心衰心律失常胸痛

1、急性胸痛的診斷和鑒別診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附一院心內(nèi)科肖 驊,前言 急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)病種之一，資料顯示該類病人占急診內(nèi)科病人的5-20%。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，某些疾病危及生命，兇險(xiǎn)異常。因此，應(yīng)當(dāng)盡早識(shí)別ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等高危疾病。,胸痛的常見(jiàn)原因,胸痛,心源性,肺源性,消化道,其他原因,缺血性,非缺血性,ACS、缺血性心臟病,主動(dòng)脈夾層、心包炎,肺栓塞、氣胸、胸膜炎、

2、肺炎,賁門失弛換、反流性食管炎、食管裂孔疝,胸壁組織、神經(jīng)官能癥,三大致命性胸痛：ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞,急性冠脈綜合癥（ACS） 概念：不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性臨床綜合癥。包括UA、NSTEMI和STEMI。,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI(T

3、nT)不升高,STEMI,,,,,,,,,,TnI(TnT)升高,,TnI(TnT)升高,心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,,,,,,,心絞痛的部位與放射常見(jiàn)部位較常見(jiàn)的部位少見(jiàn)部位,胸痛的加重與緩解因素體力活動(dòng)安靜休息硝酸甘油,心肌耗氧,冠脈供血,,,,,心絞痛,胸痛的持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min，超過(guò)20m

4、in，可能是心肌梗死，可能不是心絞痛。短暫的，數(shù)秒鐘的疼痛，閃電樣的疼痛往往不是心絞痛。,心絞痛,胸痛時(shí)伴隨的癥狀氣短出汗惡心，嘔吐面色蒼白血壓升高、心率增快,心絞痛,UA 診斷靜息性心絞痛：發(fā)生在休息時(shí)，通常持續(xù)時(shí)間<20min初發(fā)勞力型心絞痛：近2個(gè)月新出現(xiàn)心絞痛，輕度活動(dòng)即引起心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)以上）惡化性心絞痛：心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）,N

5、STEMI的診斷典型缺血性胸痛>30min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置心肌損傷標(biāo)志物CK-MB、cTnT升高上限3倍一般UA和NSTEMI在得到心肌損傷標(biāo)志物前一般較難鑒別,STEMI診斷缺血性胸痛 >30min心電圖動(dòng)態(tài)演變心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變,急性心肌梗塞的圖形演變,,心肌梗塞的定位診斷：,,,,,,,,,,,下壁,,側(cè)壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,（膈面）,STEMI治療原則——盡快、充分

6、、持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管——挽救心肌，挽救生命——時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,STEMI治療一般處理： 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè) 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用 臥位與活動(dòng)控制 充分鎮(zhèn)痛（硝酸甘油、嗎啡） 保持大便通暢,STEMI治療1.抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷（首劑負(fù)荷劑量）2.抗心肌缺血治療：硝酸甘油、 β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑 另：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，伴有心功能不

7、全，可加用ACEI3.穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂治療：他汀類（強(qiáng)化他汀治療）4. 抗心律失常治療：室顫（電除顫、電解質(zhì)補(bǔ)充）、室速（利多卡因）、緩慢性心律失常（阿托品、臨時(shí)起搏器）,STEMI再灌注治療——急診溶栓（3小時(shí)內(nèi)）——急診PCI（12小時(shí)內(nèi)）——冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）,STEMI再灌注治療——急診溶栓（3小時(shí)內(nèi)）——急診PCI（12小時(shí)內(nèi)）——冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）,非ST段抬高的ACS（UA和NSTE

8、MI）的治療一般內(nèi)科治療（與前相同）藥物治療： 抗血栓治療（抗栓不溶栓） ——抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷 ——抗凝治療：肝素 抗缺血治療（與前相同） ——硝酸酯類、 β –受體拮抗劑、鈣拮抗劑3. 介入治療（與前相同）,胸痛綠色通道流程,主動(dòng)脈夾層概念：主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。,A型,B型,臨床表現(xiàn):

9、撕裂樣、刀割樣疼痛累及升主動(dòng)脈（A型）冠脈開(kāi)口易導(dǎo)致心肌梗死，可能掩蓋AD結(jié)果，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)70%以上?；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽?dòng)脈硬化病史，可出現(xiàn)休克。累及腹主動(dòng)脈可導(dǎo)致急性腎衰竭。通常心電圖無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變，增強(qiáng)CT和主動(dòng)脈MRA可確診,急性肺栓塞該病漏診率和誤診率普遍偏高常見(jiàn)癥狀：肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難（80~90%）、胸痛（40~70%）、咯血（不足30%）可突發(fā)胸痛或昏厥休克，是臨

10、床上中老年人突然死亡的重要原因，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。,診斷D-二聚體——敏感性高，但特異性差?？勺鳛槭走x的快速排出肺栓塞的檢測(cè)方法。D-二聚體<500ug/L可除外急性肺栓塞。心電圖呈現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，可見(jiàn)肺性P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹Y。血管增強(qiáng)CT可確診,心力衰竭的診療,概念：心力衰竭（Hеart failure）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥，

11、大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。也有部分情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見(jiàn)于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病，稱之為舒張性心力衰竭（或射血分?jǐn)?shù)正常的心衰）。,病因大體分為二大類： 1、原發(fā)性心肌損害：（重病纏身）

12、 如：心肌缺血、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病、vitB1缺乏等。 2、心臟負(fù)荷過(guò)重（積勞成疾） 如：高血壓、主A瓣狹窄、風(fēng)心病瓣膜關(guān)閉不全、甲亢、貧血、先心病等。,常見(jiàn)誘因 指病人原有心臟病，心功能尚在代償期，使之失代償，出現(xiàn)心衰的因素。 1、感染 （老年患者肺部感染常見(jiàn)） 2、心律失常

13、 3、血容量增加 4、勞累與激動(dòng) 5、治療不當(dāng)：停用洋地黃或降壓藥物等。 6、原發(fā)病變加重或繼發(fā)其它病：如心肌梗塞、風(fēng)心病出現(xiàn)風(fēng)濕活躍等。,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)方案 Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下

14、可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,左心衰竭的臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排量降低所致的綜合征。 〈一〉癥狀 1、呼吸困難：　 ①勞動(dòng)性呼吸困難；②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水

15、腫。 2、咳嗽、咳痰、咯血（粉紅色泡沫痰）：,3、體力下降、乏力、虛弱、記憶力下降，與組織器官灌注不足有關(guān)4、少尿、夜尿、尿素氮，肌酐升高，與腎血流減少，灌注不足，醛固酮、抗利尿激素分泌增多有關(guān)?！炊刁w征 1、缺氧、心排量下降 ： 發(fā)紺、心率增快，四肢未端蒼白，發(fā)冷等。,,2、心臟體征： 左室擴(kuò)大，心率增加 ，（S3奔馬律）P2亢進(jìn)、心尖區(qū)SM。

16、 3、肺部體征： 肺底濕羅音，隨體位變化；哮鳴音（心源性哮喘時(shí)）；胸水等。舒張?jiān)缙诒捡R律,右心衰竭 以體循環(huán)淤血為主的綜合征?！匆弧?、癥狀： 1、胃腸道癥狀：食欲 、腹脹、惡心、嘔吐等。 2、肝淤血腫脹、疼痛、淤血肝硬化。 3、腎臟淤血、腎功能下降、夜尿增多。 4、呼吸困難：比左心衰竭輕。有左心衰者、呼吸困難 。,

17、〈二〉、體征： 1、心臟體征： 常與左心衰同在，故常有全心擴(kuò)大；劍突下心臟搏動(dòng)；右室舒張期奔馬律。 2、肝頸靜脈反流征，頸靜脈恕張。 3、肝淤血腫大、壓痛。 4、水腫 5、胸水、腹水。 6、其它：周圍四肢發(fā)麻、心包積液，奇脈。,實(shí)驗(yàn)室檢查1、X線檢查： ① 心臟影擴(kuò)大、或有心房、心室影擴(kuò)大。

18、 ② 肺淤血表現(xiàn)：肺V擴(kuò)張、肺門陰影擴(kuò)大且模糊，肺紋理增強(qiáng)。嚴(yán)重時(shí)：KerleyB，肺水腫2、心臟B超 CO、EF、各房室內(nèi)徑,診斷與鑒別診斷 一、診斷：臨床表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室檢查，并明確心功能分級(jí)。 二、鑒別診斷： 〈一〉、左心衰竭： 1.支氣管哮喘 2.肺部疾病：慢支、肺氣腫等

19、。 3.癔病。,〈二〉、右心衰： 1.肝硬化。2.腎性水腫。 3.心包炎。4.特發(fā)性水腫,心力衰竭的治療〈一〉、病因治療： 1、去除基本病因：如：高血壓、甲亢、瓣膜病變等。 2、去除誘發(fā)因素：如：感染、心律失常?！炊怠⒏纳七h(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率，改善心肌重構(gòu)。黃

20、金搭檔 三駕馬車 1、β受體阻滯劑：抑制SNS、降低耗氧、減少凋亡。 2、ACEI：抑制RAS和SNS。,3. 醛固酮拮抗劑〈三〉、改善臨床癥狀：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。,,急性左心衰竭的搶救措施 1、體位：坐位、減少回心血量及前負(fù)荷。 2、吸氧 3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋孩?鎮(zhèn)靜，②抑制中樞交感使前、后負(fù)荷降低 ③降低中樞興奮性，使呼吸困難減輕。 4、快

21、速利尿：速尿 5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉 6、強(qiáng)心甙類：洋地黃 7、氨茶堿：心源性哮喘，正性肌力，擴(kuò)血管，利尿,常見(jiàn)心律失常的診療,心律失常處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病及誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身處理,異位心動(dòng)過(guò)速,評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀況：是否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰竭加重神智改變休克癥狀及體征,不穩(wěn)定,穩(wěn)定,QRS波

22、是否大于0.12秒,是,否,QRS波是否規(guī)整,QRS波是否規(guī)整,是,是,否,否,室速室上速伴束支阻滯室上速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,房顫伴束支阻滯預(yù)激伴房顫多形室速,室上速房速房撲,房顫,電復(fù)律,竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn),竇性心動(dòng)過(guò)速可超過(guò)150次/分在很快的竇速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)刻暴露出P波，有助于鑒別,竇性心動(dòng)過(guò)速的處理,糾正病因和

23、誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，否則將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果： ——嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙 ——出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩、傳導(dǎo)阻滯）,室上性心動(dòng)過(guò)速,特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)度一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)

24、作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病注意與房速和竇速的鑒別,室上性心動(dòng)過(guò)速的處理,迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好，發(fā)作早期使用效果較好 ——刺激咽部致惡心 ——壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇（已少用）食管心房調(diào)博術(shù)終止,室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選（注意避免低血壓和心動(dòng)過(guò)緩）腺苷：起效快、作用消除迅速 ——心動(dòng)過(guò)速終止后可

25、出現(xiàn)竇性停搏、方式阻滯等緩慢心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理 ——冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激患者不宜選用上訴辦法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病、存在心衰時(shí)，可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類,心房顫動(dòng),房顫處理流程,房顫急性期發(fā)作的治療目的,防止血栓栓塞事件迅速改善心臟功能緩解患者的癥狀,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速： ——室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)） ——室上速伴束支阻滯

26、 ——房撲伴束支阻滯,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療,1.判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同，以往的診斷可做考慮。 通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找房室分離證據(jù)。若有房室分離，則可明確為室速 若無(wú)房室分離或無(wú)法判斷，則按室速處理,室性心動(dòng)過(guò)速治療,非持續(xù)性室速：——無(wú)器質(zhì)性心臟?。阂话銦o(wú)需特殊處理，注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病——器質(zhì)性心臟

27、?。嚎赡転閻盒允倚孕穆墒СＯ日?，積極尋找并糾正可能存在的病因及誘因； β-阻滯劑持續(xù)性單形性室速：——無(wú)器質(zhì)性心臟?。弘姀?fù)律、射頻消融——器質(zhì)性心臟?。夯A(chǔ)疾病及誘因治療、電復(fù)律、胺碘酮首選、利多卡因多形性室速：,緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性停搏,緩慢性心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度,緩慢性心律失常,病因：——合并器質(zhì)性心臟病，如急性下壁心梗合并竇緩——原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，較常見(jiàn)——內(nèi)環(huán)境紊亂，酸中毒、高血鉀