機械通氣的原則和底限

1、,,邁瑞公司市場部 李景濤,機械通氣的個體化原則,目錄,呼吸機的設(shè)置與監(jiān)測參數(shù),設(shè)置參數(shù)潮氣量 8-12ml/kg？6-8？吸頻率12-20？<12?...吸呼比1:2? 1:4? 2:1Peep0? 5? 10? 20?吸氧濃度 監(jiān)測參數(shù)峰壓平臺壓順應(yīng)性、阻力波形環(huán)圖氧合、血流動力學(xué)等。。。。。。,機械通氣的目標(biāo)和底線,目標(biāo)： PO2 PCO2 CO-最佳的DO2

2、 底線： 不傷害肺本身 不傷害循環(huán)目標(biāo)挑戰(zhàn)了底線怎么辦？讓步（允許性低氧、允許性高碳酸，維持最低的DO2）挽救性措施(俯臥位通氣、ECMO…),不傷害的底線是?,呼吸機常見的危害壓力傷 氣道壓過高，特別是跨肺壓容積傷 潮氣量過大萎陷傷/剪切傷 peep的不合理Pplat—平臺壓，反映肺泡實際受到的壓力，約等于 跨肺壓 Pplat>

3、30cmH2O時，肺容積狀態(tài)接近高位拐點；不傷害，要求Pplat小于30cmH2O個體化通氣的重要核心---關(guān)注平臺壓 平臺安全，做事才安全,個體化通氣的基本原則,與病情相結(jié)合的原則肺保護原則最佳氧輸送原則,目錄,機械通氣患者的分類,肺部正常；氣道痙攣（哮喘、AECOPD早期）氣道陷閉（AECOPD晚期）急性呼吸窘迫綜合征肺或胸廓限制性疾?。庑亍⑿乩危?機械通氣參數(shù)初始設(shè)置—肺部正常,

4、肺部正常的患者機械通氣原因,中樞驅(qū)動障礙 藥物中毒，腦干損傷神經(jīng)肌肉疾病 高位截癱 格林巴利 重癥肌無力休克治療的輔助療法，麻醉手術(shù)中的機械通氣過度通氣 顱高壓患者的治療,機械通氣參數(shù)初始設(shè)置—氣道痙攣,氣道痙攣,哮喘持續(xù)狀態(tài)COPD插管早期，支氣管痙攣為主，情況和哮喘類似 高容量、高壓狀態(tài)的通氣,病例,患者男性，22歲，自幼哮喘病史，反復(fù)氣管插管病史查體

5、：f 40次/分，HR 160次/分，BP160/90mmHg，雙肺呼吸音極低；給予咪達唑侖2mg后緊急氣管插管，插管時捏皮球阻力很大MV給予f 12次/分，Vt 500ml，F(xiàn)iO2 100%,peep 0患者實際觸發(fā)頻率為35次/分,,2分鐘后，患者由心動過速變?yōu)樾膭舆^緩、停跳；停跳前ABG :PH7.28 PCO2 62mmHg，PO2 70mmHg;給予CPR，復(fù)蘇時通氣頻率25次/分，但仍然阻

6、力很大，雙肺可以聽到呼吸音；搶救30分鐘，患者仍無心跳，宣布臨床死亡；？,,搶救停止后，護士做尸體料理時，患者出現(xiàn)心電活動，從心電過緩很快變成心動過速。HR 130次/分，BP100/50mmHg;這是一個真實的病例！為什么？ 動態(tài)肺充氣（DHI）造成的胸腔內(nèi)高壓是疾病的元兇；它可以導(dǎo)致低血壓、氣胸，其產(chǎn)生的壓力可以通過呼氣末暫停（屏氣）測出來,PEEPi的危害,PEEPi過高 Pplat升高

7、 肺泡過度膨脹 肺壓力傷胸腔內(nèi)壓升高 回心血量減少 休克,動態(tài)肺充氣和peepi的影響因素,內(nèi)在因素呼吸力學(xué) 氣流阻力呼氣氣流受限呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸方式呼吸頻率吸氣時間（或I:E）潮氣量,外在因素附加氣流阻力氣管插管管徑呼吸機管路及相關(guān)裝置呼吸機治療設(shè)置 延長呼氣時間降低潮氣量 PEEPe,呼吸時間對peepi的影響,呼氣時間

8、越長，吸氣末 肺容積越小當(dāng)呼氣時間長于4s后，延 長呼氣時間對吸氣末肺容積 無影響,哮喘持續(xù)狀態(tài)PEEPe對抗PEEPi？----NO,氣道阻力的增加主要是由于氣道痙攣 無氣道的動態(tài)陷閉 和COPD患者有區(qū)別控制通氣時應(yīng)用PEEPe會增加呼氣阻力增加肺容積，增加平臺壓，造成氣壓傷增加胸腔內(nèi)壓，影響回心血量 結(jié)論：哮喘和AECOPD插管早期不建議 常規(guī)使用p

9、eep,氣道痙攣時通氣不足,對于嚴(yán)重的哮喘患者，因為高氣道阻力造成高峰壓（常大于40-50mmHg），壓力上限設(shè)置在40-50mmHg往往不能有效通氣，造成實際潮氣量太低氣道壓太高？ 氣道峰壓（只在大氣道）VS 平臺壓（作用在肺泡）我們只要把壓力上限設(shè)的更高，只要平臺壓<30!限是平臺壓，而不是峰壓！,機械通氣參數(shù)初始設(shè)置—氣道陷閉,氣體陷閉—AECOPD后期,與急性期不同，AECOPD患者后期吸氣阻力

10、 ？吸氣阻力相對較輕，已不是主要問題了小支氣管壁塌陷，呼氣氣流受限常見 自主呼吸患者，容易出現(xiàn)觸發(fā)困難患者必須克服PEEPi，才能觸發(fā)呼吸機給予低水平的PEEPe（<8cmH2O） 改善觸發(fā)困難，減少患者做功降低PEEPi增加肺容積,,機械通氣參數(shù)初始設(shè)置—ARDS,ARDS,ARDS，acute respiratory distress syndrome;定義：是指由心源性因素以外的 各種

11、肺內(nèi)、外因素導(dǎo)致的 急性、進行性呼吸衰竭;病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導(dǎo)致肺水腫及透明膜的形成,ARDS的診斷依據(jù),有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)≤200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP ≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫,肺保護性通氣策略,小潮氣量通氣 TV/IBW= 6-8ml/kg低氣道壓力

12、 平臺壓<30cmH2O允許性高碳酸血癥(PHC)二氧化碳潴留 PCO2 60-70mmHg呼吸性酸中毒 PH7.25-7.30適度peep 5-20 cmH2O,,潮氣量和PEEP的調(diào)整，只有降低了驅(qū)動壓力（ΔP）才能真正降低 死亡率！ ΔP=Vt/crs強調(diào)Vt必須和crs匹配， crs：能通氣的肺順

13、應(yīng)性強調(diào)個體化我們是在給剩下有功能的肺通氣，而不是 理想化的整個肺通氣每個病人的Vt都應(yīng)該不一樣NEJM 2015 Feb A 實變區(qū) B 正常區(qū) C 萎陷區(qū)區(qū),ARDS實施RM的五種方法,-----急性呼吸窘迫綜合征機械通氣指南（2016）,PEEP的個性化選擇------摘自2014AARC,PEEP-FiO2表法由ARDS net發(fā)布方便、快捷 不夠個體化 食

14、道內(nèi)壓監(jiān)測適用于無自主呼吸置管位置不同，結(jié)果差異較大尚無證據(jù)可以改善預(yù)后,PEEP的個性化選擇------摘自2014AARC,快速法容控方波，6ml/kg逐漸增加peep（2-5cmH2O）每次增加后測量用吸氣保持測量平臺壓當(dāng)Pplat在28-30cmH2O即為最佳peep 注意：輕度ARDS可能會造成過高peep壓力指數(shù)法（低流速PV曲線法）容控方波無自主呼吸,PEEP的個性化選擇------摘自201

15、4AARC,peep遞減滴定法RM后，容控通氣，5ml/kg，從設(shè)置的高peep每2-3分鐘減小2cmH2O每次降低PEEP前，使用吸氣保持法（設(shè)置0.3S的平臺時間）測量順應(yīng)性肺順應(yīng)性明顯下降時，前一個水平的PEEP即是最佳PEEP,ARDS治療的 “六步法”,2010年珍妮特（Janet）和馬特海（Matthay）等從現(xiàn)有資料、指南推薦和臨床實施經(jīng)驗等角度總結(jié)歸納而成,機械通氣參數(shù)初始設(shè)置—肺限制性疾病,肺或胸廓限制性疾病,肺

16、部疾患晚期肺纖維化晚期ARDS胸廓異常 脊柱畸形腹部疾患腹部脹氣大量腹水,肺或胸廓限制性疾病,,Vt,,peep,,Palv,,Palv>PAP 生理死腔增加 胸腔內(nèi)壓增加 CO SHOCK,,,V/Q比例失調(diào)，分流增加,PO2,,肺或胸廓限制性疾病,應(yīng)對方法降低潮氣量保守使用peep補足血