心絞痛。心衰心律失常

1、,國家基本藥物目錄及應用,商丘醫(yī)學高等?？茖W校 李志毅,七、心血管系統(tǒng)藥,113 地爾硫卓 Diltiazem 片劑,心絞痛 各種原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。,概 述,心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇短暫的缺血、缺氧所引起的綜合癥，是冠心病的常見癥狀。主要表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左肩、左上肢等部位。疼痛是由心肌缺血、缺氧，局

2、部代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸等增多所致。,心絞痛分類,1.穩(wěn)定型 常在勞累或情緒激動時發(fā)作，最常見，與冠脈內(nèi)斑快形成有關(guān)。2.不穩(wěn)定型 不定時的頻繁發(fā)作，有可能發(fā)展為心肌梗死，由冠狀動脈內(nèi)斑快破潰、血小板聚集、血栓形成有關(guān)。3.變異型 常在夜間或休息時發(fā)作，主要由冠狀動脈痙攣引起。,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,動脈粥樣硬化,心肌缺血,胸 痛,左室功能減退,,,,,,灌注壓,

3、血流量,,,,側(cè)支循環(huán),抗心絞痛藥作用機制,1.舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→ ↓耗氧。2.舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。3.促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。,抗心絞痛藥物,1.硝酸酯類：如硝酸甘油2.β受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯藥：如硝苯地平、地爾硫卓等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【藥理作用】1. 擴張外周血管，降低心肌耗氧量 舒張V→回心血量↓

4、→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓ 舒張大A→左室后負荷和作功↓→耗氧量↓2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 ①增加心內(nèi)膜下血供 ②選擇性擴張心外膜較大輸送血管 ③開放側(cè)支循環(huán) ④增加缺血區(qū)供血3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,硝酸甘油（Nitroglycerin）,【作用機制】硝酸酯類：進入細胞—釋出NO2-（硝基）?與巰基（-SH）反應?生成NO（一氧化氮是內(nèi)源性擴血管

5、物質(zhì)）?活化鳥苷酸環(huán)化酶?cGMP生成??激活cGMP依賴蛋白激酶，抑制細胞內(nèi)鈣離子釋放和細胞外鈣離子內(nèi)流 細胞內(nèi)游離鈣濃度??抑制收縮蛋白?血管擴張。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,硝酸酯類的效應,非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,硝酸甘油

6、Nitroglycerin,【體內(nèi)過程】1.舌下含服 舌下黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避開“首過效應”2.不同類型心絞痛選用不同制劑?！九R床應用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞：早期應用 CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）,血管舒張所致不良反應,注意事項：耐受性，可能與細胞內(nèi)生成NO過程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH減少有關(guān)?？砷g歇給藥或減小劑量。,,

7、舌下含服取坐位，既能預防也應急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。,β受體阻斷藥,降低心肌耗氧量 阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓ 收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點）?？偤难酢?改善缺血區(qū)血供 耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。促進氧合血紅蛋白解離→↑組

8、織供氧。改善心肌代謝 ↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓抑制血小板聚集,β-受體阻斷藥,穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用,有效量個體差異較大，應從小量開始。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應逐漸減量。,心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,鈣拮抗藥抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量 舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)

9、血供 擴張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護缺血心肌 ↓Ca2+ 超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生；抑制缺血時cAMP堆積。,臨床應用,1.對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。2.對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。 硝苯地平：變異性心絞痛（首選）維拉帕米：伴心律失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛,硝酸酯類

10、與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應,,,,,mv,30 0-70-90,0相Na+內(nèi)流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相K+外流,4相,,,,APD,,,,,ERP,,,心律失常分類,緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、 傳導阻滯分 I、II 、III度傳導阻滯， 治療藥物： 阿托品 異丙腎上腺素,快速型(>100次/分）房性早搏、心動過速、 心房纖顫、心

11、房撲動、 陣發(fā)性室上性心動過速、 室性早搏、室性心動過速、 心室顫動。,,抗心律失常藥物分類,根據(jù)Vaughan Williams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥；又分Ia、Ib、Ic 三個亞類 Ia 適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺 Ib 輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉 Ic

12、 重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷,,抗心律失常藥的療效比較,心律失常,普萘,維拉,利多,英鈉,竇性心動過速 +++ + - - - - -,房性早搏 + + -

13、 + ++ ++ ++,,陣發(fā)性室上性,心房撲動 + + - - ++ + +++,房性陣發(fā)性,心房顫動 + + - - +++ + +++,室性早搏 + -

14、 +++ ++ ++ ++ ++,心動過速 + - +++ ++ ++ ++ +++,心室顫動 + - ++ - - - +++,強心苷中毒 + + ++ +++

15、 + +,,,奎尼丁,普魯卡因胺,胺碘酮,洛爾,帕米,卡因,苯妥,心動過速,心動過速,++ +++ - - + + +++,++ +++ - - ++ ++ +++,,,,,室上性,,室性,——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血,充血性心力衰竭（CHF）

16、,慢性心衰癥狀,動脈系統(tǒng)供血不足： 倦怠、乏力 肺淤血 呼吸困難（勞力性、端坐） 肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、惡心、嘔吐 腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退,,,,,,?,靜脈系統(tǒng)淤血,心力衰竭的病因,,,,,CHF,心排出量↓,,RAS（腎素-血管緊張素）被激活,AngⅡ↑,心血管重構(gòu)

17、,,,,,缺血癥狀淤血癥狀,血容量增加,水鈉潴留,醛固酮分泌↑,外周阻力↑,心肌舒縮功能↓,前負荷↑,后負荷↑,交感N↑,兒茶酚胺↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié),β受體阻斷藥,擴血管藥,,,利尿藥,ACEI,正性肌力藥,現(xiàn)代治療目標緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；延長壽命，↓病死率和↑生活質(zhì)量,治療CHF藥物的分類 1.強心苷類：地高辛等 2.利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米 3.

18、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等 4.血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等 5.血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等 6.β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾 7.非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）,強心苷類　　　　　　　洋地黃毒苷 地高辛 西地蘭

19、 毒毛花苷-K,,來源于植物,,,紫花洋地黃,,【體內(nèi)過程】,1.加強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學基礎(chǔ)。特點：（1）增強心肌收縮效能、縮短心肌收縮期：由于心肌收縮力增強，收縮期縮短，舒張期延長，有利于靜脈血液回流，使心室充盈更為完全，有利于心臟本身獲得較長的休息時間，亦有利于冠脈血液灌流，改善心肌代謝。,藥理作用★,一正、兩負、三利尿,（2）降低衰竭心臟心肌耗氧量 問題：心肌耗氧量的多少取

20、決于哪幾個因素？心肌收縮力 ，耗氧量 ；心肌收縮力 ，耗氧量 。心率 ，耗氧量 ，心率 ，耗氧量 。室壁張力 ，耗氧量 ，室壁張力 ，耗氧量,,,,,,,,,,,,,,,心衰時，心室舒張末期容積增大，心腔內(nèi)殘留血量增多，室壁張力增大，加之心率加快，外周血管阻力增高，心肌耗氧量增高。強心苷加強心肌收縮力，心肌耗氧量 ，但因心排出量 ，心室舒張末期容積縮小，室壁張力 ，心率 ，這些因素均使心肌耗氧量 ?？傊?，總耗氧量

21、 ，心臟工作效率提高。此特點是治療治療CHF的重要條件，有別于腎上腺素。,,,,,,,加強心肌收縮力,,（3）增加衰竭心臟的心輸出量 心衰患者由于心肌收縮力減弱，心輸出量 。強心苷加強心肌收縮力，心輸出量 反射性使交感神經(jīng)張力 外周血管擴張 阻力 心排血量但對正常心臟的心排血量并不增加。,,,,,,,,,,2.減慢心率（負性頻率作用）,.,減慢心率是由于心肌收縮力增強后繼發(fā)的。 心

22、功能不全時，心排出量 ，對主動脈弓頸動脈竇壓力感受器的刺激 交感神經(jīng) 迷走神經(jīng)張力 心率 強心苷加強心肌收縮力 心輸出量 ?頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激 ?導致迷走神經(jīng)活性 ?抑制竇房結(jié) ? 衰竭心臟的心率 。 心率減慢可進一步延長舒張期，使心臟得到更好休息，對心衰有利。,,,,,,,,,,,,,,3.減慢傳導（負性傳導）,治療量通過加強心肌收縮力 心輸出量 興奮迷

23、走神經(jīng) 傳導 中毒量直接抑制房室傳導，引起部分或完全房室傳導阻滯。浦氏纖維自律性增高及ERP（有效不應期）縮短是中毒時出現(xiàn)快速型室性心律失常的機理。,,,,,,4.利尿作用,心肌收縮力,,,心輸出量,,,腎血流量,,,尿量,,直接抑制腎小管Na+-K+－ATP酶,Na+重吸收減少,,,NKA,NCE,,強心苷,（－）,NKA： Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換,,,,［K＋］,［Na+］,［Ca 2+］,強心苷作

24、用機制示意圖,正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％) Na＋ 　　　　　　　　　Na＋-Ca2+交換 胞內(nèi)Ca2+,,,,,,,（治療量）,,,強心苷作用機制適度抑制Na+-K+-ATP酶,強心苷中毒機制　　重度抑制Na+ -K+ -ATP酶 　　胞內(nèi)Ca2+ 大量　，K+ 　　　　　各種心律失常。,,禁鈣補鉀！,,,,,【臨床應用】 　1.CHF：↓舒張末壓與容積，

25、改善血流動力學，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 最佳適應癥 伴房顫、房撲或心室率快的CHF 伴高血壓、瓣膜病、先心、風心療效好 貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)　　　　的CHF療效較差 嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎無效,,,,【臨床應用】,2. 心律失常 心房顫動：利用強心苷減慢房室傳導作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除房顫的危害 心

26、房撲動：縮短心房肌ERP，房撲 房顫 心室率 陣發(fā)性室上性心動過速 禁用于室速,,,,,,,【不良反應】治療指數(shù)小 1.胃腸道反應 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別） 2.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見 3.心臟毒性 室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導阻滯等，為強

27、心苷最嚴重不良反應,中毒預防及救治 1.去除誘因 低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧　2.警惕中毒先兆，停藥是關(guān)鍵 3.快速型心律失常，應補K+（口服或靜滴），苯妥英鈉 　4.心動過緩、傳導阻滯（阿托品） 5.嚴重者，地高辛抗體Fab片段（中和地高辛）,二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥,,,九月二十六日世界心臟病日,一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥是近十幾年來CHF藥物治療重要進展之一，不僅能緩解心

28、衰癥狀，而且能降低CHF的病死率和改善預后。且能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，目前已成為CHF治療的基本藥物和首選藥。 常用藥物：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。,臨床應用,作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，輕度CHF患者可單獨應用，中、重度心衰與利尿藥、b受體阻斷藥及強心苷類合用。若高血壓并發(fā)心功能不全，可作為首選。最近研究表明，對所有心功能不全，除非有禁忌癥或不能耐受，均需終身應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，從小劑量開始，逐步增至最大耐受量。