兒童流感診斷與治療專家共識(shí)

1、,,兒童流感診斷與治療專家共識(shí),背 景,流感是人類(lèi)面臨的主要公共健康問(wèn)題之一2009年全球甲型H1N1流感疫情后，為加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，2011年我國(guó)衛(wèi)生部刊發(fā)了流行性感冒診斷與治療指南，但其中涉及兒童流感的內(nèi)容較少，且不集中兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，為進(jìn)一步提高兒童流感的診斷及治療水平中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組組織專家，在總結(jié)既往流感診療方案和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果

2、，制定了適合我國(guó)兒科臨床使用的兒童流感診斷與治療專家共識(shí)，以提高對(duì)兒童流感的診斷防治水平，減輕流感對(duì)兒童健康及社會(huì)造成的危害,病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床表現(xiàn)及診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,背 景,病原學(xué),正黏病毒科， 單股RNA 病毒，為有包膜病毒根據(jù)病毒內(nèi)部的核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性的不同分為A(甲)、B(乙)、C(丙)3型 A型流感病毒宿主范圍廣，能感染包括人及多種動(dòng)物(豬、馬、狗、禽類(lèi)和海豹等)，并多次引起世界性的

3、人流感大流行 B型流感病毒僅在人和海豹中發(fā)現(xiàn)，通常致病性低，偶爾導(dǎo)致局部暴發(fā)，但不會(huì)引起世界性的大流行 C型流感病毒能在人和豬中分離到，但多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行，且感染后癥狀較輕,病原學(xué),目前已知甲型病毒外層脂質(zhì)包膜表面有2個(gè)糖蛋白血凝素（hemagglutinin，HA），18 個(gè)亞型(H1-18) 神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA）11 個(gè)亞型（N1～11）-除H17N10和H18N11兩種亞型僅

4、在蝙蝠中發(fā)現(xiàn)，其余亞型均能在鳥(niǎo)類(lèi)中檢測(cè)到 --HA是A型流感病毒的主要抗原之一，能與宿主細(xì)胞表面的唾液酸受體 結(jié)合，介導(dǎo)病毒顆粒進(jìn)入細(xì)胞，能誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體 ---NA參與子代病毒從細(xì)胞表面的釋放，也是主要的抗流感藥物一神經(jīng)氨酸酶抑制劑的靶蛋白。M2蛋白(基質(zhì)蛋白2)為離子通道蛋白，參與病毒進(jìn)入細(xì)胞后的脫殼，是烷胺類(lèi)藥物的靶蛋白乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型,發(fā)病機(jī)制,主要靶細(xì)胞是呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，

5、病毒HA能與宿主細(xì)胞表面特異性的受體結(jié)合，通過(guò)吸附、穿膜、脫殼、轉(zhuǎn)錄、復(fù)制、組裝、成熟與釋放，大約8 h即能完成1個(gè)復(fù)制周期，產(chǎn)生大量子代病毒顆粒,發(fā)病機(jī)制,新產(chǎn)生的子代病毒顆粒通過(guò)上呼吸道黏膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞，導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成黏膜充血、水腫和分泌物增加，而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其他上呼吸道感染癥狀當(dāng)病毒蔓延至下呼吸道，可引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎由于上皮細(xì)胞的破壞降低了宿主對(duì)細(xì)菌的抵抗力，常常繼

6、 發(fā)細(xì)菌感染，嚴(yán)重者可以引起死亡流感病毒全身癥狀是由于部分病毒和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液，造成病毒血癥所致,發(fā)病機(jī)制,流感病毒感染誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)增加，造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)包括高熱、頭痛、腓腸肌及全身肌肉疼痛等癥狀在重癥和死亡病例中，可發(fā)現(xiàn)血液中自細(xì)胞介素(IL)-6、IL一8、IL一10、IL一15、 IL一1a、粒細(xì)胞集落刺激因子及TNF-a升高,流感病毒的變異,抗原漂移 （antigenic drift）,抗原轉(zhuǎn)變（a

7、ntigenic shift）,編碼表面抗原（HA、NA）基因點(diǎn)突變累積導(dǎo)致抗原位點(diǎn)的改變，屬量變，變異幅度小,由于基因組重排導(dǎo)致新的亞型出現(xiàn)，屬質(zhì)變，變異幅度大,甲型最易——HA和NA的變異,量變——10年發(fā)生一次大流行；質(zhì)變——30-40年發(fā)生一次大流行,甲型流感的6次全球大流行,19世紀(jì) 1889年俄羅斯流感（H2N2/H3N2）20世紀(jì) 1918-1919年西班牙流感（H1N1）——“殺人病毒” ，源自美國(guó)堪薩斯，

8、廣泛波及世界各地，致全球5000萬(wàn)-1億人死亡（當(dāng)時(shí)全球人口18億），超過(guò)一戰(zhàn)、二戰(zhàn)死亡的總數(shù)，超過(guò)歷年來(lái)命喪AIDS的總是（2300萬(wàn)）1957-1958年亞洲流感（H2N2），源自中國(guó)貴州1968-1969年香港流感（H3N2），源自中國(guó)香港1977年俄羅斯流感（H1N1），源自中國(guó)東北21世紀(jì) 2009年3月 新甲型H1N1流感，源自墨西哥,1918-1919西班牙流感,流行病學(xué),流感具有一定的季節(jié)性（我國(guó)北方地區(qū)流行高峰

9、一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行， 高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行3～4 周后會(huì)自然停止，發(fā)病率高但病死率低甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)， 能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行,流感--史記,西班牙流感,亞洲流感,俄羅斯流感,香港流感,我國(guó)是流感的多發(fā)地，每年流感發(fā)病數(shù)估計(jì)可達(dá)上千萬(wàn)人。1957年、1968年和1977年三

10、次大流行毒株均首發(fā)于我國(guó)。1997年在中國(guó)香港特別行政區(qū)人群中發(fā)現(xiàn)禽流感H5N1感染病例。1988年以來(lái)，世界衛(wèi)生組織每年公布的流感疫苗病毒株約一半來(lái)自中國(guó)。中國(guó)已成為世界流感監(jiān)測(cè)的前哨。,流感患者和隱性感染者是主要傳染源 主要通過(guò)其呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可以通過(guò)接觸傳播常見(jiàn)潛伏期為l～4 d(平均2 d)，從潛伏期末到發(fā)病的急性期均有傳染性一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前24-48 h即可排出病毒，排毒量在感染后0.5-1.

11、0 d顯著增加，在發(fā)病后24 h內(nèi)達(dá)到高峰成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒5 d(3—8 d)，患者感染不同毒株的排毒時(shí)間也會(huì)有差異住院成人患者可在發(fā)病后持續(xù)1周或更長(zhǎng)的時(shí)問(wèn)排毒，排毒量也更大。低齡兒童發(fā)病時(shí)的排毒量與成人相同，但排毒時(shí)間更長(zhǎng),傳染源、傳播途徑,傳染源、傳播途徑,流感患者和隱性感染者是主要傳染源 與成人相比，嬰幼兒病例中，長(zhǎng)期排毒很常見(jiàn)(1～3周)人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染等免疫功能低下或缺陷患兒的病毒清除能力

12、更差，排毒時(shí)間更長(zhǎng)兒童在流感的流行和傳播中具有重要作用，經(jīng)常將流感病毒傳給家庭成員，或作為傳染源帶入學(xué)校和社區(qū),高危人群,孕婦、嬰幼兒、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高 流感所致兒童死亡多見(jiàn)于存在基礎(chǔ)疾病患兒，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如神經(jīng)發(fā)育異常、神經(jīng)肌肉疾病)、肺部疾病(如支氣管哮喘)、心血管疾病(如先天性心臟病)、染色體病或基因缺陷病、腫瘤、糖尿病等但約1/3的死亡病例無(wú)基礎(chǔ)疾病，這部

13、分兒童多<5歲，多死于起病7 d內(nèi)，特別是3 d內(nèi),兒童流感的疾病負(fù)擔(dān),大量證據(jù)表明，流感是導(dǎo)致兒童就診和住院的重要原因之一據(jù)估計(jì)，每年有10％～15％的兒童因流感感染而需就診門(mén)急診就診的兒童流感樣病例或急性呼吸道感染(ARI)病例中流感檢測(cè)陽(yáng)性率為3.2％～25.8％，住院兒童ARI或嚴(yán)重ARI病例中流感檢測(cè)陽(yáng)性率為1.4％一35.4％<5歲兒童感染流感后并發(fā)重癥疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，流感相關(guān)疾病住院率可達(dá)921/10萬(wàn)人

14、年；通常<2歲兒童的流感住院率最高,兒童流感的疾病負(fù)擔(dān),在流感流行季節(jié)，可有超過(guò)40％的學(xué)齡前兒童及30％的學(xué)齡兒童罹患流感流感流行還可引起大量學(xué)齡兒童缺課和父母缺勤，導(dǎo)致較高的超額死亡率(流感超額死亡率是指流行期的流感相關(guān)疾病死亡率與非流行期死亡率的差值)，并可能造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),臨床表現(xiàn),一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉酸痛

15、、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，兒童消化道癥狀多于成人嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型新生兒流感少見(jiàn)，但如患流感易合并肺炎，常有膿毒癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎較成人常見(jiàn)大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3～7 d緩解，但咳嗽和體力恢復(fù)常需1—2周,臨床表現(xiàn),重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5～7 d出

16、現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細(xì)菌感染增加流感病死率。常見(jiàn)細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高。c一反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)

17、增多病原學(xué)和血清學(xué)檢查 主要包括病毒抗原檢測(cè)、核酸檢測(cè)、血清抗體檢測(cè)和病毒分離與鑒定。病毒抗原和核酸檢測(cè)用于病例的早期、快速診斷，是臨床上主要的流感實(shí)驗(yàn)室診斷方法；血清抗體檢測(cè)主要用于回顧性診斷，當(dāng)患兒恢復(fù)期血清較急性期血清特異性抗體滴度有4倍或4倍以上升高時(shí)具有診斷價(jià)值；病毒分離是流感病例確診的金標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒抗原檢測(cè)(快速診斷試劑檢測(cè)) (1)直接免疫熒光法：是目前臨床上最為常用的快速診斷方法之一。該方法使用熒光素標(biāo)記

18、的抗流感病毒單克隆抗體檢測(cè)呼吸道上皮細(xì)胞中的病毒抗原，大約2 h就能判斷結(jié)果。但該方法的檢測(cè)結(jié)果受樣本的質(zhì)量和處理過(guò)程影響較大，要求標(biāo)本中有一定量的呼吸道上皮細(xì)胞，否則會(huì)造成假陰性的結(jié)果。鼻咽吸出物標(biāo)本優(yōu)于鼻咽拭子,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒抗原檢測(cè)(快速診斷試劑檢測(cè)) (2)膠體金免疫層析法：該方法利用免疫層析的原理，通過(guò)抗原抗體結(jié)合，以膠體金為示蹤物呈現(xiàn)顏色反應(yīng)，從而判斷樣本中是否存在檢測(cè)的抗原或抗體。該檢測(cè)方法具有特異性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單、

19、重復(fù)性好、方便快捷(一般能在10～30 min獲得結(jié)果)且不需要特殊設(shè)備和儀器等優(yōu)點(diǎn)，因而非常適合臨床早期診斷和出入境等機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)篩查，但是其敏感性低于實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(Real time RT—PCR)‘48I，該檢測(cè)方法的結(jié)果僅能作為初步參考,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒抗原檢測(cè)(快速診斷試劑檢測(cè)) (3)病毒抗原檢測(cè)結(jié)果判定：陽(yáng)性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感，可能與標(biāo)本采集時(shí)間較晚(病程>1周)和標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)

20、病毒核酸檢測(cè) (1)Real time RT—PCR：可以快速檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、支氣管肺泡灌洗液等)中的流感病毒核酸。該檢測(cè)方法靈敏度和特異性均高于其他檢測(cè)方法，2～3 h即可快速鑒定流感病毒型別和亞型,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒核酸檢測(cè)(2)環(huán)介導(dǎo)反轉(zhuǎn)錄等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(RT—LAMP)：該檢測(cè)方法是基于等溫?cái)U(kuò)增原理，能快速檢測(cè)病毒及其他病原體。具有特異性強(qiáng)、靈敏度高(檢出限可達(dá)10個(gè)核酸拷貝)、操作簡(jiǎn)單快

21、速(整個(gè)反應(yīng)過(guò)程只需1．5～2．5 h)、結(jié)果易觀察、無(wú)需特殊儀器等特點(diǎn)，目前主要用于流感的現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè) (3)病毒核酸檢測(cè)結(jié)果判定：陽(yáng)性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感，但要注意是否存在標(biāo)本采集時(shí)問(wèn)較晚(病程>1周)和標(biāo)本質(zhì)量有關(guān),實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒分離 該方法雖然是流感病毒鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上很少用于流感快速診斷血清學(xué)診斷 血清免疫學(xué)方法用于檢測(cè)血清中的抗流感病毒抗體，該方法簡(jiǎn)便、易行、結(jié)果可信。

22、 結(jié)果判定：血清學(xué)檢測(cè)需要恢復(fù)期較急性期血清IgG抗體效價(jià)4倍或4倍以上增高才有診斷意義，單份血清IgM陽(yáng)性一般不能用作實(shí)驗(yàn)室確診標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),流感樣病例ILI (Influenza Like Illness --- 臨床考慮流感的第一步 特點(diǎn) 發(fā)熱(腋下體溫I>38℃)，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實(shí)驗(yàn)室確定診斷為某種疾病的依據(jù)疑似流感病例 在流感流行季節(jié)，符合下列情況之一者，考慮疑似流感病例 (1)發(fā)熱伴急性呼吸道癥

23、狀和/或體征(嬰幼兒和兒童可只出現(xiàn)發(fā)熱，不伴其他癥狀和體征) (2)發(fā)熱伴基礎(chǔ)肺疾病加重 (3)住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀 在全年任何時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀，并且發(fā)病前7 d與流感確診病例有密切接觸者，應(yīng)高度懷疑為流感患兒，需及時(shí)安排流感病原學(xué)檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),確診流感病例 符合上述疑似流感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性者，可以確診流感。 (1)流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可

24、采用Real time RT—PCR或RT—PCR方法)。 (2)流感病毒快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷。 (3)流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。 (4)恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn) 流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例(1)神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥等。(2)呼吸困難和(或)呼吸頻率增快：5歲以上兒童>30次/min；1-5

25、歲>40次/min；2-12月齡>50次/min；新生兒-2月齡>60次/min。(3)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。(4)少尿：兒童尿量=50％(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK．MB)等酶水平迅速增高。(9)原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。,鑒別診斷,(1)普通感冒 最常見(jiàn)的急性呼吸道感染性疾病,鑒別診斷,(2)重癥流感病例引起的肺炎需要與細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、

26、衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、肺結(jié)核鑒別。(3)急性心肌炎、腦膜炎、腦炎等疾?。涸缙诎Y狀與流感相似，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括胸悶、心悸、氣短、頭痛、頭暈；并且需要仔細(xì)體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。,并發(fā)癥,流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素包括：年齡<2歲、長(zhǎng)期接受阿司匹林治療、病態(tài)肥胖(即體質(zhì)量指數(shù)≥40)以及患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷病患兒兒童流感的并發(fā)癥有急性支氣管炎、肺炎

27、、心肌炎、腦病、腦炎和肌炎等流感危重和死亡病例多發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)疾病人群，特別是<5歲的兒童，尤其是<1歲的嬰兒重癥患兒可出現(xiàn)多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡,并發(fā)癥,肺炎 甲型H1N1流感重癥病例中，約有2/3的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時(shí)受累，且多為間質(zhì)浸潤(rùn)及大葉實(shí)變同時(shí)存在，個(gè)別可發(fā)展為ARDS。在Hl N1病毒感染的死亡病例中，組織病理學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)為壞死性支氣管炎、彌漫性肺泡損傷，肺泡出血和透明膜形成。

28、甲型H1N1死亡病例肺部尸檢中發(fā)現(xiàn)約29％的患兒存在混合感染，病原以肺炎鏈球菌最多，也可見(jiàn)到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等,并發(fā)癥,心肌炎與心肌損害 H1N1重癥流感病例有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于患有心臟基礎(chǔ)疾病的患兒。流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占62％，且以天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CK、乳酸脫氫酶(LDH)升高為主，部分患兒可有CK-MB的升高。肝臟功能損害 流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常，

29、繼發(fā)性硬化性膽管炎是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥肌肉損害 肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥。兒童良|生肌炎臨床表現(xiàn)為一過(guò)性肌痛，常可自限，但并不常見(jiàn)；橫紋肌溶解癥更為少見(jiàn)|，肌肉病理結(jié)果提示存在肌肉纖維壞死。肌炎一般不需特殊治療，但應(yīng)注意觀察尿色與尿量，監(jiān)測(cè)腎功能。橫紋肌溶解癥患兒需要早期發(fā)現(xiàn)，盡早進(jìn)行透析治療,并發(fā)癥,腎臟損害 腎臟并發(fā)癥不多見(jiàn)，重癥病例可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至溶血尿毒綜合征、急性腎小球腎炎、急性腎衰竭與Goodpast

30、ure綜合征等。治療以對(duì)癥、透析等為主中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、感染后腦病、Reye綜合征、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓炎等。長(zhǎng)期服用阿司匹林者有可能在感染流感病毒后發(fā)生Reye綜合征其他并發(fā)癥 流感病毒感染后可引起免疫功能紊亂，尤以CD4比例下降明顯，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂,治 療,治療原則 臨床評(píng)估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、癥狀起始時(shí)間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等，以確定治療

31、方案。在發(fā)病48 h內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療，合理使用對(duì)癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素,針對(duì)流感病毒的治療,,M2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質(zhì)（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對(duì)于乙型流感無(wú)效耐藥性產(chǎn)生迅速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,M2離子通道抑制劑（金剛烷胺、金剛乙胺）,獲準(zhǔn)使用的神經(jīng)氨酸酶抑制劑,口服（膠囊）獲準(zhǔn)應(yīng)用于≥1歲患者的流感治療和>13歲人群的流感

32、預(yù)防,達(dá)菲（奧司他韋）,無(wú)口服劑型——吸入給藥（口服生物利用度低）不推薦用于<5歲兒童的流感治療扎那米韋的作用嚴(yán)格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入給藥的方式，因而即使在無(wú)呼吸道病史的患者中也有發(fā)生支氣管痙攣的潛在風(fēng)險(xiǎn),瑞樂(lè)沙（扎那米韋）,治 療,治 療,抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 作用機(jī)制選擇性抑制流感病毒表面神經(jīng)氨 酸酶的活性，阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞， 阻止子代病毒顆粒

33、在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放，對(duì)甲、乙型流感均具活性 種類(lèi)包括奧司他韋、扎那米韋、靜脈使用的帕那米韋。目前我國(guó)批準(zhǔn)上市并在臨床上主要使用的是口服奧司他韋、吸人扎那米韋和帕拉米韋氯化鈉注射液,治療,神經(jīng)氨酸酶抑制劑應(yīng)用奧司他韋后的電鏡照片,病毒粘附在宿主細(xì)胞表面并相互聚集，繼而死亡,,呼吸道上皮細(xì)胞,,治 療,抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 --奧司他韋有2種劑型，顆粒劑(規(guī)格有15 lIlg和25mg)和膠囊型(7

34、5 mg)。美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)已批準(zhǔn)奧司他韋用于1歲及以上兒童的治療和預(yù)防，年齡>14 d新生兒僅用于治療。最佳給藥時(shí)間是流感癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)，癥狀出現(xiàn)96 h后給藥也有療效，兒童使用奧司他韋是安全的---帕拉米韋氯化鈉注射液已在我國(guó)批準(zhǔn)上市，規(guī)格是300mg/100 mL，主要用于甲型和乙型流感的治療。通常情況下兒童可以采用帕拉米韋10mg/kg，1次/d，30 min以上單次靜脈滴注，也可以根據(jù)病情，采用連日重

35、復(fù)給藥，不超過(guò)5 d，單次給藥量的上限為600 mg,治 療,抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 應(yīng)用指征(1)推薦使用：①凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感，且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48 h內(nèi)給予治療。②實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感 的住院患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48 h后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。 (2)考

36、慮使用：①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病>48 h病情無(wú)改善和48 h后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的流感門(mén)診患兒。②臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、無(wú)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病48 h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。,治 療,抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 推薦劑量和用法見(jiàn)表2。奧司他韋在早產(chǎn)兒使用劑量要低于足月兒，胎齡40周胎齡，3.0 mg／(kg·次)，2次/d，對(duì)于極早產(chǎn)兒(<28周胎齡)，應(yīng)當(dāng)咨詢

37、兒科專業(yè)醫(yī)師，但其在早產(chǎn)兒中的安全性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià),治 療,治 療,抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 不良反應(yīng) 奧司他韋不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽、支氣管炎，疲勞及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾有抽搐和精神障礙的報(bào)道，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。扎那米韋為粉霧吸入劑，不良反應(yīng)較少，主要為鼻部癥狀；偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有支氣管哮喘等基礎(chǔ)疾病的患兒要慎重使用。帕拉米韋常見(jiàn)的不良反應(yīng)為中性

38、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、腹瀉和嘔吐。,治 療,抗流感病毒藥物 M2離子通道阻滯劑 能阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制，但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用，包括金剛烷胺和金剛乙胺2個(gè)品種。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)，有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等。不建議單獨(dú)應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療及預(yù)防甲型流感病毒感染|,治 療,耐藥及臨床用藥選擇 流感病毒隨著季節(jié)變換很容易產(chǎn)生耐藥毒株。目前我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè)

39、資料均表明幾乎100％的季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1、H3N2)對(duì)烷胺類(lèi)藥物耐藥；季節(jié)性甲型流感病毒(H3N2)、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感。國(guó)外研究報(bào)道有1.2％的H1N1流感毒株對(duì)奧 司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍保持敏感性，提示神經(jīng) 氨酸酶抑制劑仍適用于近期流感的治療和預(yù)防。對(duì)奧 司他韋治療無(wú)反應(yīng)或者曾使用奧司他韋預(yù)防流感無(wú)效的患兒，可考慮使用扎那米韋替代奧司他韋抗病毒治療,治 療,重癥病例的治療

40、 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持 呼吸支持氧療，無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣循環(huán)支持重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇。應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物腎臟支持 合并急性腎衰竭的ARDS患兒可采用持續(xù)的靜脈一靜脈血液濾過(guò)或問(wèn)斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患兒的液體管理其他支持治療重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解

41、質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療,治 療,重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持糖皮質(zhì)激素治療 目前糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患兒尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。流感病毒感染的患兒，全身使用大劑量激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使 用，對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患兒可以考慮使用小劑量激素。一般使用甲潑尼龍1～2mg／(

42、kg·d)；或氫化可的松5～10 mg／(kg·d)靜脈滴注中藥治療與預(yù)防詳見(jiàn)《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》,預(yù) 防,流感疫苗對(duì)兒童的保護(hù)效果 6月齡以上兒童按推薦的免疫程序接種流感疫苗后可產(chǎn)生對(duì)流感病毒感染的保護(hù)作用。8歲以下兒童首次接種時(shí)，接種2劑次較1劑次能提供更好的保護(hù)作用。流感疫苗對(duì)大齡兒童的保護(hù)效果可能優(yōu)于低齡兒童兒童接種流感疫苗的建議和預(yù)防接種實(shí)施 流感疫苗安全、有

43、效。我國(guó)批準(zhǔn)上市的流感疫苗均為三價(jià)滅活流感疫苗(TIV)，可用于≥6月齡人群接種，包括 0.25 mL和0.5 mL 2種劑型。0.25 mL劑型含每種組分血凝素7.5ug，適用于6～35月齡的嬰幼兒；0.5 mL 劑型含每種組分血凝素15ug，適用于≥36月齡的人 群。原則上，接種單位應(yīng)為>=6月齡所有愿意接種疫苗且無(wú)禁忌證的人提供免疫服務(wù)。,預(yù) 防,接種劑次 6月齡～8歲兒童：從未接種過(guò)流感疫苗者，首次接種需2劑次(間

44、隔I>4周)才能達(dá)到有效保護(hù)。上一流行季接種過(guò)1劑或以上流感疫苗的兒童，則建議接種1劑。8歲以上兒童：僅需接種1劑。 接種時(shí)機(jī) 通常接種流感疫苗2—4周后，可產(chǎn)生具有保護(hù)水平的抗體，6～8個(gè)月后抗體滴度開(kāi)始衰減。我國(guó)各地每年流感活動(dòng)高峰出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同，為保證受種者在流感高發(fā)季節(jié)前獲得免疫保護(hù)，建議在疫苗可及后盡快接種，未接種者在整個(gè)流行季節(jié)均可以接種。,預(yù) 防,孕期及哺乳期接種流感疫苗的選擇 美國(guó)兒科

45、學(xué)會(huì)建議：孕婦罹患嚴(yán)重流感的風(fēng)險(xiǎn)高，流感疫苗在整個(gè)孕期接種均是安全的，可有效預(yù)防孕婦及其嬰兒罹患流感，而現(xiàn)有疫苗不可以直接給6月齡以下嬰兒接種預(yù)防流感流感疫苗接種的注意事項(xiàng) TIV應(yīng)肌肉或深部皮下注射。大年齡兒童首選上臂三角肌接種，嬰幼兒和小年齡兒童以大腿前外側(cè)為最佳。因血小板減少癥或其他出血性疾病患兒在肌肉注射時(shí)可能發(fā)生出血危險(xiǎn)，應(yīng)采用皮下注射。接種后應(yīng)留觀0．5 h后離開(kāi)?；丶液笞⒁庑菹?，注意觀察接種后反應(yīng)。對(duì)雞蛋或?qū)σ呙?/p>

46、中的任一成分過(guò)敏的人群不能接種流感疫苗。患伴或不伴發(fā)熱癥狀的輕中度急性疾病者，建議癥狀消退后再接種。上次接種流感疫苗后6周內(nèi)出現(xiàn)吉蘭一巴雷綜合征，不是禁忌證，但應(yīng)特別注意。滅活流感疫苗與其他滅活疫苗及減毒活疫苗可同時(shí)在不同部位接種或間隔時(shí)問(wèn)接種。,預(yù) 防,疫苗接種的不良反應(yīng)及處理 一般認(rèn)為T(mén)IV是安全的，注射部位一過(guò)性局部反應(yīng)(接種部位紅暈、腫脹、硬結(jié)、疼痛、燒灼感等)也很常見(jiàn)(>1／100)；既往無(wú)流感疫苗抗原暴露史的受種

47、者(如幼兒)可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈、嗜睡、乏力、肌痛、周身不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身反應(yīng)，但程度均較為輕微，極少出現(xiàn)重度反應(yīng)。一旦出現(xiàn)疫苗接種后的不良反應(yīng)或事件，應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》要求開(kāi)展處置工作，盡快報(bào)告屬地疾控部門(mén)，并及時(shí)救治。,預(yù) 防,流感的藥物預(yù)防 盡管疫苗接種是預(yù)防流感病毒感染最好的方法，但在流感暴發(fā)時(shí)，不能采用疫苗預(yù)防的人群和以下重點(diǎn)兒童人群可推薦采用藥物預(yù)防。推薦人群 (1)不能接

48、種流感疫苗的高危兒童，或存在免疫異常、對(duì)疫苗無(wú)反應(yīng)的兒童。 (2)疫苗接種2周內(nèi)的高危兒童。 (3)與未免疫的高危兒童或年齡<24個(gè)月的嬰幼兒密切接觸的家庭成員或看護(hù)人。(4)為控制流感暴發(fā)在未進(jìn)行免疫接種的兒童人群中使用或在兒童聚集處(如幼兒園)使用。 (5)家庭成員暴露后的預(yù)防，與有流感并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)且密切接觸流感患者后的預(yù)防。(6)社區(qū)或家庭暴發(fā)流感，流感的流行株和疫苗不符。,預(yù) 防,流感的藥物預(yù)防 預(yù)防藥