惡性黑素瘤概述

1、惡性黑素瘤,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,malignant melanoma,別名,惡性黑色素瘤；amelanotic malignantme lanoma；invasive malignant melanoma；malignant melanoma in situ；malignant melanoma of skin；黑素肉瘤；皮膚惡性黑瘤；侵襲性惡性黑色素瘤；無(wú)色素型惡性黑色素瘤；原位惡性黑色素瘤,類別,腫瘤科/皮膚腫瘤/黑素細(xì)胞

2、腫瘤,ICD號(hào),M8720/3,概述,惡性黑素瘤(malignant melanoma)又稱皮膚惡性黑瘤(malignant melanoma of skin)，是源于表皮正常黑素細(xì)胞或原有痣細(xì)胞的一種惡性腫瘤，雖較皮膚癌少見，但惡性程度高，進(jìn)展迅速，病情險(xiǎn)惡，預(yù)后極差。多發(fā)生于皮膚，居皮膚惡性腫瘤第3位(占6.8%～20%)，國(guó)外統(tǒng)計(jì)約占所有惡性腫瘤的1%～2%。黑色素瘤的發(fā)病率在過去的幾十年中正逐步升高，最新診斷為黑色素瘤的患者遍及

3、世界各地并以發(fā)病率每年3%～8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。,概述,惡性黑色素瘤的類型較多，因此，其臨床表現(xiàn)亦各異，一般分為兩類： 原位惡性黑色素瘤與侵襲性惡性黑色素瘤。 1.原位惡性黑色素瘤(malignant melanoma in situ) 組織學(xué)上，凡不典型性黑色素細(xì)胞限于表皮及附屬器上皮內(nèi)時(shí)稱為原位惡性黑色素瘤，其生物學(xué)行為屬于良性，可分為3種類型： (1)惡性雀斑痣。

4、(2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤： 表擴(kuò)散性原位黑色素瘤(superficial spreading melanoma in situ)，本病又稱濕疹樣癌樣原位黑色素瘤(pagetoid melanoma in situ)。,概述,(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤。 2.侵襲性惡性黑色素瘤(invasive malignant melanoma) 當(dāng)病灶寬度增至4～5mm時(shí)，不典型黑素細(xì)胞巢常向下侵入真皮并具有惡性行為，此時(shí)稱

5、為侵襲性惡性黑色素瘤。分為4類： (1)惡性雀斑樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣痣發(fā)生侵襲生長(zhǎng)而來(lái)，多見于老年人面部，常在原有損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)藍(lán)黑色結(jié)節(jié)，表示已向真皮內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)。雖然其整個(gè)生長(zhǎng)過程較為緩慢，但一旦發(fā)展為惡性黑色素瘤，則其預(yù)后并不比其他型黑色素瘤好。,概述,轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)，5年存活率為80%～90%。 (2)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤(supe

6、rficial spreading melanoma)系從淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤發(fā)展而來(lái)，或稱濕疹樣癌性黑色素瘤(pagetoid melanoma)，有的損害發(fā)硬并出現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)，有時(shí)呈疣狀，如有潰瘍和出血，則為晚期征象。5年存活率為70%。 (3)肢端雀斑痣性黑色素瘤(acral lentiginous melanoma)發(fā)生于掌跖、甲床與甲周部位，尤其是足跖。損害表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，極易破潰與出血。,概述,(4)結(jié)節(jié)性黑色素瘤：

7、 (nodular melanoma)開始為隆起的斑塊、結(jié)節(jié)或深在結(jié)節(jié)，黑色或青黑色，很快增大并有破潰，或增生如蕈樣或菜花狀。 (5)痣細(xì)胞惡變： 目前，關(guān)于痣細(xì)胞惡變的問題尚無(wú)一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細(xì)胞痣與發(fā)育不良性痣。 3.其他類型 無(wú)色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignantmelanoma)初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。,流行

8、病學(xué),世界各地均有，總發(fā)病率每年約為2/10萬(wàn)。白種人比有色人種多見。澳大利亞昆士蘭的發(fā)病率最高，達(dá)每年16.4/10萬(wàn)。惡性黑素瘤占成人惡性腫瘤的1%～3%，皮膚腫瘤的20%，尸檢例的0.16%。國(guó)外統(tǒng)計(jì)約占所有惡性腫瘤的1%～2%。黑色素瘤的發(fā)病率在過去的幾十年中正逐步升高，最新診斷為黑色素瘤的患者遍及世界各地并以發(fā)病率每年3%～8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見

9、。,流行病學(xué),據(jù)統(tǒng)計(jì)。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低；起源于痣細(xì)胞者多見于較年輕的人，生長(zhǎng)迅速，惡性程度較高，易有早期轉(zhuǎn)移。 我國(guó)較少見，但近年來(lái)與國(guó)外類似，有增加趨勢(shì)。據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)(1972～1979)，發(fā)病率男性每年為0.5/10萬(wàn)，女性每年為0.4/10萬(wàn)，占所有惡性腫瘤的0.2%。與1963～1965年統(tǒng)計(jì)(男性每年為0.26/10

10、萬(wàn)，女性每年為0.36/10萬(wàn))比較，近乎增加1倍。,流行病學(xué),無(wú)性別差異，男女分別占46%～52.4%和47.6%～54%。多發(fā)生于30歲以上，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病數(shù)增加，高峰年齡為40～69歲，平均年齡為45.6歲。發(fā)育期前發(fā)病的只占0.3%～0.4%。發(fā)病部位總的分布大約下肢25%稍多，軀干為25%，頭頸略少于25%，上肢包括甲下12.5%，其余特殊部位及原發(fā)部位不明者占12.5%。,病因,惡性黑色素瘤的病因迄今尚未完全清楚，可能有多

11、方面的因素。 1.日光暴曬 各國(guó)流行病學(xué)研究通過與性別有關(guān)的皮損解剖學(xué)分布差異、移民研究、居住緯度和種族差異研究，提示： 陽(yáng)光輻射是淺皮膚人種黑色素瘤的重要病因。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。男性軀干，尤其是上背部是最多見的發(fā)生部位。而女性更多見于小腿和上背部。除惡性小痣外，各型黑色素瘤的頭頸部累及少見。,病因,2.種族與遺傳 在病例對(duì)照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關(guān)。這

12、些表現(xiàn)型包括： 淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。同時(shí)部分惡黑也有家族發(fā)病史，有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%～12%。有家族史者首次發(fā)病年齡較早，平均為41.9±16.6歲，而散發(fā)患者平均發(fā)病年齡為50歲。基因連鎖性研究已明確家族性黑色素瘤基因位于9p21，細(xì)胞周期依賴性激酶阻滯藥p161NK4a可能是腫瘤抑制性基因，在近50%，家族性

13、黑色素瘤患者和25%散發(fā)患者中存在。,病因,有家族史者一般皮損較扁平，因而預(yù)后較好。當(dāng)然對(duì)其密切隨訪有助于早期診斷。 3.性別和激素因素 內(nèi)源性和外源性激素對(duì)黑色素瘤臨床病程的可能影響已成為長(zhǎng)期令人們感興趣的問題。首先，青春期前很少發(fā)生黑色素瘤，此外，1期和2期黑色素瘤患者中女性生存期長(zhǎng)于男性。給動(dòng)物注射雌激素可刺激黑色素瘤生長(zhǎng)。人類黑色素瘤根據(jù)報(bào)道有雌激素和其前體的受體，給性激素對(duì)黑色素瘤的影響提供了重要的依據(jù)。到目前公開

14、報(bào)道的研究?jī)H少量顯示，持續(xù)口服避孕藥與黑色素瘤發(fā)生危險(xiǎn)性有關(guān)。,病因,4.黑色素細(xì)胞痣 長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)： 一部分黑色素瘤發(fā)生于獲得性和先天性黑色素細(xì)胞痣。有研究推測(cè)約有1/3的黑色素瘤與殘存痣有關(guān)。痣的測(cè)量(數(shù)目，全身或上肢)直接與黑色素瘤的危險(xiǎn)度有關(guān)。已顯示有家族黑色素瘤的個(gè)體如臨床皮膚表面出現(xiàn)不典型痣(發(fā)育不良痣)將有形成黑色素瘤的潛在危險(xiǎn)性。多中心前瞻對(duì)照研究顯示： 孤立的發(fā)育不良痣使危險(xiǎn)度升高2倍，而10個(gè)以

15、上發(fā)育不良痣則使其危險(xiǎn)性增高12倍。痣的大小也與危險(xiǎn)有關(guān)，50～90個(gè)小痣與超過10個(gè)的大痣均使發(fā)展為黑色素瘤的危險(xiǎn)性升高2倍。,病因,目前，這些數(shù)量和程度因素的相對(duì)重要性尚未確定。 5.腫瘤遺傳學(xué) 根據(jù)臨床、組織病理、免疫病理學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)，將黑色素細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤分為5個(gè)階段： ①良性黑色素細(xì)胞痣；②結(jié)構(gòu)不良性痣；③原發(fā)性惡性黑色素瘤，水平擴(kuò)展期；④原發(fā)性惡性黑色素瘤，垂直擴(kuò)展期；⑤轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。在腫瘤發(fā)生中

16、，出現(xiàn)具有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的細(xì)胞克隆，形成克隆擴(kuò)展。如Clark和其同事所推測(cè)，黑色素瘤進(jìn)展的關(guān)鍵性步驟也許是從水平期向垂直期轉(zhuǎn)化。,病因,這一步驟的重要意義在于同時(shí)獲得了轉(zhuǎn)移特性。水平期有少量具有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的黑色素瘤細(xì)胞侵犯真皮乳頭。這些細(xì)胞被認(rèn)為具有原位增殖，而不是聚集性生長(zhǎng)。垂直期以黑色素瘤細(xì)胞的聚集性生長(zhǎng)為標(biāo)志，形成細(xì)胞巢或細(xì)胞結(jié)節(jié)。另外在50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測(cè)到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基

17、因突變及遺傳因素作用的積累有關(guān)。 6.其他 創(chuàng)傷與刺激如不徹底的燒灼或活體檢查，以及免疫功能低下、病毒感染、內(nèi)分泌失調(diào)亦可為致病因素。,發(fā)病機(jī)制,1.發(fā)病機(jī)制 黑瘤的發(fā)病機(jī)制還不清楚。在50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測(cè)到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關(guān)。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列因素有關(guān)： (1)痣細(xì)胞痣惡變： 以往多認(rèn)為皮膚MM來(lái)源于

18、痣細(xì)胞痣特別是交界痣的惡變。近年來(lái)則認(rèn)為皮膚MM雖與痣細(xì)胞痣有關(guān)，但非完全如此。MM細(xì)胞來(lái)源于皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細(xì)胞而非所謂交界型痣細(xì)胞。,發(fā)病機(jī)制,據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于軀干或四肢(掌、跖除外)的MM為35%～50%，與原先皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細(xì)胞有關(guān)。無(wú)疑地原發(fā)性皮膚MM可起源于表皮中原有的黑素細(xì)胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和后天性皮內(nèi)型痣細(xì)胞痣。但約1/3 MM患者無(wú)痣細(xì)胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學(xué)上觀察兩組病例

19、(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細(xì)胞痣有關(guān)，再者，MM好發(fā)于面和頭皮等曝光部位。這不是痣細(xì)胞痣的好發(fā)部位。掌、跖部MM大多與痣細(xì)胞痣無(wú)關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,因此，有人認(rèn)為MM不完全與痣細(xì)胞痣有關(guān)。但任何痣包括色素性皮損，當(dāng)突然發(fā)生增長(zhǎng)加速，色素增深或變淺，周圍出現(xiàn)不規(guī)則的色素暈，或色素脫失暈，發(fā)癢、刺痛、表面出現(xiàn)鱗屑、分泌、結(jié)痂、破潰、出血、脫毛，近旁出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，或出現(xiàn)不明原因的區(qū)域淋巴結(jié)增大時(shí)，都

20、應(yīng)考慮是開始惡變的指征，需要嚴(yán)加注意。 (2)紫外線輻射： 反復(fù)照射290～320nm波長(zhǎng)的紫外線不僅可導(dǎo)致黑素細(xì)胞數(shù)量的增加，且可引起其質(zhì)的變化。MM的發(fā)病率與陽(yáng)光特別是紫外線的照射有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,挪威南方比北方MM的發(fā)病率幾乎大2倍。據(jù)以色列統(tǒng)計(jì)，農(nóng)業(yè)工人MM的發(fā)病率(每年15.4/10萬(wàn))較城市(每年1.7/10萬(wàn))高；海岸地區(qū)(每年3.5/10萬(wàn))較山區(qū)(每年2.0/10萬(wàn))高。有人認(rèn)為惡性雀斑樣樣痣型MM

21、與陽(yáng)光的直接照射有關(guān)，非曝光部位的結(jié)節(jié)型MM則可能因日光作用，曝光區(qū)皮膚釋放一種物質(zhì)進(jìn)入血中(日光循環(huán)因子)，作用于非曝光部位皮膚的黑色素細(xì)胞所致。 (3)種族： 白種人比有色人種的MM發(fā)病率高。美國(guó)白種人的發(fā)病率每年可高達(dá)42/10萬(wàn)，而黑種人每年僅為0.8/10萬(wàn)。,發(fā)病機(jī)制,(4)遺傳： 患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報(bào)道22個(gè)家族中有74例患者。也有報(bào)道同卵雙生患者。家族性患者的

22、發(fā)病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性干皮病患者50%可發(fā)生本病。 (5)外傷與刺激： 本病常發(fā)生于頭皮、手掌、足底等經(jīng)常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點(diǎn)痣”史。有人統(tǒng)計(jì)10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線照射等。 (6)病毒感染：,發(fā)病機(jī)制,有人在田鼠和人的MM細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒。 (7)免疫反應(yīng)： 本病多見于老年人，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)

23、病率增加。另外，可有自行消退現(xiàn)象，說明本病的發(fā)生與患者機(jī)體免疫反應(yīng)有一定關(guān)系。 2.組織病理 典型的黑瘤，鏡下可見黑素細(xì)胞異常增生，在表皮內(nèi)或表皮—真皮界處形成一些細(xì)胞巢。這些細(xì)胞巢大小不一，并可互相融合。這種情況很少在色素痣中見到。巢內(nèi)黑素細(xì)胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見。,發(fā)病機(jī)制,核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見到黑瘤

24、細(xì)胞。 (1)雀斑樣痣型黑瘤： 在病變的褐色、棕色和黑色區(qū)域，表皮內(nèi)黑素細(xì)胞形態(tài)有很大變異。在褐色區(qū)域，黑素細(xì)胞數(shù)量增多，有些細(xì)胞大小正常，有些較正常細(xì)胞大，有些是典型的或怪異的。所有的細(xì)胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區(qū)域，許多形態(tài)不同的黑素細(xì)胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成條帶狀，角蛋白細(xì)胞位于其上方，真皮乳頭層在其下方。,發(fā)病機(jī)制,在表皮—真皮交界面，可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮，伴有廣泛的非典型黑素細(xì)

25、胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細(xì)胞和充滿黑色素的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。在真皮的某些區(qū)域，可見黑瘤細(xì)胞侵入，形成大的細(xì)胞巢，這些細(xì)胞巢與臨床上所見的結(jié)節(jié)相對(duì)應(yīng)。 (2)表淺擴(kuò)散型黑瘤： 成群的黑素細(xì)胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細(xì)胞呈多型性。瘤體中略微隆起并有色素的部分，鏡下可見表皮中有大的黑素細(xì)胞呈派杰樣分布(Pagetoid distribution)。,發(fā)病機(jī)制,這些大的黑素細(xì)胞可單個(gè)或成巢出現(xiàn)。在瘤

26、體的結(jié)節(jié)部分，鏡下可見真皮中有密集的瘤細(xì)胞聚集。在侵襲區(qū)，也可見大的黑素細(xì)胞。這些細(xì)胞，胞漿豐富，含有分布規(guī)則的細(xì)小色素顆粒，整個(gè)細(xì)胞呈“布滿塵土”樣改變。偶爾表淺擴(kuò)散型黑瘤中的瘤細(xì)胞呈紡錘樣。 (3)典型的結(jié)節(jié)型黑瘤： 瘤細(xì)胞起源于表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側(cè)區(qū)域，不見非典型的黑素細(xì)胞瘤細(xì)胞，可表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞。,發(fā)病機(jī)制,(4)肢端雀斑

27、樣痣型黑瘤： 在其斑塊區(qū)，鏡下可見基底層有大的黑素細(xì)胞增生，核增大，染色質(zhì)類型不典型。胞漿充滿黑素顆粒，樹狀突變長(zhǎng)，可伸展到顆粒層。在丘疹或結(jié)節(jié)區(qū)，瘤細(xì)胞通常是梭形的，并擴(kuò)展到真皮層。 3.病理分級(jí) (1)按侵襲深度分級(jí)： Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預(yù)后的關(guān)系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級(jí)。分級(jí)越高預(yù)后越差。 Ⅰ級(jí)： 瘤細(xì)胞限于基底膜以上的表皮內(nèi)。 Ⅱ級(jí)：,發(fā)病機(jī)制,瘤細(xì)

28、胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。 Ⅲ級(jí)： 瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層，并進(jìn)一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。 Ⅳ級(jí)： 瘤細(xì)胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。 Ⅴ級(jí)： 瘤細(xì)胞已穿過真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。 (2)接垂直厚度分級(jí)： Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預(yù)后的關(guān)系，根據(jù)目鏡測(cè)微器測(cè)量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級(jí)： ?0.75MM、

29、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和?4.50MM。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)現(xiàn)厚度越大預(yù)后越差。這一顯微分級(jí)法，以后被廣泛采用，并被證實(shí)對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。,臨床表現(xiàn),惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見。據(jù)統(tǒng)計(jì)。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低；起源于痣細(xì)胞者多見于較年輕的人，生長(zhǎng)迅速，惡性程度較高，易有

30、早期轉(zhuǎn)移。 惡性黑色素瘤的早期表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，或原有的黑痣于近期內(nèi)擴(kuò)大，色素加深。隨著增大，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰、出血。,臨床表現(xiàn),周圍可有不規(guī)則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長(zhǎng)時(shí)，則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊。如向周圍擴(kuò)散時(shí)，尚可出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。 根據(jù)惡性黑色素瘤的發(fā)病方式、起源、病程與預(yù)后的不同，可分為兩大類，二者又可分為3型。 1.原位惡性黑色素瘤

31、 (1)惡性雀斑痣： 惡性雀斑痣(lentigo maligna)少見，好發(fā)于60～80歲男性，幾乎均見于暴露部位，尤其是面部，少數(shù)可位于前臂或小腿。皮損開始為色素不均的斑疹，逐漸向周圍擴(kuò)大，直徑可達(dá)數(shù)厘米。,臨床表現(xiàn),往往一邊擴(kuò)大，一邊消退，邊緣不規(guī)則，顏色呈淡褐色或褐色，其間常雜有暗棕色或黑色小點(diǎn)，而在自行消退區(qū)可見色素減退。損害生長(zhǎng)緩慢，往往經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年，約有1/3損害發(fā)展為侵襲性惡性黑色素瘤。當(dāng)皮損面積達(dá)4～6cm，

32、原有損害部位出現(xiàn)硬結(jié)，標(biāo)志已侵入真皮。 (2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤： 本病是白人中最常見的惡性黑色素瘤，約占70%，多見于中年人，可發(fā)生于任何部位皮膚，而尤常見于背上部與小腿。損害較惡性雀斑樣樣痣為小，直徑很少超過2.5cm，常輕度或明顯隆起，外形不規(guī)則，邊緣常呈弧狀或鋸齒狀，顏色互不一致，可呈黃棕色、棕色、淡紅色甚至藍(lán)色或黑色，同時(shí)混有灰白色。,臨床表現(xiàn),損害生長(zhǎng)迅速，常在1～2年內(nèi)即發(fā)展為真皮侵襲性生長(zhǎng)，其特

33、征是出現(xiàn)結(jié)節(jié)、潰瘍或易出血，預(yù)后較差。 (3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤： 肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多見于黑人與黃種人，國(guó)內(nèi)報(bào)告也以此型為多見。發(fā)病可能與外傷有關(guān)。好發(fā)于掌跖、甲床和甲周無(wú)毛部位，尤其足跖。此瘤在原位生長(zhǎng)時(shí)間較短，很快發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)。早期皮損為深淺不一的色素增深斑，邊緣不規(guī)則且不清楚。如病變位于甲母質(zhì)，則甲及甲床可出現(xiàn)縱形色素條紋。,

34、臨床表現(xiàn),2.侵襲性惡性黑色素瘤 (1)結(jié)節(jié)性黑色素瘤： 結(jié)節(jié)性黑色素瘤(nodular melanoma)開始為隆起的斑塊、結(jié)節(jié)或深在結(jié)節(jié)，黑色或青黑色，很快增大并有破潰，或增生如蕈樣或菜花狀。由于侵襲生長(zhǎng)較快，故預(yù)后較其他型差。5年存活率為50%～60%。 (2)痣細(xì)胞惡變： 目前，關(guān)于痣細(xì)胞惡變的問題尚無(wú)一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細(xì)胞痣與發(fā)育不良性痣。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)約有一半左右惡性黑

35、色素瘤發(fā)生在痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上。,臨床表現(xiàn),一般而言痣細(xì)胞痣惡變的指征是： 黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面結(jié)痂，易于出血，自覺瘙癢或疼痛。大部分惡變是來(lái)源于交界痣或復(fù)合痣，偶可為皮內(nèi)痣。 (3)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤： 惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣樣痣發(fā)生侵襲生長(zhǎng)而來(lái)，多見于老年人面部，常在原有損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)藍(lán)黑色結(jié)節(jié)，表示已向真皮

36、內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)。雖然其整個(gè)生長(zhǎng)過程較為緩慢，但一旦發(fā)展為惡性黑色素瘤，則其預(yù)后并不比其他型黑色素瘤好。,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)，5年存活率為80%～90%。 (4)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤： 淺表擴(kuò)散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma)系從淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤發(fā)展而來(lái)，或稱濕疹樣樣癌性黑色素瘤(pagetoid melanoma)，有的損害發(fā)硬并出現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)，有時(shí)呈疣狀，

37、如有潰瘍和出血，則為晚期征象。5年存活率為70%。 3.無(wú)色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignant melanoma)，初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。,臨床表現(xiàn),多見于女性，發(fā)展快，約有2/3可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后常不見原發(fā)灶。,并發(fā)癥,黑血癥。結(jié)節(jié)性惡性黑瘤病程進(jìn)展快，常局部發(fā)展或沿淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，以后經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至皮膚、內(nèi)臟而引起黑血癥、黑尿及惡病質(zhì)，導(dǎo)致死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1

38、.組織病理檢查 可見黑素細(xì)胞異常增生，表皮內(nèi)或表皮-真皮界處有細(xì)胞巢。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見到黑瘤細(xì)胞。 對(duì)于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學(xué)檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無(wú)色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(shù)(如S-100和HMB-45免疫組化檢查)才有助于診斷。 (1)惡性雀斑痣： 組織病理早期病變僅見表皮變薄或不變，基底層色素加深，但有些區(qū)域的色素可擴(kuò)展到

39、表皮的較上層，甚至達(dá)到角質(zhì)層。,實(shí)驗(yàn)室檢查,基底層中黑色素細(xì)胞密度增高，排列不規(guī)則。真皮上層可有少許噬黑素細(xì)胞及輕度炎癥浸潤(rùn)。比較成熟的損害中，則可見變平的表皮內(nèi)基底層中黑色素細(xì)胞密度明顯增高。很多黑素細(xì)胞沿表皮真皮交界處任意排列，細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)呈梭形，核呈顯著異性性，有的皺縮，有的遠(yuǎn)較正常者大。真皮上部除結(jié)締組織日光變性外，常有明顯帶狀炎癥浸潤(rùn)，浸潤(rùn)范圍可達(dá)周圍正常表皮的下方，其中含大量噬黑素細(xì)胞。 (2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤：

40、 組織病理表皮棘層肥厚。,實(shí)驗(yàn)室檢查,在整個(gè)表皮內(nèi)雜亂散布有相當(dāng)一致而圓的黑素細(xì)胞。瘤細(xì)胞主要位于表皮下部，聚集成巢，似paget細(xì)胞，而表皮上部的瘤細(xì)胞則單個(gè)散布，其核不典型，染色深，胞質(zhì)豐富，含有多少不等的黑素顆粒，幾乎都無(wú)樹枝狀突。真皮內(nèi)有噬黑素細(xì)胞與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，其浸潤(rùn)范圍可超過病變而達(dá)到周圍正常表皮下方。 (3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤： 組織病理早期損害表皮棘層肥厚，基底層黑素細(xì)胞及黑素增多，只有

41、灶性黑素細(xì)胞不典型，故易認(rèn)為是良性病變。,實(shí)驗(yàn)室檢查,以后，瘤細(xì)胞偶呈梭形并出現(xiàn)于表皮上部，但多數(shù)病例可同時(shí)見梭形與圓形Paget細(xì)胞，且有時(shí)以后者占優(yōu)勢(shì)。黑素明顯增多，以致在真皮淺層出現(xiàn)噬黑素細(xì)胞，并在角質(zhì)層也可見有大塊黑素顆粒聚集。 (4)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤： 組織病理早期仍具有惡性雀斑樣樣痣的特點(diǎn)。在深色皮損處取材時(shí)可見表皮基底細(xì)胞黑色素增多，整個(gè)基底層中可見奇形怪狀的梭形黑色素細(xì)胞，其核有顯著的異型性。在

42、淡色皮損處取材時(shí)，基底層中可見多數(shù)大而異形的黑素細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)室檢查,嚴(yán)重者這些異形細(xì)胞幾乎全部代替了基底層細(xì)胞，有些瘤細(xì)胞聚集成簇，并已侵襲至真皮。真皮中的瘤細(xì)胞呈梭形，聚集成團(tuán)，含黑色素量不多，而周圍的巨噬細(xì)胞中則含有很多黑色素。瘤細(xì)胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有診斷價(jià)值。真皮淺層膠原纖維常有嗜堿性變，在腫瘤周圍可見帶狀炎癥浸潤(rùn)。 (5)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤： 組織病理在侵襲性生長(zhǎng)不明顯時(shí)仍可見Paget細(xì)胞樣黑色素細(xì)胞

43、散布于表皮內(nèi)，但在真皮乳頭內(nèi)亦見有上述細(xì)胞，表示已突破原位。,實(shí)驗(yàn)室檢查,侵襲性生長(zhǎng)時(shí)，真皮內(nèi)即出現(xiàn)瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)。瘤細(xì)胞呈上皮細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、痣細(xì)胞樣或混合存在。如以上皮細(xì)胞為主，可形成腺泡狀結(jié)構(gòu)，周圍有細(xì)的膠原纖維環(huán)繞。在腫瘤病變的臨近真皮內(nèi)可見帶狀炎癥浸潤(rùn)。 (6)肢端雀斑痣性黑色素瘤： 組織病理早期損害的主要特點(diǎn)是不典型黑色素細(xì)胞以惡性雀斑樣樣痣性黑色素瘤的擴(kuò)散方式向上移行，但其下方真皮內(nèi)的膠原纖維無(wú)光線性改

44、變。大多數(shù)不典型性黑色素瘤細(xì)胞聚集在基底層及其上方，但一些小的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)類似淺表擴(kuò)散性黑色素瘤的改變。,實(shí)驗(yàn)室檢查,以后則向真皮內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移快。 (7)結(jié)節(jié)性黑色素瘤： 組織病理瘤細(xì)胞侵犯真皮，并出現(xiàn)瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)，但鄰近表皮內(nèi)無(wú)病變，間或在腫瘤旁可見少許表皮內(nèi)病變，但一般不超過3個(gè)表皮突范圍。 (8)痣細(xì)胞惡變： 組織病理黑痣的惡變通常最早發(fā)生在真皮表皮交界處，痣細(xì)胞呈異常增生，且痣細(xì)胞巢擴(kuò)大互相融合

45、。在痣細(xì)胞巢之間常有異型黑色素細(xì)胞增生。異型黑色素細(xì)胞不僅在表皮內(nèi)擴(kuò)展，而且向真皮內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)。在真皮內(nèi)不出現(xiàn)成熟現(xiàn)象，常有核絲分裂象。,實(shí)驗(yàn)室檢查,偶然，痣細(xì)胞的惡變也可從真皮深部開始，但在其他部位仍可見殘余的痣細(xì)胞。 (9)無(wú)色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignan melanoma)組織病理： 在HE染色切片中無(wú)明顯黑色素可見，但多做切片或銀染，仍能發(fā)現(xiàn)少數(shù)細(xì)胞含有黑色素。如用電鏡檢查或以新鮮

46、組織作dopa反應(yīng)則能證實(shí)黑素的存在。故無(wú)黑色素性惡性黑色素瘤并非沒有黑色素，只是在常規(guī)染色中不能見到而已。 2.尿液檢查 尿中出現(xiàn)大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時(shí)，對(duì)黑瘤的確診有幫助。,其他輔助檢查,X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助于判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況。,診斷,1.診斷要點(diǎn) 臨床上根據(jù)上述分型注意密切觀察皮損變化，尤其應(yīng)注意一些痣細(xì)胞痣惡變指征： ①黑痣突然增大，隆起。②

47、色素加深發(fā)亮，周圍發(fā)紅。③表面結(jié)痂。④易出血。⑤發(fā)生破潰。⑥附近的淋巴結(jié)腫大。⑦周圍有衛(wèi)星狀損害。⑧自覺瘙癢或疼痛。有時(shí)惡性黑色素瘤與交界痣或復(fù)合痣的鑒別診斷很困難，在診斷時(shí)應(yīng)遵循如下原則，即在診斷上寧愿“過診”，而不要“低診”。對(duì)高度懷疑惡黑的皮損，目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢，大病灶力爭(zhēng)全部切除并做植皮術(shù)。,診斷,有條件者可做冰凍切片快速診斷，根據(jù)皮損侵襲性決定切除范圍，及時(shí)治療。目前尚無(wú)證據(jù)顯示?；顧z可引起腫瘤

48、種植與轉(zhuǎn)移。 2.診斷 以組織學(xué)診斷為主，注意其結(jié)構(gòu)的變化和細(xì)胞的不典型性，條件為： ①瘤細(xì)胞的間變或異型性。主要是核增大而深染，細(xì)胞形態(tài)大小不一；②交界活性： 真皮表皮交界處細(xì)胞不典型性增生，細(xì)胞發(fā)散不成巢，或巢與巢間互相融合，表皮突間的基底細(xì)胞層，有不典型黑色素細(xì)胞連續(xù)性增生；③不典型瘤突破基底膜進(jìn)入真皮；④除Spitz痣外，所有的痣細(xì)胞痣在真皮內(nèi)都無(wú)核分裂象，如有，常為惡性的征兆；⑤瘤細(xì)胞散布表皮全層

49、；⑥細(xì)胞不成熟，即從真皮淺層至深層瘤細(xì)胞無(wú)逐漸變小變長(zhǎng)現(xiàn)象；⑦間質(zhì)反應(yīng)，在皮內(nèi)痣的深層可見較多致密的網(wǎng)狀纖維包圍單個(gè)分散的痣細(xì)胞，而惡性病變的間質(zhì)反應(yīng)較輕；⑧黑色素形成增加；⑨真皮帶狀炎癥浸潤(rùn)；⑩表面潰瘍形成。,診斷,在以上10項(xiàng)診斷條件中，以前5項(xiàng)更為重要，而后5項(xiàng)為參考條件。免疫組織化學(xué) 核仁組成區(qū)銀染色(AgNORS)： 惡性黑色素瘤中，大部分瘤細(xì)胞核內(nèi)可見多個(gè)清晰的銀染色陽(yáng)性的黑色小點(diǎn)，為鑒別良惡性黑色素瘤的一個(gè)

50、輔助指標(biāo)。 S-100蛋白： 對(duì)痣細(xì)胞來(lái)源的痣細(xì)胞痣及黑色素瘤多呈陽(yáng)性反應(yīng)。也可見于周圍神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、骨肉瘤和內(nèi)臟腫瘤。 惡性黑色素瘤單克隆抗體： 目前最有應(yīng)用價(jià)值的是HMB-45，陽(yáng)性率較高，但對(duì)真表皮交界處痣細(xì)胞也起反應(yīng)，故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別。,診斷,NSE： 對(duì)腦神經(jīng)元、皮膚的周圍神經(jīng)組織呈明顯的特異性染色，對(duì)無(wú)黑色素性黑色素瘤是一種較好的標(biāo)記蛋白。 3.轉(zhuǎn)移及預(yù)

51、后 惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見： 一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛，最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～6%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)皮損，可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽。推測(cè)惡性黑色素瘤的預(yù)后必須靠多種因素的綜合分析。臨床上影響預(yù)后的因素有： 發(fā)病部位，位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領(lǐng)部者好；性別，女性比男性好；其他因素有年齡、損害的大小與有無(wú)破潰等。,鑒別診斷,惡性黑瘤應(yīng)注意與色素痣、色素型基底細(xì)胞癌、色

52、素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別。 1.淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤 (1)交界痣： 痣細(xì)胞不向表皮上部擴(kuò)展，核無(wú)不典型性，側(cè)緣界清楚，真皮上部無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 (3)乳房外濕疹樣樣樣癌： Paget細(xì)胞大都單個(gè)散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細(xì)胞內(nèi)含有酸性黏多糖，故胞質(zhì)輕度嗜堿，且常見空泡化，對(duì)癌胚抗原染色陽(yáng)性。,

53、鑒別診斷,(3)Bowen?。?生發(fā)層內(nèi)常見角化不良，基底層通常保持完整。瘤細(xì)胞對(duì)抗角蛋白抗體染色陽(yáng)性，而對(duì)S-100蛋白染色陰性。 2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣： 損害小于4mm，對(duì)稱，界限清楚。表皮內(nèi)痣細(xì)胞以巢狀排列為主，少數(shù)單個(gè)散在。圓形或卵圓形，僅少數(shù)有融合傾向。角質(zhì)層內(nèi)可有少數(shù)黑素細(xì)胞團(tuán)，但較小，小于5個(gè)細(xì)胞，并有散在黑素沉積。黑素細(xì)胞無(wú)異型及核絲分裂象。,治療,手術(shù)切除是黑瘤的主要治療手段，

54、化療、放療以及免疫療法等僅作為手術(shù)的輔助或作為無(wú)法手術(shù)的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時(shí)合理治療仍是一項(xiàng)重要的研究課題。及早局部切除仍是爭(zhēng)取治愈的最好方法，化療僅適于晚期患者，免疫療法仍處于試用階段。 1.手術(shù)治療 對(duì)原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度＜1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚；皮損＜2.0mm切除1.0cm；皮損深度＞2cm者應(yīng)切除3cm范圍。,治療,關(guān)于切除范圍，目前仍存爭(zhēng)議，對(duì)

55、患者應(yīng)根據(jù)具體個(gè)體及部位來(lái)定，尤其是進(jìn)行快速切片組織學(xué)檢查以確定周邊有無(wú)殘留細(xì)胞，進(jìn)一步?jīng)Q定切除范圍。結(jié)節(jié)性惡黑切除達(dá)筋膜，肢端型惡黑。有時(shí)還需截肢。大面積切除，常需植皮。另外，腫瘤轉(zhuǎn)移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀。 手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復(fù)三方面問題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除；對(duì)甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關(guān)節(jié)離

56、斷，對(duì)近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關(guān)節(jié)離斷。,治療,對(duì)臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時(shí)或之后2～3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結(jié)清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者(0.0%)。發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃外，尚應(yīng)切除腮腺淺葉。對(duì)頸部和頭皮后部的黑瘤，

57、應(yīng)將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除，同時(shí)施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。,治療,對(duì)上肢的黑瘤，應(yīng)行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術(shù)。下肢黑瘤，應(yīng)施行包括股淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對(duì)發(fā)生于軀干部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”。 對(duì)已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時(shí)施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提

58、高5年生存率。但仍有作者認(rèn)為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷，強(qiáng)化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。,治療,臨床上無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征，是否應(yīng)施行選擇性淋巴結(jié)清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預(yù)防性淋巴結(jié)清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統(tǒng)一。有贊成者也有反對(duì)者，但更多的作者認(rèn)為

59、應(yīng)綜合考慮多種因素來(lái)確定。根據(jù)這些作者提供的資料，可將此標(biāo)準(zhǔn)歸納為： 在病變厚度為0.75MM以內(nèi)者，不需做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)；厚度在0.76～1.50MM之間者，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、腫瘤部位、各項(xiàng)有預(yù)后參考意義的病理指標(biāo)及淋巴清掃手術(shù)可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術(shù)禁忌情況、原發(fā)灶在軀體中線、可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位難于確定者外，應(yīng)常規(guī)做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手

60、術(shù)。,治療,由于對(duì)原發(fā)灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后，可通過分離創(chuàng)緣，直接縫合修復(fù)創(chuàng)面。黑瘤較大，創(chuàng)面不能直接縫合修復(fù)者，多主張用皮片移植封閉創(chuàng)面，這樣有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。在一些特殊部位，如面部、足底負(fù)重區(qū)等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修復(fù)。病變組織切除后，局部出現(xiàn)凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復(fù)發(fā)時(shí)不易察覺，因此選擇時(shí)應(yīng)慎重。 2.選擇性淋巴結(jié)切除(ELND) 腫瘤引流區(qū)的淋巴

61、結(jié)清除可切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑，但另一方面由于腫瘤轉(zhuǎn)移可有多種途徑，且淋巴結(jié)的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多并發(fā)癥。,治療,如診斷時(shí)已可觸及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，則已有70%～85%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。皮損深度＜1mm時(shí)很少轉(zhuǎn)移無(wú)須進(jìn)行ELND，皮損＞4mm時(shí)生存率極低，ELND意義不大。而皮損深度在1～4mm時(shí)是否實(shí)施ELND方案仍存爭(zhēng)議。目前在切除腫瘤時(shí)注射一種特殊染料或放射性示蹤物質(zhì)來(lái)確定最近引流淋巴結(jié)中有無(wú)黑色素細(xì)胞，如無(wú)則不需

62、進(jìn)一步手術(shù)，如有則應(yīng)切除余下的淋巴結(jié)。 3.化療 適于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，可使癥狀得到緩解，但遠(yuǎn)期效果不令人滿意。,治療,①最有效的單一化療藥物是達(dá)卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可達(dá)20%緩解率，其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果，可有21%的有效率，尤其對(duì)中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者。②聯(lián)合化療常采用順鉑、達(dá)卡巴嗪(DTIC)、卡莫司

63、汀(BCNU)、他莫西芬、長(zhǎng)春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等聯(lián)合化療，化療原則是進(jìn)行長(zhǎng)期間歇療法。 4.免疫療法 激活殺傷細(xì)胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特異性基因免疫治療均在進(jìn)一步的研究觀察中，具有一定的應(yīng)用前景。,治療,據(jù)報(bào)道，大劑量的干擾素α-2α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%)，并延長(zhǎng)1年的生存期。干擾素α-2α-2b皮下小劑量長(zhǎng)期注射可降低皮損深度＞1.

64、5cm惡黑的轉(zhuǎn)移并延長(zhǎng)生存期。干擾素與化療藥的聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)緩解期，干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯(lián)合化療法應(yīng)用可使總有效率達(dá)57%。但免疫療法的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。 除干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外。如針對(duì)GD2和GD3單克隆抗體通過識(shí)別黑色素相關(guān)抗原來(lái)誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)來(lái)起到治療作用。,治療,黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關(guān)抗原引發(fā)特異性免疫反應(yīng)，輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉(zhuǎn)染

65、來(lái)增強(qiáng)抗原表達(dá)也是目前治療的研究方向。此外，用樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生的疫苗可激發(fā)宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中，不久的將來(lái)可用于臨床。 5.放射療法 對(duì)Ⅳ期患者減輕內(nèi)臟轉(zhuǎn)移引起的壓迫癥狀有相當(dāng)價(jià)值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移灶用放射療法結(jié)合皮質(zhì)類固醇激素效果也較好。骨骼轉(zhuǎn)移引起的疼痛經(jīng)放療后有明顯緩解效果。,治療,6.物理療法 應(yīng)用于不適合手術(shù)或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對(duì)放射線不敏感

66、，僅偶爾用于骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。 7.熱療 本法聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)切除術(shù)，指在單個(gè)肢體輸入含氧量高的外源性血液，并在局部高熱環(huán)境下(40～41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮氮氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端惡性黑色素瘤的治療，但效果尚不完全肯定。 總之，目前惡黑治療仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比較徹底的手術(shù)切除，力爭(zhēng)達(dá)到治愈，Ⅲ～Ⅳ期轉(zhuǎn)移患者使用綜合療法，以期達(dá)到緩解、延長(zhǎng)存活時(shí)間和減

67、輕患者痛苦的目的。,治療,治療必須個(gè)體化，考慮到患者的年齡、醫(yī)療條件、患者本人與其家人的期望。,預(yù)后,Ⅰ期患者的預(yù)后主要與皮損浸潤(rùn)深度有關(guān)系： 原位皮損生存率100% 皮損深度＜0.76mm的5年死亡率2%～4% 皮損深度在0.76～1.49mm間5年生存率約為86%～90% 皮損深度在1.50～3.99mm間5年生存率約為66%～70% 皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%～55% 原位腫瘤的平均生存率為8