尿管引流不暢導(dǎo)尿管氣囊注水量不當(dāng)夾管時間不當(dāng)尿管脫落尿道松弛,導(dǎo)尿管型號選擇不當(dāng),趙秀英患者原本選用較粗18F的導(dǎo)尿管，出現(xiàn)漏尿情況后換成20F的導(dǎo)尿管，之后漏尿情況得到控制。,導(dǎo)尿管型號選擇不當(dāng),導(dǎo)尿管型號選擇不當(dāng)是造成漏尿的主要原因之一。對于初次 留置尿管者，不宜選擇過粗或過細(xì)的尿管，老年男性一般選用l2～1

8、6F、女性選用16～18F的導(dǎo)尿管，且在選擇較細(xì)尿管出現(xiàn)尿液外滲后，更換大一號的尿管之后漏尿減輕或得到控制。對于年老體弱、長期臥床的患者特別是女性，應(yīng)選擇型號較大、管腔較粗的尿管，這樣既可防止漏尿，又能保證尿管通暢，不易堵塞。持續(xù)導(dǎo)尿時間較長或反復(fù)多次導(dǎo)尿的患者，尿道括約肌松弛，用原先型號的導(dǎo)尿管相對較細(xì)，改用大一個型號的尿管即可防止漏尿的發(fā)生。,留置導(dǎo)尿管引流不暢,留置尿管引流不暢與尿管引流管受壓、扭曲、阻塞和膀胱痙攣等因素有關(guān)。,導(dǎo)

9、尿管氣囊注水量不當(dāng),趙秀英患者出現(xiàn)漏尿可能是因為行膀胱沖洗時，穿刺點距氣囊通道過近，刺破氣囊管道導(dǎo)致氣囊注水量不足。,導(dǎo)尿管氣囊注水量不當(dāng),當(dāng)氣囊充入液體或氣體膨脹時，注水量過少，氣囊發(fā)生漂移，懸浮于膀胱腔內(nèi)，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液較少時，尿管的引流口位于尿液平面以上，無法經(jīng)尿管排出導(dǎo)致漏尿，氣囊注水量過大，壓迫膀胱三角區(qū)收縮，以至膀胱痙攣，而發(fā)生漏尿。,夾管時間不當(dāng),趙秀英患者的家屬常常忘記打開尿管的小夾子，導(dǎo)致夾管時間過長。管床護士應(yīng)及時督促

10、。,夾管時間不當(dāng),關(guān)于夾管時間不當(dāng)問題。我曾閱讀過一篇論文注明間歇性夾閉導(dǎo)尿管，每3～4h開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復(fù)。但神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者可導(dǎo)致高反射性膀胱或48h內(nèi)低張力性膀胱，3—4h開放一次尿管時間太長，致使膀胱尿液過度充盈，發(fā)生漏尿現(xiàn)象。,趙秀英患者煩躁時曾強行拔出導(dǎo)尿管，應(yīng)適當(dāng)給予約束帶約束。,,尿管脫落,尿管脫落,尿管脫落尿管滑脫與導(dǎo)尿操作前有沒有檢查氣囊能否完好、尿管插入深度、固定方式和病人焦躁不

11、安自行將尿管強行拔出等要素有關(guān)。氣囊導(dǎo)尿管插入深度一般為見尿后再進4～6cm比較合適。,尿道松弛,趙秀英患者已經(jīng)九十歲高齡，長期臥床，尿道松弛是其中因素之一。,尿道松弛,尿道松弛是神經(jīng)內(nèi)科病人尿潴留和尿失禁常見原因，顱內(nèi)病變或癱瘓病人，由于支配神 經(jīng)障礙，尿道括約肌松弛及盆底肌肉松弛，使導(dǎo)尿管與尿道內(nèi)口不能緊貼，可造成尿管周圍漏尿。,如何解決漏尿問題？,1.要保持留置尿管引流通暢： ①尿管不可扭曲或受壓，以保持引流通暢。同時經(jīng)常查看

12、尿液的量及性質(zhì)，及時處置異常狀況。尿管應(yīng)固定于大腿外側(cè)，而且不能夠拉扯，以避免出血。 ②膀胱痙攣引起尿流不暢者，可遵醫(yī)囑運用藥物，并增強心理護理，減少膀胱痙攣的發(fā)作。2.在使用氣囊導(dǎo)尿管時，氣囊充注入液體或氣體應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定使用，在不使尿管脫出又有最佳導(dǎo)尿效果的前提下建議注水15～20mL。3.留置尿管期間采用個體化放尿方法進行膀胱功能的訓(xùn)練。為防止膀胱廢用性攣縮，要求對患者進行夾管間斷放尿。對于清醒病人，當(dāng)其感到尿意時，

13、開放尿管排尿，至尿液排盡再夾閉尿管，基本遵照生理排尿反射進行排尿，意識不清者夾閉尿管，剛開始時1～2h放尿 1次，然后逐漸延長至2～3h放尿 1次，應(yīng)用利尿劑或大量輸液適當(dāng)縮短放尿時間。配合盆底肌的訓(xùn)練：對于無癱瘓和感覺障礙的患者，指導(dǎo)患者練習(xí)收縮和松弛會陰部肌肉，收縮和松弛的時間相等，每天60～8O次，長期堅持并配合對血海、絕骨、足三里、陰陵泉、三陰交、復(fù)溜等穴位進行溫針灸或中頻脈沖電療法。也可進行耳穴壓豆，取穴：神門、皮質(zhì)下、膀胱、

14、腎、三焦、尿道等穴位。,如何解決漏尿問題？,4.為防止尿管脫落造成漏尿：①放置導(dǎo)尿管前先檢查氣囊能否完好，有無漏氣，外塞有無松動。發(fā)現(xiàn)外塞松動，先回抽氣囊的水，丈量氣囊內(nèi)液體能否充足，再按規(guī)則劑量注入。②尿管插入深度為安全起見，通常將尿管插入至尿管尾部的分又處。③對焦躁不安者應(yīng)妥善固定尿管，不要牽拉過緊，必要時運用約束帶，避免病人自行拔出尿管而致尿道損傷。翻身時不牽拉過緊，翻身后應(yīng)將尿管安頓妥當(dāng)，堅持其固定及通暢。5.對于尿道松弛病人