2015年心臟驟停與心肺復(fù)蘇資料

1、2015年AHA心肺復(fù)蘇指南更新解讀,甘肅省中醫(yī)院麻醉科,心臟驟停的定義,WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。美國(guó)AHA為冠心病患者心臟驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil 內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。,心臟驟停的常見原因,成人常見原因： 心臟疾?。ü谛牟∽疃嘁姡?創(chuàng)傷、淹溺、

2、藥物過量、窒息、出血小兒常見原因： 非心臟性，如氣道梗阻、煙霧吸入、 溺水、感染，中毒等,心臟驟停時(shí)間與癥狀的關(guān)系,心跳停止10-20秒鐘----意識(shí)喪失、面色蒼白或發(fā)紺心跳停止20-40秒鐘----四肢抽搐心跳停止1分鐘--------瞳孔散大心跳停止4-6分鐘------大腦細(xì)胞不可逆損害心跳停止8分鐘—--“腦死亡”“植物狀態(tài)”,,時(shí)間就是生命－盡早CPR,心臟驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率＞90%

3、心臟驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約60%心臟驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約40%心臟驟停8分鐘實(shí)施CPR--成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡”心臟驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！,四種心律類型1、心室顫動(dòng)：QRS波、ST段與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊顫動(dòng)波。2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過速。 注：心室顫動(dòng)和無脈性室速應(yīng)立即行電除顫治療！

4、,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),無脈性室速,心室顫動(dòng),3、無脈性電活動(dòng)：過去稱電-機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)， 但是沒有有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、?幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無脈性電活動(dòng)和心室停搏不能電除顫！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),,10月15日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在官方網(wǎng)站及雜志（Circulation

5、）上公布了《2015心肺復(fù)蘇指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。本次更新共包括執(zhí)行摘要、證據(jù)評(píng)價(jià)與利益沖突管理、倫理學(xué)問題、急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇）、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（醫(yī)護(hù)人員BLS）、成人高級(jí)心血管生命支持、兒童高級(jí)生命支持等15部分文件。AHA官網(wǎng)還提供了包括中文在內(nèi)的十余種語言的指南摘要文件。,變更一：快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作,施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，比如

6、同時(shí)檢查脈搏和呼吸，以縮短開始首次按壓的時(shí)間由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估,變更二：院內(nèi)救治體系和院外救治體系,,,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了調(diào)度人員需快速識(shí)別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）。,,非

7、專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇,變更三：按壓頻率,2015年更新：對(duì)于心臟驟停的成年患者，施救者以100-120次/分的速率進(jìn)行按壓較為合理 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足?！　≈改弦仓赋?，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間,,新指南規(guī)定，胸部按壓在整

8、個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%?！　≈改习研姆螐?fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的50英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。,變更四：按壓深度,2015年更新：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米

9、。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺?！　?duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,變更五：胸廓回彈,2015年更新：為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。

10、 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈,變更六：癮君子的福音,2015年更新：若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,,理由：有大量的流行病學(xué)

11、數(shù)據(jù)顯示，由服用過量阿片類藥物導(dǎo)致的疾病帶來巨大的負(fù)擔(dān)，也有記錄顯示旁觀者對(duì)有阿片類藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)者給予納洛酮的策略在目標(biāo)國(guó)家取得了成功。2014年，美國(guó)食品和藥物管理局審批通過了非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員使用納洛酮自助注射器。應(yīng)復(fù)蘇培訓(xùn)網(wǎng)的要求，這種注射器的各種相關(guān)信息已經(jīng)以最優(yōu)方式融入成人 BLS指南和培訓(xùn)中。這項(xiàng)建議已經(jīng)納入了新通過的治療方法。,,醫(yī)護(hù)人員BLS,變更六：及早識(shí)別患者并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),2015(更新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒

12、有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（或請(qǐng)求支援）。2010(舊版)：醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常時(shí)，也應(yīng)檢查反應(yīng)。理由：此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,變更七：通氣,2015年更新：無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣，并根據(jù)最有可能導(dǎo)致停搏的原因?qū)?/p>

13、施救治行動(dòng)C-A-B or A-B-C；醫(yī)護(hù)人員可以每 6秒進(jìn)行 1次人工呼吸（每分鐘10次），同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。 舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。雙人復(fù)蘇時(shí)建立了高級(jí)氣道（例如氣管插管、食管氣管導(dǎo)管、喉罩氣道 [LMA]）后，應(yīng)每 6-8秒給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，人工呼吸頻率為每分鐘8到10次）。 理由：將成人、兒童和嬰兒都遵循

14、這個(gè)單一的頻率—而不是每分鐘多少次的一個(gè)大概范圍——可以 更方便學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施。,變更七：先除顫還是先按壓,2015年更新：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。10 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。,,,成人高級(jí)心血管生命支持,變

15、更九：加壓素被「除名」,2015年更新：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。 10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。證據(jù)表明聯(lián)合使用相比單獨(dú)使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢(shì)。為了簡(jiǎn)單起見，將加壓素從成人心臟驟停流程中去除。,變更十：及早使用腎上腺素,2015年更新：如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素 理由：一項(xiàng)針對(duì)不可

16、電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察性研究比較了 1至 3分鐘內(nèi)給予腎上腺素和 3個(gè)更晚時(shí)間段內(nèi)（4至 6分鐘，7至 9分鐘，及 9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,變更十一;利多卡因的使用,2015年更新：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因

17、理由：盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長(zhǎng)期有利或有害。,變更十二；β受體阻滯劑,2015年更新：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后b受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫 /無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射b受體阻滯劑。理由：在一項(xiàng)針對(duì)因室顫&#

18、160;/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用b受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。但是，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)僅僅是一種相關(guān)關(guān)系，心臟驟停后b受體阻滯劑的常規(guī)使用可能會(huì)有危害，因?yàn)閎受體阻滯劑可能引起或加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型心律失常。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評(píng)估患者個(gè)體是否適用b受體阻滯劑。,變更十三：ETCO2預(yù)測(cè)復(fù)蘇失敗,2015(更新)：對(duì)于插管患者，如果經(jīng) 20分鐘心肺復(fù)蘇

19、后，二氧化碳波形圖檢測(cè)的 ETCO2仍不能達(dá)到 10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個(gè)因素，但不能單憑此點(diǎn)就做決定。理由：經(jīng) 20分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測(cè)的ETCO2仍不能達(dá)到 10毫米汞柱，則恢復(fù)自主循環(huán)和存活的機(jī)率極低。但是，目前的研究還有局限，因?yàn)榭赡艽嬖谝恍┗煜蜃?，并且患者?shù)量相對(duì)較少，因此不建議單純依靠 ETCO2來決定終止復(fù)蘇的時(shí)間。,變更

20、十四：及早冠脈造影,2015年更新：所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。對(duì)于沒有發(fā)生心臟驟停的情況，《指南》中已經(jīng)建議了對(duì) STEMI的緊急治療，及對(duì)非 ST段抬高，心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 AC

21、S的緊急治療。由于矯正心電不穩(wěn)定可以改善昏迷的結(jié)果，而昏迷的預(yù)后無法在心臟驟停后的最初幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行可靠判斷，所以心臟驟停后患者的緊急治療也應(yīng)遵循同樣的指南,變更十五：目標(biāo)溫度管理,2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對(duì)語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32°C到36°C之間，并至少維持24小時(shí)。并且不建議院外降溫！2010(舊版)：對(duì)于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主

22、循環(huán)的昏迷（即對(duì)語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成人患者，應(yīng)將體溫冷卻到32°C到34°C，維持12到24小時(shí)。 理由：最近的一項(xiàng)高質(zhì)量研究對(duì)比了36°C和33°C兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。總的來說，初步研究表明TTM有益，因此仍然建議選定一個(gè)單一的目標(biāo)溫度，實(shí)施 TTM?？紤]到33 °C并不優(yōu)于36 °C，故臨床醫(yī)師可以從一個(gè)較寬的范圍內(nèi)選

23、擇目標(biāo)溫度?？梢愿鶕?jù)臨床醫(yī)師的偏好或臨床因素來決定選擇何種溫度。,變更十六：復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo),2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于65毫米汞柱）理由：對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90毫米汞柱，或平均動(dòng)脈壓低于 65毫米汞柱會(huì)造成死亡率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動(dòng)脈壓大于 100毫米汞柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好

24、，但收縮或平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。,變更十七：脂肪乳劑使用,2015(更新)：對(duì)于局麻藥中毒患者，可以在標(biāo)準(zhǔn)才、心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上同時(shí)給與靜脈脂肪乳劑。 2010版：可以考慮,,,,,,,,,,共同學(xué)習(xí)，追求進(jìn)步 TEAM:團(tuán)隊(duì) T:trust 信任 E:exc