兒童腹瀉病診斷治療原則的專(zhuān)家共識(shí)

1、兒童腹瀉病診斷治療的專(zhuān)家共識(shí),安寧市中醫(yī)醫(yī)院兒科呂葵花,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，聯(lián)合組織有關(guān)專(zhuān)家制定兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案強(qiáng)調(diào)：1、盡早口服補(bǔ)液2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、脫水征的識(shí)別4、補(bǔ)鋅治療5、提倡母乳喂養(yǎng)6、推薦應(yīng)用新ORS配方,WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）聯(lián)合發(fā)表的新修訂的腹瀉治療指南主要強(qiáng)調(diào)：1、口服補(bǔ)液的重要性，并推薦使用低滲ORS配方；2、所有

2、腹瀉患兒要及早補(bǔ)充鋅。并強(qiáng)調(diào)腹瀉關(guān)鍵治療是：①用家庭配制的合適的液體和ORS預(yù)防和治療脫水；②繼續(xù)喂養(yǎng)（包括母乳喂養(yǎng)）；③有選擇的使用抗生素；④補(bǔ)鋅10～14天。,一、“低滲”O(jiān)RS配方,近年腹瀉病治療的兩項(xiàng)重要成果是：1、低滲ORS配方（hypoosmolarity ORS）：將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總滲透壓降低到245mmol/L。防止脫水與標(biāo)準(zhǔn)ORS同樣有效，且有助于縮短腹瀉持

3、續(xù)時(shí)間，減少糞便排出量以及減少靜脈補(bǔ)液使用率。2、補(bǔ)鋅：,“低滲”O(jiān)RS配方,“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液，新ORS配方（低滲ORS）將取代以前的ORS配方。表 新ORS配方的組成,“低滲”O(jiān)RS的組成允許范圍,總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖） 200—310mmol/L 其中 鈉 60—90 mmol/L

4、 鉀 15—25 mmol/L 檸檬酸 8—12 mmol/L 氯化物 50—80 mmol/L 葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度,“低滲”O(jiān)RS的應(yīng)用,預(yù)防脫水：建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體，

5、 ＜6月， 50ml； 6個(gè)月～2歲， 100ml； 2～10歲， 150ml； 10歲以上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。糾正脫水：輕至中度脫水，ORS用量： 用量（ml）=體重（kg）×（50

6、～75） 4h內(nèi)服完。密切觀察病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。,以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。?、持續(xù)、頻繁、大量腹瀉，＞10— 20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)， 要調(diào)整補(bǔ)液方案。4h后重新評(píng)估患兒脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?標(biāo)準(zhǔn)ORS的優(yōu)缺點(diǎn),標(biāo)準(zhǔn)ORS雖然對(duì)糾正急性腹瀉脫水有很高的療效，但不能減少腹瀉

7、的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時(shí)間。由于標(biāo)準(zhǔn)ORS中鈉濃度高，會(huì)增加口渴，導(dǎo)致攝入更多ORS液，使大便量增多，病程延長(zhǎng)。雖然大量實(shí)驗(yàn)證明，標(biāo)準(zhǔn)ORS極少引起高鈉血癥，即使有，也無(wú)臨床意義，但該溶液鈉的濃度和總滲透壓仍為爭(zhēng)議的主題。 研究表明，鈉濃度在60mmol/L左右，糖濃度在50～100mmol/L之間對(duì)于水的吸收比較合適。同時(shí)腹瀉病因不同，糞便中鈉丟失情況也不相同，通常情況下，霍亂患兒糞便鈉丟失量為10

8、1mmol/L左右，非霍亂腹瀉為56mmol/L左右，標(biāo)準(zhǔn)ORS中鈉濃度為90mmol/L，適合治療霍亂，而鈉50～60mmol/L的ORS治療非霍亂性腹瀉似乎更合理。,低滲ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較,1、在補(bǔ)充累積損失量期間，糞便排出量較標(biāo)準(zhǔn)ORS少36%，嘔吐次數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)ORS減少16次，口服補(bǔ)液失?。ㄐ韪挠渺o脈補(bǔ)液病例）減少33%；2、在補(bǔ)液治療24h后平均血鈉濃度明顯低于標(biāo)準(zhǔn)ORS組，但未出現(xiàn)低鈉血癥或使原有的低鈉血癥加重，兩組尿

9、量相近，說(shuō)明低滲ORS不但療效好，而且安全，對(duì)急性非霍亂腹瀉患兒補(bǔ)液有益。3、低滲ORS對(duì)小兒霍亂與標(biāo)準(zhǔn)ORS同樣有效和安全，而在成人霍亂患者，無(wú)癥狀、暫時(shí)性低鈉血癥發(fā)生增加，提示成人霍亂患者可以使用低滲ORS，但應(yīng)檢測(cè)血鈉濃度。,二、脫水征的識(shí)別,對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)行有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估。盡可能對(duì)中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥Ｓ袟l件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲(chóng)檢測(cè)。對(duì)慢性腹瀉病須評(píng)估消化吸收功能、

10、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等。,表 脫水程度評(píng)估,注：# 捏起皮膚恢復(fù)≥2秒,三、重度脫水靜脈輸液,1、在補(bǔ)液過(guò)程中，每1—2小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況， 如無(wú)改善，則加快補(bǔ)液速度；2、嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估脫水情 況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液方案繼續(xù)治療；3、一但患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3—4h， 兒童在靜脈補(bǔ)液后1—2h，即給予ORS）。,四、繼續(xù)喂養(yǎng)問(wèn)題,1、調(diào)整飲食①母乳喂養(yǎng)患

11、兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；②小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳；③大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、 蛋、魚(yú)末、肉末、新鮮果汁；④鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；⑤避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；⑥病毒性腸炎因缺乏乳糖酶，可暫時(shí)給予無(wú)乳糖配方奶，時(shí)間1—2 周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式；⑦過(guò)敏性腹瀉，以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn)，嬰兒通常采用深度水解酪蛋白配 方奶，如仍不

12、耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。,五、補(bǔ)鋅治療,補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴(yán)重度和脫水的危險(xiǎn)。WHO在2005年發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時(shí)及早補(bǔ)充鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含鋅元素20mg，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10—14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。連續(xù)補(bǔ)鋅10～14天，可以完全

13、補(bǔ)足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后2～3個(gè)月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)。,腹瀉患兒補(bǔ)鋅的意義,1、鋅是體內(nèi)200余種金屬酶的必要組成成分，參與調(diào)節(jié)DNA的復(fù)制和核酸合成，影響細(xì)胞分化與復(fù)制； 2、對(duì)免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的維持、調(diào)節(jié)起重要作用； 3、能有效改善機(jī)體中各種抗氧化物之間的協(xié)同關(guān)系，從而提高其總體抗氧化損傷能力； 4、對(duì)兒童腸結(jié)構(gòu)與功能起著重要作用，缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮、腸道雙糖酶活性下降，補(bǔ)鋅能加速

14、腸粘膜再生，增加刷狀緣酶水平。 腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅，是考慮到鋅在細(xì)胞生長(zhǎng)和免疫功能方面起著核心作用。 兒童是缺鋅的高危人群。據(jù)報(bào)道，在世界范圍內(nèi)大約有三分之一的兒童缺鋅，發(fā)展中國(guó)家兒童缺鋅較為普遍。腹瀉時(shí)鋅大量丟失，加劇了已經(jīng)存在的鋅缺乏。腹瀉導(dǎo)致血鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。,有關(guān)腹瀉患兒補(bǔ)鋅的研究,1、治療組康復(fù)時(shí)間較安慰劑組明顯縮短，腹瀉病程大約縮短20%。 2、可

15、使病愈后數(shù)天腹瀉發(fā)生率減少20%，治療組大便排出總量減少18%—59%。 3、在急性腹瀉，與對(duì)照組相比，補(bǔ)鋅治療使腹瀉次數(shù)減少25%，糞便總量減少30%，使7天以上腹瀉所占比例降低25%，因此顯著降低遷延性腹瀉的比例，降低遷延性腹瀉的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。 4、治療5歲以下持續(xù)性腹瀉，與對(duì)照組相比，患兒繼續(xù)腹瀉的可能性減少24%，治療失敗率或死亡率降低42%。 5、在年齡小于12個(gè)月的男性患兒、消瘦或基

16、礎(chǔ)血鋅低的個(gè)體有療效更好的趨勢(shì)。,在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)腹瀉過(guò)分應(yīng)用抗生素是增加抗藥性的最主要原因，孟加拉的一項(xiàng)研究提示該國(guó)農(nóng)村購(gòu)買(mǎi)藥物中26%是抗生素，0—4歲兒童常用抗生素治療腹瀉；而以社區(qū)為基礎(chǔ)的對(duì)照試驗(yàn)中，在補(bǔ)鋅治療地區(qū)治療腹瀉時(shí)抗生素使用率減少了70%。去藥店買(mǎi)藥和到村醫(yī)院就診率顯著減少，而導(dǎo)致抗生素不合理使用的最重要的原因是到村醫(yī)院就診和到藥店買(mǎi)藥，這表明，補(bǔ)鋅的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗生素的不合

17、理使用。,補(bǔ)鋅應(yīng)成為腹瀉抗生素治療的輔助治療,專(zhuān)家結(jié)論,補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和縮短腹瀉病程，并在以后2—3個(gè)月減少腹瀉的發(fā)生，所有腹瀉患兒在腹瀉開(kāi)始時(shí)都應(yīng)該補(bǔ)鋅。雖然最佳補(bǔ)鋅劑量尚未確定，但似乎每天用20mg和30—40mg元素鋅療效一致。,WHO建議,急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10—14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅1

18、40mg。,六、腹瀉病的家庭治療,無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則：1、給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水2、鋅的補(bǔ)充3、持續(xù)喂養(yǎng)患兒4、對(duì)病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時(shí)送醫(yī)院：,腹瀉病的家庭治療,對(duì)病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時(shí)送醫(yī)院：①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥者；④發(fā)熱（＜3個(gè)月的嬰兒體溫＞38℃，3—3

19、6個(gè)月的幼兒 體溫＞ 39℃）；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干 燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；⑥糞便帶血；⑦年齡＜6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。,七、腹瀉病的預(yù)防,1、注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；2、提倡母乳喂養(yǎng)；3、積極防治營(yíng)養(yǎng)不良；4、合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素；5、接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。,The end,Thank