有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒教材

1、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,,總結(jié),目的,概述,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥對(duì)人畜的毒性主要是抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)過(guò)度興奮，導(dǎo)致一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而死亡。,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的理化性質(zhì),屬于有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類(lèi)化合物，難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效，敵百蟲(chóng)遇堿變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。大都呈油狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜臭味。一般劑型

2、有乳劑、油劑和粉劑等。,分類(lèi),毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為四類(lèi)：一、劇毒類(lèi) LD50 ＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）等；二、高毒類(lèi) LD50 10—100mg/kg，如甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏、速滅磷等；,分類(lèi),三、中度毒類(lèi) LD50 100—1000mg/kg，如樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、久效磷等；四、低毒類(lèi) LD50 1000—5000mg/kg，如馬

3、拉硫磷、辛硫磷等,病因,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的常見(jiàn)原因：1、生產(chǎn)性中毒2、使用性中毒3、生活性中毒（誤服、自服、或攝入被毒物污染的水和食物、治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)）,毒物的吸收和代謝,毒物吸收途經(jīng) 胃腸道、呼 吸道、皮膚和粘膜代謝 主要在肝臟中進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化和代謝，OPI吸收后6—12h血中濃度達(dá)到高峰，24h內(nèi)通過(guò)腎臟排泄，48h后完全排除體外。,中毒機(jī)制乙酰膽堿 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在膽堿乙酰化酶作用下由膽堿合成。主要存在于突觸

4、前的膽堿能神經(jīng)末梢部位。進(jìn)入突觸間隙的乙酰膽堿作用于突觸后膜發(fā)揮生理作用后（乙酰膽堿可引起受體膜產(chǎn)生動(dòng)作電位），就被膽堿酯酶水解成膽堿和乙酸，這樣乙酰膽堿就被破壞（迅速分解是為了避免受體細(xì)胞膜持續(xù)去極化而造成的傳導(dǎo)阻滯）。,中毒機(jī)制,膽堿酯酶乙酰膽堿－－↓－→乙酸+膽堿膽堿酯酶+有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑——→磷?；憠A酯酶,中毒機(jī)制,乙酰膽堿,信使,生理功能,乙酰膽堿酯酶,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥,磷?；憠A酯酶,堆積,膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶,乙

5、酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶腦灰質(zhì)紅細(xì)胞交感神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)終板，腦白質(zhì)血漿,神經(jīng)末梢恢復(fù)較快,紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶，紅細(xì)胞再生,,,,,,,,,,,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn),,1. 急性中毒表現(xiàn),,,,,2. 遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病,3. 中間型綜合征,臨床表現(xiàn),急性中毒 急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類(lèi)、劑量和侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2—6小時(shí)后發(fā)病，吸入后30分鐘，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出

6、現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,臨床表現(xiàn),急性中毒㈠、毒蕈堿樣癥狀（M） 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，主要有瞳孔縮小、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛大小便禁；尚有皮膚濕冷大汗、流淚、流涎、氣道分泌物增加；咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。,臨床表現(xiàn),㈡、煙堿樣癥狀（N） 在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh過(guò)多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)

7、直性痙攣，晚期呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭或停止。 另外，交感神經(jīng)節(jié)受Ach刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放去甲腎使血管收縮，引起血壓升高和心率失常。,臨床表現(xiàn),㈢、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷、抽搐、嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭死亡。,臨床表現(xiàn),（四）局部損害 皮膚接觸毒物后可引起水皰、過(guò)敏性皮炎和剝脫性皮炎。毒物滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,臨床表現(xiàn)

8、,遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病 中重度患者中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。其機(jī)理可能是有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。血ChE活性正常，肌電圖檢查-神經(jīng)源性損害。,臨床表現(xiàn) 中間型綜合征,重度病例在中毒后第1～4日及復(fù)能藥用量不足，在膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，出現(xiàn)類(lèi)似重癥肌無(wú)力癥狀，屈頸肌、四

9、肢近端肌無(wú)力和ⅢⅦⅨⅩ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，眼球活動(dòng)困難及呼吸困難?；颊甙l(fā)生呼吸肌麻痹，若不及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，常突然死于呼吸衰竭。 其發(fā)病機(jī)制與ChE長(zhǎng)期受抑制，影響神經(jīng)—肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,㈠全面膽堿酯酶活力測(cè)定 正常人100%，輕度中毒70—50%，中度50—30%，重度30%以下。（二）尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定（三）阿托品試驗(yàn) 病史不清、癥狀不典型時(shí)，阿托品2mg靜脈注射，10分鐘如果

10、不出現(xiàn)阿托品化現(xiàn)象者為有機(jī)磷中毒，有則診斷不成立。,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷,,,是否中毒,,,,診斷,中毒程度,診斷,根據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史，結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷。如監(jiān)測(cè)全身膽堿酯酶活力降低，更可確診。除應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別。,口服樂(lè)果、馬拉硫磷等中毒者在急性膽堿能危象病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)日至一周后

11、病情惡化，可再度出現(xiàn)原有癥狀，甚至猝死。反跳 可能與殘留在皮膚或體內(nèi)的毒物重吸收或解毒藥停藥過(guò)早有關(guān)；,中毒程度分級(jí),治療,一、迅速清除毒物 立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥 皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。 口服中毒者，用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷 1605忌用）反復(fù)洗胃，首次洗胃后保留胃管，間隔3-4h重復(fù)洗胃。直至洗清為止。,洗胃應(yīng)注意以下問(wèn)題 ①

12、洗胃時(shí)間；②洗胃液溫度；③洗胃液用量；④氣管插管與洗胃關(guān)系；⑤導(dǎo)瀉劑應(yīng)用問(wèn)題（硫酸鈉20-40g）,二、緊急復(fù)蘇,OPI中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。要采取復(fù)蘇措施，保持呼吸道通暢，給氧，應(yīng)用機(jī)械通氣，肺水腫應(yīng)用阿托品。心臟停搏時(shí)，行體外心臟按壓復(fù)蘇。,,二、解毒藥 ㈠原則 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)。 ㈡ChE復(fù)能藥：要及早使用，超過(guò)3天無(wú)效　　 解磷定+磷酰膽堿酯酶-----→磷?；饬锥?

13、復(fù)活的乙酰膽堿酯酶 　 膽堿酯酶 乙酰膽堿↓－－↓－→乙酸+膽堿　　 常用的藥物有①碘解磷定；②氯解磷定③雙復(fù)磷；,,＃,特效解毒藥的應(yīng)用,膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯，但對(duì)各種有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效并不完全相同。ChE復(fù)能藥對(duì)內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏的中毒療效差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷的療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵百蟲(chóng)中毒療效較碘

14、解磷定為好。ChE復(fù)能藥對(duì)已老化的ChE無(wú)復(fù)活作用。對(duì)ChE復(fù)能藥療效不佳者，應(yīng)以阿托品治療為主。,膽堿酯酶復(fù)能藥,ChE復(fù)能藥能作用于外周N2受體,對(duì)抗外周N膽堿受體活性。對(duì)M樣癥狀和中樞性呼吸抑制作用無(wú)明顯影響。 副作用：有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高，用量過(guò)大可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。,1、氯解磷定,特點(diǎn)：復(fù)能作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，臨床首選。用法：首次用藥要足

15、量，指征為外周N樣癥狀消失，ChE活性恢復(fù)50-60%以上。,2、碘解磷定 臨床次選藥，特點(diǎn)復(fù)能作用差，毒性小，水溶性小，僅靜脈注射。3、雙復(fù)磷 重活化作用強(qiáng)，毒性大，水溶性大，能靜脈和肌肉注射。,CHE復(fù)能藥對(duì)甲拌磷、內(nèi)吸磷、甲胺磷療效好敵敵畏、敵百蟲(chóng)療效差樂(lè)果和馬拉硫磷療效不明顯。對(duì)中毒24-48小時(shí)后已老化的ChE無(wú)復(fù)活作用。,㈢膽堿受體阻斷藥,膽堿受體分為M和N二類(lèi)。M（M1

16、肺 M2心肌 M3平滑肌和腺體）N（N1神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元 N2骨骼?。　?抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有效，對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。,1、M膽堿受體阻斷藥 　 代表藥物：阿托品、山莨菪堿等作用于外周M受體。緩解M樣癥狀，對(duì)N受體無(wú)明顯作用。使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化。阿托品化越早預(yù)后越好，最好在9小時(shí)內(nèi)，最遲不超過(guò)24小時(shí)。 阿托品應(yīng)用

17、分三階段 ①迅速阿托品化階段②減量維持阿托品化階段③恢復(fù)期治療。,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品化指征是：①瞳孔擴(kuò)大；②口干、皮膚干燥；③雙肺濕羅音消失④心率加快。阿托品中毒指征：①瞳孔明顯擴(kuò)大；②顏面潮紅；③神志模糊、煩躁、抽搐、昏迷；④心動(dòng)過(guò)速⑤體溫升高＞38.5C⑥尿潴留,N膽堿受體阻斷藥,又稱(chēng)中樞性抗膽堿能藥。如東莨菪堿，對(duì)中樞M N受體作用強(qiáng)，對(duì)外周M受體作用弱。鹽酸戊乙奎醚 對(duì)外周M受體和中樞M N受體均有作用。首次用

18、藥需與氯解磷定合用。,OPI中毒解毒藥劑量表,㈣復(fù)方制劑,含有抗膽堿藥與膽堿酯酶復(fù)活劑的復(fù)方制劑。 解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛 3mg、氯磷定400mg）。輕度中毒1/2～1支肌注，中度中毒1～2支，重度中毒2～3支，但需加氯磷定，輕度中毒0～0.5g，中度中毒0.5～1.0g，重度中毒1.5g,㈤反跳治療,口服樂(lè)果、敵敵畏、甲胺磷等中毒者在急性膽堿能危象病情好轉(zhuǎn)后第2～15日可再度出現(xiàn)原有癥狀，甚

19、至猝死。反跳可能與洗胃不徹底，殘留毒物在腸道吸收；治療所用解毒藥不足或停藥過(guò)早；以及毒物在肝內(nèi)氧化后毒性增強(qiáng)等因素有關(guān)。一旦確定反跳，立即用阿托品首次劑量加倍靜脈注射，并反復(fù)用藥，直至癥狀減輕或消失。,四、對(duì)癥治療,重度OPI中毒患者常伴有酸中毒、低血鉀、嚴(yán)重心律失常、腦水腫等。尤其是合并呼吸和循環(huán)衰竭如處理不及時(shí)導(dǎo)致病人死亡。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，正確氧療及應(yīng)用呼吸機(jī)。,五、中間綜合癥的治療,立即給