有機(jī)磷酸酯類中毒及其解毒藥

1、有機(jī)磷酸酯類中毒及其解毒藥,,患者李某，男性，24歲，鐵路民工。在鐵路工地上勞動(dòng)時(shí)， 突然大汗淋漓、口吐白沫，暈倒在地而由其他民工抬入醫(yī)院。 查體：神志不清，兩側(cè)瞳孔極度縮?。豢诒莾?nèi)流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，頸胸部肌束顫動(dòng)；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%　　診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)

2、藥中毒 　　治療：1、脫去棉衣，清洗皮膚 2、阿托品10mg靜注，隨后每5～10 min 靜注 5mg，直至“阿托品化”后調(diào)整劑量 3、碘解磷定0.8g，緩慢靜脈注射,1.請(qǐng)對(duì)此患者進(jìn)行病情的判斷（輕度、中度、重度中毒？為什么？） 2.請(qǐng)分析有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制3.為此患者清洗皮膚或洗胃時(shí)應(yīng)選何種溶液？應(yīng)注意哪些問(wèn)題？ 4.

3、阿托品能解除患者的哪些癥狀？ 5.應(yīng)用時(shí)阿托品應(yīng)注意哪些問(wèn)題？6.“阿托品化”的指征有哪些？ 7.碘解磷定應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？8.碘解磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么？ 9.碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？10.護(hù)士應(yīng)如何配合醫(yī)生進(jìn)行搶救？,1,Question One,請(qǐng)對(duì)此患者進(jìn)行病情的判斷,輕度、中度、重度中毒？為什么？,,,依據(jù)是查體：神志不清，兩側(cè)瞳孔極度縮??；口鼻內(nèi)流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，

4、頸胸部肌束顫動(dòng)；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%,—有機(jī)磷酯類中毒,重度中毒,①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。

5、急性中毒一般無(wú)后遺癥。個(gè)另患者在急性重并中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前許可證為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE，原稱神經(jīng)毒酯酶）并使其老化所致。在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急必中毒后24～96d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后

6、的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。,—有機(jī)磷酯類中毒,病情分級(jí),,,chE（全血膽堿酯酶）活性活力測(cè)定：chE活力降至正常值70％則有臨床意義。降至50％以下則表示較嚴(yán)重；口服毒者的嘔吐物或胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物鑒定有確診意義；還可檢測(cè)尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物。但臨床應(yīng)注意活力有時(shí)與中毒程度不—致，須引起誓惕。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%,—有機(jī)磷酯類中毒,實(shí)

7、驗(yàn)室檢查,2,Question Two,請(qǐng)分析有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制,,,有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥（簡(jiǎn)稱有機(jī)磷農(nóng)藥）易揮發(fā)、有蒜臭味。通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿則易分解。可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，在脂肪組織中儲(chǔ)存，脂肪中的濃度可達(dá)血濃度的20--50倍。體內(nèi)許多酶參與其代謝轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物與許多基團(tuán)結(jié)合，而失去抑制膽堿酯酶（ChE）的能力，由尿排出體外。,—有機(jī)磷酯類中毒,作用機(jī)制,,,有機(jī)磷農(nóng)藥主要通過(guò)親電子

8、性磷與ChE結(jié)合，形成磷?；疌hE，抑制ChE活性，特別是乙酰膽堿酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應(yīng)部位積蓄，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)：累及交感、副交感神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,—有機(jī)磷酯類中毒,作用機(jī)制,,,某些有機(jī)磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質(zhì)神經(jīng)毒酯（NET）本酶結(jié)合

9、，使NTE老化，即有機(jī)磷抑制軸索內(nèi)NTE的活性，使軸索內(nèi)軸漿運(yùn)輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退形性變化，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒作用。有機(jī)磷可干擾神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ，使神經(jīng)軸索內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致軸索變性和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生。,—有機(jī)磷酯類中毒,作用機(jī)制,3,Question Three,請(qǐng)為此患者清洗皮膚或洗胃時(shí)應(yīng)選何種溶液？,應(yīng)注意哪些問(wèn)題？,,,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅?、2%碳酸氫

10、鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胄，直至洗清為止。然后再給硫酸鎂導(dǎo)瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用有機(jī)磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。,—有機(jī)磷酯類中毒,清洗皮膚與洗胃選擇溶液、注意事項(xiàng),4,Question Four,阿托品能解除患者的哪些癥狀？,,,阿托品有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼

11、吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。阿托品劑量可根據(jù)病情每10～30min或1～2d給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。,—有機(jī)磷酯類中毒,抗膽堿藥阿托品,5,Question Five,應(yīng)用時(shí)阿托品應(yīng)注意哪些問(wèn)題？,,,出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。對(duì)有心動(dòng)過(guò)速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和

12、瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。,—有機(jī)磷酯類中毒,應(yīng)用阿托品注意事項(xiàng),6,Question Six,“阿托品化”的指征有哪些？,,,出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。,—有機(jī)磷酯類中毒,阿托品化指征,7,Question Seven,碘解磷定應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？,,,作用與用途與氯解磷定相似，但作用較弱，局部刺激性強(qiáng)，不良反應(yīng)較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現(xiàn)臨床少用。,—有機(jī)磷酯類中毒,

13、應(yīng)用碘解磷定注意事項(xiàng),8,Question Eight,碘解磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么？,,,碘解磷定類恢復(fù)酶活性作用對(duì)骨骼肌最為明顯，能迅速制止肌束顫動(dòng)；對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)價(jià)差。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似有療效。,—有機(jī)磷酯類中毒,碘解磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制,9,Question Nine,碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？,,,碘解磷定不能取代阿托品；作用較弱，局部刺激性強(qiáng)，不良反應(yīng)較氯解磷定多，只能作靜脈

14、注射，現(xiàn)臨床少用。阿托品能取代碘解磷定；,—有機(jī)磷酯類中毒,碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？,10,Question Ten,護(hù)士應(yīng)如何配合醫(yī)生進(jìn)行搶救？,,,1、維護(hù)生命體征。病人入ICU后，立即監(jiān)護(hù)，并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸衰竭，立即行氣管插管和機(jī)械通氣；低血壓用去甲腎上腺素升壓。2、徹底清除毒物。去除衣物，擦洗軀干四肢，沖洗口腔，必要時(shí)反復(fù)洗胃。3、詳細(xì)詢問(wèn)病史。包括①中毒時(shí)間、方式、劑量、地點(diǎn)；②臨床癥狀如有無(wú)嘔吐

15、、有無(wú)意識(shí)障礙以及出現(xiàn)時(shí)間；③送醫(yī)時(shí)間、洗胃時(shí)間、洗胃劑量、用藥時(shí)間、藥物名稱、用藥劑量；④轉(zhuǎn)院時(shí)間、轉(zhuǎn)院時(shí)情況、轉(zhuǎn)運(yùn)途中情況；包括途中病情變化和所做的處理。,—有機(jī)磷酯類中毒,配合搶救,,,4、詳細(xì)體格檢查。包括意識(shí)、瞳孔、各種反射、口腔、心肺腹、四肢及皮膚等。5、完善相關(guān)檢查。包括血?dú)狻⒛憠A酯酶、血液常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片等。6、判斷阿托品化。阿托品化的表現(xiàn)有口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰音消失、心率100次/分左右、體溫3

16、7.3-37.5℃。,—有機(jī)磷酯類中毒,配合搶救,,,7、確定用藥方案。來(lái)ICU患者絕大多數(shù)已經(jīng)用過(guò)一定量的阿托品或長(zhǎng)托寧，以及復(fù)能劑，故用藥一般按重復(fù)劑量和維持劑量來(lái)考慮。①如仍有毒蕈堿樣癥狀，則肌肉注射長(zhǎng)托寧1~2mg。每0.5~1小時(shí)評(píng)估是否達(dá)到阿托品化，未達(dá)到者再重復(fù)使用1~2mg，直至達(dá)到阿托品化。②達(dá)到阿托品化但ChE50%停藥觀察。③如僅有煙堿樣癥狀且ChE50%可停藥觀察。,—有機(jī)磷酯類中毒,配合搶救,,,8、正確機(jī)械通

17、氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動(dòng)建立人工氣道，盡早行機(jī)械通氣。停機(jī)拔管指征除了意識(shí)清醒、呼吸機(jī)參數(shù)符合拔管條件、排除氣道梗阻外，ChE活性是重要的指標(biāo)。符合前三項(xiàng)及ChE>50%可以考慮停機(jī)拔管。9、及時(shí)血液灌流。除了早期及時(shí)行血液灌流外，對(duì)于中、重度中毒患者，因可能存在殘留毒物的再釋放入血，反復(fù)血液灌流可以預(yù)防中毒反跳。10、支持對(duì)癥治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境，預(yù)防肺部感染，保護(hù)肝腎功能等。,—有機(jī)磷酯類