黑素細(xì)胞痣與惡性黑素瘤

1、一、黑素細(xì)胞痣　　黑素細(xì)胞痣又稱(chēng)痣，色素痣、痣細(xì)胞痣，為常染色體顯性遺傳，是人類(lèi)最常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，可發(fā)生于不同年齡組，嬰兒期少見(jiàn)，隨年齡增加而增多，往往在發(fā)育期明顯增多。臨床和組織病理分為交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣。,[流行病學(xué)] 　　黑素細(xì)胞痣幾乎每個(gè)人都有，數(shù)量上多少不一。但不同種族之間差別較大。白種人平均為15個(gè)，黑人則只有2-8個(gè)。除少數(shù)在出生時(shí)發(fā)現(xiàn)外，多數(shù)皮損在少年和青年時(shí)期逐漸發(fā)生，至青壯年達(dá)到高峰，平均20個(gè)左右。老年

2、后部分皮疹可變小或消退。,黑素細(xì)胞痣的發(fā)生、發(fā)育、成熟、老化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。黑素細(xì)胞痣早期均發(fā)生在表皮真皮交界處，此時(shí)稱(chēng)為交界痣，而后損害持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，部分黑素痣細(xì)胞進(jìn)入真皮內(nèi)，此時(shí)稱(chēng)混合痣；隨年齡增長(zhǎng)，交界部位的黑素痣細(xì)胞全部進(jìn)入到真皮內(nèi)時(shí)，稱(chēng)為皮內(nèi)痣。,[臨床表現(xiàn)] 　　本病根據(jù)皮疹發(fā)生時(shí)間，分為先天性黑素細(xì)胞痣和晚發(fā)性黑素細(xì)胞痣。先天性黑素細(xì)胞痣皮疹直徑可較大，一般超過(guò)1cm。 而晚發(fā)性者皮疹相對(duì)較小，一般不超過(guò)6mm。黑素細(xì)

3、胞痣可發(fā)生在體表任何部位，除面部、掌跖、軀干、四肢外，生殖器和口唇黏膜也常有發(fā)生。,根據(jù)黑素細(xì)胞痣的發(fā)病情況和皮疹特點(diǎn)，臨床可將其大體分為交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣三種類(lèi)型，但這三種類(lèi)型是人為劃分，實(shí)際并無(wú)明確界限。　　1.交界痣 幾乎所有的黑素細(xì)胞痣早期均為交界痣。多發(fā)生在出生時(shí)或兒童。,表現(xiàn)為褐色或黑色的斑疹或稍隆起的斑丘疹。直徑一般在數(shù)毫米大小，圓形，表面光滑，無(wú)毛發(fā)，邊界清楚，規(guī)則。無(wú)不適。隨年齡逐漸增大。在青春期前后生長(zhǎng)較快，多

4、數(shù)逐漸發(fā)展為混合痣。但在掌跖、口唇和外生殖器等處的交界痣可多年保持交界狀態(tài)不變。,2.混合痣 由交界痣發(fā)展而來(lái)。為比交界痣更隆起的丘疹，質(zhì)地中等，褐色或黑色。多發(fā)生在青少年?！　?.皮內(nèi)痣 由復(fù)合痣發(fā)展而來(lái)。主要發(fā)生在青壯年后，為半球形隆起的丘疹、結(jié)節(jié)。圓形，表面光滑，可有毛發(fā)生長(zhǎng)。,邊界清楚，規(guī)則。質(zhì)地中等或較軟。好發(fā)在頭面部，一般不發(fā)生在掌跖部位。多數(shù)成年后的皮內(nèi)痣基本不再明顯增大，但在一些成年女性皮疹可緩慢增大，特別是妊娠期可有

5、一定發(fā)展。在老年人，皮內(nèi)痣的顏色可逐漸消退，變?yōu)榉奂t色，質(zhì)地變軟，基底可有蒂，類(lèi)似于軟纖維瘤。,先天性黑素細(xì)胞痣大小不一，小的幾毫米，大的呈片狀有些可以很大；如果直徑在20cm以上者，稱(chēng)為巨大型黑素細(xì)胞痣，有些病人甚至大部分軀干或整個(gè)肢體均被大片黑素細(xì)胞痣覆蓋，表面常有多數(shù)粗黑毛發(fā)，此時(shí)稱(chēng)為獸皮樣痣。巨大型黑素細(xì)胞痣發(fā)生惡性黑素瘤的幾率明顯高于其他類(lèi)型的黑素細(xì)胞痣，可達(dá)10%以上，主要發(fā)生在患者的青春期前年齡段。,黑素細(xì)胞痣,黑素細(xì)胞痣

6、,先天性色素痣,,先天性色素痣,先天性色素痣,,先天性色素痣,,先天性色素痣,,先天性色素痣,,,[組織病理] 　　組織病理根據(jù)痣細(xì)胞巢的位置分為交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣三種?！　?. 交界痣 痣細(xì)胞巢位于表皮基底層內(nèi)，細(xì)胞為上皮樣細(xì)胞，體積較大，胞漿豐富，內(nèi)有大量黑素顆粒,2. 復(fù)合痣 除與交界痣有類(lèi)似的病理表現(xiàn)之外，在真皮的淺中層還有一些痣細(xì)胞巢。但胞漿內(nèi)含有黑素顆粒的痣細(xì)胞主要位于表皮、真皮交界處和真皮乳頭層。,3. 皮內(nèi)痣 表

7、皮真皮交界處沒(méi)有痣細(xì)胞巢，在真皮淺層、中層甚至深層有大片痣細(xì)胞巢。而在真皮淺層的痣細(xì)胞巢與表皮基底層之間，有一沒(méi)有痣細(xì)胞的無(wú)浸潤(rùn)帶。一般只有真皮淺層的痣細(xì)胞的胞漿內(nèi)含有黑素顆粒,黑素細(xì)胞痣的組織病理除了上述的三種基本類(lèi)型外，根據(jù)痣細(xì)胞的大小、形態(tài)和位置還可以分為三種類(lèi)型，即A型、B型和C型痣細(xì)胞?！　型痣細(xì)胞體積較大，類(lèi)似于上皮樣細(xì)胞，胞漿豐富，核漿比例較小，胞漿內(nèi)常有黑素顆粒。主要位于表皮真皮交界處或真皮乳頭層。,,B型痣細(xì)胞體積

8、較A型痣細(xì)胞小，圓形，低倍鏡下與淋巴細(xì)胞有些類(lèi)似，核漿比例較A型痣細(xì)胞大一些，基本不含黑素顆粒。主要位于真皮中層 .,,C型痣細(xì)胞體積進(jìn)一步縮小，可呈梭形，有些類(lèi)似于纖維細(xì)胞，核漿比例較大。不含黑素顆粒。主要位于真皮中下層。　　上述痣細(xì)胞在真皮內(nèi)從淺層到深層，體積由大到小，核漿比例由小到大，黑素顆粒由多到少等的現(xiàn)象，是良性黑素細(xì)胞的成熟過(guò)程的表現(xiàn)，也是其與惡性黑素瘤的鑒別指標(biāo)之一。,,[診斷] 　　根據(jù)青少年前發(fā)病，深褐色黑色的斑丘

9、疹、丘疹或結(jié)節(jié)，圓形，規(guī)則，顏色均勻，表面光滑，質(zhì)地不韌硬，成年后基本穩(wěn)定，容易診斷。,,1.手術(shù)切除 對(duì)混合痣和皮內(nèi)痣，特別是直徑較大時(shí)，手術(shù)切除的徹底性和美容效果最佳?！　?.CO2激光治療 對(duì)較小的和較淺表的損害，可采用該療法。但如果治療過(guò)淺，則容易復(fù)發(fā)，但治療過(guò)深，又可能發(fā)生瘢痕。極少數(shù)病例可能發(fā)展為惡性黑素瘤,,3.電干燥 同CO2治療。4.冷凍治療 結(jié)果與CO2結(jié)果類(lèi)似。但因當(dāng)時(shí)難以確定治療深度，所以需要較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

10、。,,二、惡性黑素瘤,,,惡性黑素瘤(Malignant melanoma簡(jiǎn)稱(chēng)惡黑)起源于黑素細(xì)胞，是一種高度惡性的黑素細(xì)胞腫瘤。多發(fā)生于皮膚，本病占皮膚惡性腫瘤的10％，易早期發(fā)生血行及淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，近年來(lái)有增加趨勢(shì)。,,病因復(fù)雜，約2/3的病例由色素痣惡變而來(lái)。本病的發(fā)生可能與種族(白種人比有色人種高)、局部外傷、日光照射有關(guān)。惡性黑素瘤可由色素痣惡變而來(lái)，若黑痣迅速擴(kuò)大、顏色加深、表面結(jié)痂、周?chē)l(fā)紅應(yīng)警惕惡變可能，我國(guó)以肢端

11、雀斑樣型最常見(jiàn)。,,,,,,,,,,,,,,,,[病因與流行病] 　　不十分清楚，日光照射是一危險(xiǎn)的因素，尤其白種人皮膚日光過(guò)度照射以后易患此病，澳大利亞的QueenS-Land是世界上著名的惡性黑色素瘤高發(fā)地區(qū)。,,局部外傷刺激也是常見(jiàn)的原因。此外，還與色素痣惡變有關(guān)，有人統(tǒng)計(jì)約占10%。其他可能有關(guān)的原因有遺傳，患者免疫反應(yīng)低下及病毒感染等。,,[臨床表現(xiàn)]　　多見(jiàn)于中老年人，在正常皮膚上出現(xiàn)黑色斑，或原有的色素痣邊緣不規(guī)則擴(kuò)大、

12、搔癢、表面糜爛，甚至潰瘍或出血。本瘤也可發(fā)生于眼、陰道、口腔粘膜和肛門(mén)等處，共同特點(diǎn)為皮損邊界不規(guī)則，顏色不均勻，逐漸發(fā)展。,,臨床分四型.常見(jiàn)有肢端惡性雀斑樣痣黑素瘤、淺表播散性黑素瘤、惡性雀斑樣痣黑素瘤、結(jié)節(jié)型惡性黑素瘤四種類(lèi)型；國(guó)外以淺表型和結(jié)節(jié)型最常見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)則以肢端惡性雀斑樣痣黑素瘤較常見(jiàn)。,,1.肢端惡性雀斑樣痣黑素瘤　　本型在我國(guó)較常見(jiàn)。多見(jiàn)于成年和中老年人，男性較多。主要發(fā)生在掌跖、指(趾)和甲母處。表現(xiàn)為褐色或黑色斑

13、片，邊緣清楚，邊界不規(guī)則，顏色不均勻。,,發(fā)生于甲母者，為甲扳下褐色或黑色條帶，邊界清楚，顏色不均勻。寬度常超過(guò)0.6mm。損害發(fā)展較快，晚期形成結(jié)節(jié)和斑塊。易發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移, 預(yù)后不良。,,2. 淺表播散性黑素瘤 　　主要發(fā)生于軀干小腿等非暴露部位，以白種人多見(jiàn)。早期為褐色斑片，邊界不規(guī)則，部分區(qū)域?yàn)楹谏?，發(fā)展相對(duì)較慢，大小一般不超過(guò)2.5cm。晚期出現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)。本型發(fā)生轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚，預(yù)后較好,,3. 惡性雀斑樣痣黑素瘤

14、　　惡性雀斑樣黑素瘤是從惡性雀斑樣痣發(fā)展而來(lái)，通常是在惡性雀斑樣痣多年以后，皮疹擴(kuò)大，出現(xiàn)藍(lán)黑色結(jié)節(jié)和潰瘍，主要發(fā)生在老年人面部。,,早期為褐色或黑素斑片，逐漸向周?chē)鷶U(kuò)展，顏色不均勻，邊界清楚，但不規(guī)則。病情進(jìn)展緩慢，可見(jiàn)一邊發(fā)展，一邊消退的現(xiàn)象。晚期出現(xiàn)黑色或藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰。此型發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚，5年生存率達(dá)90%。,,4. 結(jié)節(jié)型惡性黑素瘤　　好發(fā)于頭面部和軀干，初發(fā)損害即為黑色丘疹、結(jié)節(jié)，可有潰瘍和出血，特征性的表現(xiàn)是衛(wèi)星狀損害或有

15、色素溢出現(xiàn)象，發(fā)展迅速，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。,,[組織病理] 　　惡性黑素瘤的典型病理特征是在真皮表皮交界處不典型的黑素細(xì)胞增生，且瘤細(xì)胞侵犯表皮和真皮。瘤細(xì)胞呈雙相分化，上皮細(xì)胞型與梭形細(xì)胞型。細(xì)胞核呈顯著異形性，核形怪異。還可見(jiàn)單核、雙核或多核，常見(jiàn)核分裂相。鏡下可分為兩型：,,1.原位黑素瘤 表皮內(nèi)基底層內(nèi)有明顯散在或呈巢狀的黑素瘤細(xì)胞。部分細(xì)胞有異形性，瘤細(xì)胞可侵犯棘層以上表皮。 　　2.侵襲型惡性黑素瘤 黑素瘤細(xì)胞除侵

16、犯表皮外，真皮淺層或中層內(nèi)有黑素瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。,,[診斷] 　　確診主要依靠病理，所有懷疑的黑色損害以及原有色素痣擴(kuò)大顏色加深、發(fā)紅、出血，破潰應(yīng)整個(gè)切除做組織病理檢查。當(dāng)損害有可能導(dǎo)致播散時(shí)，不應(yīng)取活檢以防造成早期轉(zhuǎn)移。有條件的最好做冷凍快速切片檢查，一旦確診就應(yīng)廣泛切除。,,本病有時(shí)需與色素性基底細(xì)胞癌、色素痣良性幼年黑色素瘤(Spitz痣)、脂溢性角化癥、鱗癌、化膿性肉芽腫等鑒別。必要時(shí)做免疫組化如S-100蛋白、HM-45等進(jìn)一

17、步確定。,,對(duì)惡黑的組織學(xué)診斷除了確診、分型外，還應(yīng)觀(guān)察其侵襲程度，瘤細(xì)胞侵犯愈深則預(yù)后愈差。通常采用Clork深度和Breslow厚度兩個(gè)主要參數(shù)來(lái)表示。,,1)Clork分級(jí) Ⅰ級(jí)：瘤細(xì)胞限于表皮內(nèi)；Ⅱ級(jí)：侵入真皮乳頭；Ⅲ級(jí)：充滿(mǎn)真皮乳頭；Ⅳ級(jí)：侵入真皮網(wǎng)狀層；Ⅴ級(jí)：侵入皮下脂肪層。從Ⅰ級(jí)到Ⅴ級(jí)的5年存活率依次為99%，95%，90%，65%和25%。,,(2)Breslow測(cè)定法是用目鏡測(cè)微器測(cè)量腫瘤厚度。腫瘤厚度與患者5年存活率

18、的關(guān)系為：厚度小于0.85mm為98%；0.8～1.69mm為90%；1.7～3.59mm為70%；大于3.6mm為45%。,,[鑒別診斷]　　1. 色素痣 發(fā)生于青少年，皮損較小，外形規(guī)則。顏色均勻，至成年后一般無(wú)明顯發(fā)展?！　?.脂溢性角化癥 皮損常多發(fā)性，不發(fā)生在掌跖處，表面粗糙，生長(zhǎng)緩慢?！　?.基底細(xì)胞癌 好發(fā)在面部，發(fā)展較慢，中央潰瘍，有珍珠樣隆起性邊緣。,,[治療] 　　常用的治療方法有以下五種，臨床多根據(jù)治療原則

19、選擇治療方法，藥物療法(包括化療和免疫療法)都只能是輔助性手段：　　1.手術(shù)切除：為早期腫瘤的最佳治療方案?！　?.放射治療：適用于不能耐受手術(shù)者。,,3.化學(xué)治療：可用于有轉(zhuǎn)移者?！　?.免疫療法：卡介苗、白介素Ⅱ、α－干擾素等作為輔助治療?！　?.綜合治療：以上四種方法結(jié)合治療。,,對(duì)早期未轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)或斑片損害應(yīng)手術(shù)切除，切除包括皮疹周邊范圍正常組織1～3cm，如果是指(趾)惡黑，截指術(shù)是必要的。已肯定受累的淋巴結(jié)應(yīng)該切除，

20、但預(yù)防性淋巴結(jié)切除仍有爭(zhēng)議。從肢體動(dòng)脈灌注抗有絲分裂藥物治療肢體黑素瘤也有一定療效。,,發(fā)生血行廣泛轉(zhuǎn)移者須采用以甲氮咪胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和放射治療。早期無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)廣泛切除腫瘤預(yù)后較好, 5年存活率在90%以上。一旦轉(zhuǎn)移，均預(yù)后不好。預(yù)后與腫瘤的分期，特別是瘤細(xì)胞的侵犯深度密切相關(guān)。,,[預(yù)防] 　　關(guān)鍵是早期診斷。對(duì)于中老年后發(fā)生的黑色斑，應(yīng)當(dāng)定期去醫(yī)院做檢查。必要時(shí)做組織病理檢查。不要輕易地做激光或冷凍治療，以免貽誤診斷和治療