2015年心臟驟停與心肺復蘇資料

1、2015年AHA心肺復蘇指南更新解讀,甘肅省中醫(yī)院麻醉科,心臟驟停的定義,WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。美國AHA為冠心病患者心臟驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil 內(nèi)科學第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應視為心臟驟停。,心臟驟停的常見原因,成人常見原因： 心臟疾病（冠心病最多見） 創(chuàng)傷、淹溺、

2、藥物過量、窒息、出血小兒常見原因： 非心臟性，如氣道梗阻、煙霧吸入、 溺水、感染，中毒等,心臟驟停時間與癥狀的關系,心跳停止10-20秒鐘----意識喪失、面色蒼白或發(fā)紺心跳停止20-40秒鐘----四肢抽搐心跳停止1分鐘--------瞳孔散大心跳停止4-6分鐘------大腦細胞不可逆損害心跳停止8分鐘—--“腦死亡”“植物狀態(tài)”,,時間就是生命－盡早CPR,心臟驟停1分鐘內(nèi)實施CPR--成功率＞90%

3、心臟驟停4分鐘內(nèi)實施CPR--成功率約60%心臟驟停6分鐘內(nèi)實施CPR--成功率約40%心臟驟停8分鐘實施CPR--成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡”心臟驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復成功率將降低10%！,四種心律類型1、心室顫動：QRS波、ST段與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊顫動波。2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動過速。 注：心室顫動和無脈性室速應立即行電除顫治療！

4、,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),無脈性室速,心室顫動,3、無脈性電活動：過去稱電-機械分離，心臟有持續(xù)的電活動， 但是沒有有效的機械收縮。心電圖表現(xiàn)為正常或?qū)挾?、?幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無脈性電活動和心室停搏不能電除顫！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),,10月15日，美國心臟協(xié)會（AHA）在官方網(wǎng)站及雜志（Circulation

5、）上公布了《2015心肺復蘇指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。本次更新共包括執(zhí)行摘要、證據(jù)評價與利益沖突管理、倫理學問題、急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進、成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者心肺復蘇）、成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量（醫(yī)護人員BLS）、成人高級心血管生命支持、兒童高級生命支持等15部分文件。AHA官網(wǎng)還提供了包括中文在內(nèi)的十余種語言的指南摘要文件。,變更一：快速反應，團隊協(xié)作,施救者應同時進行幾個步驟，比如

6、同時檢查脈搏和呼吸，以縮短開始首次按壓的時間由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估,變更二：院內(nèi)救治體系和院外救治體系,,,院內(nèi)急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,進一步強調(diào)了調(diào)度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復蘇指導（即調(diào)度員指導下的心肺復蘇）。,,非

7、專業(yè)施救者心肺復蘇,變更三：按壓頻率,2015年更新：對于心臟驟停的成年患者，施救者以100-120次/分的速率進行按壓較為合理 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足?！　≈改弦仓赋?，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間,,新指南規(guī)定，胸部按壓在整

8、個心肺復蘇中的目標比例為至少60%?！　≈改习研姆螐吞K與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的50英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。,變更四：按壓深度,2015年更新：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米

9、。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺?！　τ趦和?包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,變更五：胸廓回彈,2015年更新：為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。

10、 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈,變更六：癮君子的福音,2015年更新：若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,,理由：有大量的流行病學

11、數(shù)據(jù)顯示，由服用過量阿片類藥物導致的疾病帶來巨大的負擔，也有記錄顯示旁觀者對有阿片類藥物過量的風險者給予納洛酮的策略在目標國家取得了成功。2014年，美國食品和藥物管理局審批通過了非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員使用納洛酮自助注射器。應復蘇培訓網(wǎng)的要求，這種注射器的各種相關信息已經(jīng)以最優(yōu)方式融入成人 BLS指南和培訓中。這項建議已經(jīng)納入了新通過的治療方法。,,醫(yī)護人員BLS,變更六：及早識別患者并啟動應急反應系統(tǒng),2015(更新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒

12、有反應，醫(yī)護人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實情況中，醫(yī)護人員應繼續(xù)同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)（或請求支援）。2010(舊版)：醫(yī)務人員在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常時，也應檢查反應。理由：此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵快速、有效、同步的檢查和反應，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,變更七：通氣,2015年更新：無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓和通氣，并根據(jù)最有可能導致停搏的原因?qū)?/p>

13、施救治行動C-A-B or A-B-C；醫(yī)護人員可以每 6秒進行 1次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復蘇中使用高級氣道）。 舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔嵤┬赝獍磯汉腿斯ず粑?。雙人復蘇時建立了高級氣道（例如氣管插管、食管氣管導管、喉罩氣道 [LMA]）后，應每 6-8秒給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，人工呼吸頻率為每分鐘8到10次）。 理由：將成人、兒童和嬰兒都遵循

14、這個單一的頻率—而不是每分鐘多少次的一個大概范圍——可以 更方便學習、記憶和實施。,變更七：先除顫還是先按壓,2015年更新：當施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟?；颊?，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。10 年的指南中，在 AED 就緒時，應先進行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。,,,成人高級心血管生命支持,變

15、更九：加壓素被「除名」,2015年更新：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。 10 年版指南認為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。證據(jù)表明聯(lián)合使用相比單獨使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，將加壓素從成人心臟驟停流程中去除。,變更十：及早使用腎上腺素,2015年更新：如果當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素 理由：一項針對不可

16、電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察性研究比較了 1至 3分鐘內(nèi)給予腎上腺素和 3個更晚時間段內(nèi)（4至 6分鐘，7至 9分鐘，及 9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,變更十一;利多卡因的使用,2015年更新：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫 /無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因

17、理由：盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會導致死亡率增加，但近期一項針對心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫 /無脈性室性心動過速的復發(fā)有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。,變更十二；β受體阻滯劑,2015年更新：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后b受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫 /無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射b受體阻滯劑。理由：在一項針對因室顫&#

18、160;/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，然后恢復自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用b受體阻滯劑與生存率增加相關。但是，這項發(fā)現(xiàn)僅僅是一種相關關系，心臟驟停后b受體阻滯劑的常規(guī)使用可能會有危害，因為b受體阻滯劑可能引起或加重血流動力學不穩(wěn)定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型心律失常。因此，醫(yī)護人員應該評估患者個體是否適用b受體阻滯劑。,變更十三：ETCO2預測復蘇失敗,2015(更新)：對于插管患者，如果經(jīng) 20分鐘心肺復蘇

19、后，二氧化碳波形圖檢測的 ETCO2仍不能達到 10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定。理由：經(jīng) 20分鐘心肺復蘇后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達到 10毫米汞柱，則恢復自主循環(huán)和存活的機率極低。但是，目前的研究還有局限，因為可能存在一些混淆因子，并且患者數(shù)量相對較少，因此不建議單純依靠 ETCO2來決定終止復蘇的時間。,變更

20、十四：及早冠脈造影,2015年更新：所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。理由：多項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預后都存在正相關。對于沒有發(fā)生心臟驟停的情況，《指南》中已經(jīng)建議了對 STEMI的緊急治療，及對非 ST段抬高，心電或血流動力學不穩(wěn)定的 AC

21、S的緊急治療。由于矯正心電不穩(wěn)定可以改善昏迷的結果，而昏迷的預后無法在心臟驟停后的最初幾小時內(nèi)進行可靠判斷，所以心臟驟停后患者的緊急治療也應遵循同樣的指南,變更十五：目標溫度管理,2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應）的成年患者都應采用TTM，目標溫度選定在32°C到36°C之間，并至少維持24小時。并且不建議院外降溫！2010(舊版)：對于院外室顫性心臟驟停后恢復自主

22、循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應）的成人患者，應將體溫冷卻到32°C到34°C，維持12到24小時。 理由：最近的一項高質(zhì)量研究對比了36°C和33°C兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結果相近?？偟膩碚f，初步研究表明TTM有益，因此仍然建議選定一個單一的目標溫度，實施 TTM?？紤]到33 °C并不優(yōu)于36 °C，故臨床醫(yī)師可以從一個較寬的范圍內(nèi)選

23、擇目標溫度?？梢愿鶕?jù)臨床醫(yī)師的偏好或臨床因素來決定選擇何種溫度。,變更十六：復蘇后的血流動力學目標,2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90毫米汞柱，平均動脈壓低于65毫米汞柱）理由：對心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90毫米汞柱，或平均動脈壓低于 65毫米汞柱會造成死亡率升高和功能恢復減少，而收縮動脈壓大于 100毫米汞柱時恢復效果更好。雖然較高的血壓似乎更好

24、，但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定，因為試驗通常研究的是包括血流動力學控制在內(nèi)的多項干預協(xié)同的綜合干預。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。,變更十七：脂肪乳劑使用,2015(更新)：對于局麻藥中毒患者，可以在標準才、心肺復蘇基礎上同時給與靜脈脂肪乳劑。 2010版：可以考慮,,,,,,,,,,共同學習，追求進步 TEAM:團隊 T:trust 信任 E:exc