甲狀腺腺瘤護理查房

1、甲狀腺腺瘤術(shù)后護理,護理查房,外科：羅曉慶,,查房的目標及內(nèi)容,目標： 了解甲狀腺疾病的特點，治療以及手術(shù)方法 正確掌握圍手術(shù)期的護理 正確有效的實施健康教育內(nèi)容： 復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識 介紹查房病例 總結(jié)，討論,相關(guān)知識,什么是甲狀腺？ 甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部

2、和左右兩個側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時向上伸出一個椎體葉，兩側(cè)葉上級平甲狀軟骨，下級位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。,甲狀腺的周圍神經(jīng),喉返神經(jīng),單側(cè) 聲音嘶啞 雙側(cè) 失聲，呼吸困難 , 窒息,喉上神經(jīng),內(nèi)支——飲水嗆咳外支——聲帶松弛，聲調(diào)降低,甲狀腺的功能和作用,功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T31 0% T4 90%）作用：1、增加全身組織細胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。2、促進蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。3、促

3、進人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。,在甲狀腺兩葉附有4個甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,甲狀腺疾病分類,1. 單純甲狀腺腫：彌漫性；結(jié)節(jié)性 2. 甲狀腺機能亢進癥：原發(fā)性（彌漫性）；繼發(fā)性（結(jié)節(jié)性）；高功能腺瘤 3. 甲狀腺功能減退 4. 甲狀腺炎癥：急性(化膿性）；亞急性（非化膿性）；慢性淋巴細胞性：橋本（本病的特點是血中可檢出高效價的抗甲狀腺抗體，因此認為是一種自身免

4、疫性疾?。?5. 甲狀腺腫瘤 （常見甲狀腺腺瘤）甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度,甲狀腺腺瘤概述,甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，病理學(xué)分為濾泡型腺瘤和乳頭型腺瘤兩種，以前者最常見，約占甲狀腺腺瘤的70%~80%，后者相對較少見，應(yīng)與乳頭狀癌鑒別。腺瘤周圍常有完整包膜。其原因不明，可能與性別、遺傳因素、射線照射(主要是外放射)有關(guān)。甲

5、狀腺腺瘤多見于40歲以下女性。起病隱匿，以頸部包塊為主訴，多無癥狀，病程中突然增大(出血)者常伴有局部脹痛。,病因,1. 甲狀腺素原料(碘)的攝入異常 碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。3. 放射性物質(zhì)影響 已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致

6、病因素，特別是兒童。4. 遺傳因素 甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出 5%～10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。,臨床表現(xiàn),頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。

7、局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞。,,注意腫塊特點,部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變。具有下列情況者，應(yīng)當考慮惡變的可能性：1.腫瘤近期迅速增大。2.瘤體活動受限或固定。3.出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀。4.腫瘤硬實、表面粗糙不平。5.出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。,輔助檢查,1.血T3、T4：在正常范圍。各項功能檢查多正常。2.B超檢查：可進一步明確腫物為實性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單

8、發(fā)，也可多發(fā)，為2～3枚小腫物，同側(cè)腺葉也相應(yīng)增大，實性為腺瘤，囊性為甲狀腺囊腫。3.頸部X線攝片：若瘤體較大，正側(cè)位片可見氣管受壓或移位，部分瘤體可見鈣化影像4.CT檢查5.同位素掃描：示甲狀腺為溫結(jié)節(jié)，囊腺瘤可為涼結(jié)節(jié)。甲狀腺核素掃描多為溫結(jié)節(jié)，也可以是熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。6.甲狀腺淋巴造影：顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。,診斷,1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別

9、。后者屬單發(fā)結(jié)節(jié)多呈普遍腫大，長期病程之后成為多發(fā)結(jié)節(jié)。在流行地區(qū)多診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其無完整包膜，界限也不清楚；而腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)長期病程后仍屬單發(fā)，在非流行地區(qū)多診斷為甲狀腺腺瘤。在病理上，其有完整包膜，界限清楚。2.甲狀腺癌 甲狀腺腺瘤還應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別，后者可表現(xiàn)為甲狀腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)，表面凹凸不平，邊界不清，頸淋巴結(jié)腫大，并可伴有聲嘶等。,鑒別診斷,甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)體檢、同位素掃描及B型超聲、CT等檢查確定,治療原則,

10、甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約20%)和惡變(發(fā)生率約10%)的可能，原則上應(yīng)早期切除。切除標本必須立即行冰凍切片檢查，判斷有無惡變。,手術(shù)方式,1、單純腺瘤摘除術(shù)（囊腫） 適用于較小的、孤立的甲狀腺腺瘤及甲狀腺囊腫，有一定復(fù)發(fā)率，且甲狀腺瘤有惡變可能。2、甲狀腺部分切除或腺葉部分切除 適用于單側(cè)多發(fā)較或較大甲狀腺腺瘤以及局限性單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。3、甲狀腺大部分切除術(shù) 適用于甲亢有壓迫癥狀的彌漫性甲狀腺腫的病變?yōu)殡p側(cè)性甲狀腺

11、腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,病史摘要,匯報病史：現(xiàn)病史：患者譚明芳，女、51歲， 因發(fā)現(xiàn)頸部包塊1年，約“雞蛋”大小，輕觸痛，表皮無紅腫，感咽部異物感，包塊隨吞咽上下移動；無吞咽困難、聲音嘶啞等不適，為求進一步治療，遂于 2017-6-7來我院就診，門診以“甲狀腺包塊待查”收入 我科。神志清楚，精神可，測：T 36.3℃、 P78次/分、 R19次/分、 BP146/85mmHg。入院后積極完善相關(guān)檢查，行術(shù)前準備，于2017-7-19

12、9:30在全麻下行“雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)、淋巴清掃術(shù)”；術(shù)畢生命體征正常，左右切口各留置引流管一根，留置尿管一根。靜脈給予抗感染、止血等對癥治療。于7、22拔除尿管后自解小便，排尿通暢，于7、24拔出引流管。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示“甲狀腺腺瘤”；患者無聲音嘶啞，進食后無嗆咳，傷口愈合可，于7、27治愈出院。既往史：有高血壓病史6年，最高179/90mmHg,口服“利血平”降壓治療 ，2016年2月行甲狀腺包塊切除術(shù)，預(yù)防接種史不詳，否認糖尿

13、病、冠心病病史，否認 肝炎、結(jié)核傳染病史，無藥物、食物過敏史。無輸血及血液制品接觸史。個人史：生于原籍，機械廠上班，未到過疫區(qū) ，無地方史，無吸煙、飲酒及其他不良不良嗜好，無精神創(chuàng)傷史、冶游史。已婚，育有1子1女，愛人體健。家族史：父親因“食道癌”去世，母親健在，否認有遺傳史及家族史。,相關(guān)檢查,實驗室檢查：血常規(guī)示：白細胞計數(shù) 5.23×10∧9/L。中性粒細紅細胞數(shù)目 4.88×10∧12/L、血紅蛋白濃度

14、133.00g/L、平均紅細胞血小板數(shù)目 105.00×10∧9/L↓，肝功示：乳酸脫氫酶 258IU/L↑、總膽紅素 20.79umol/L↑，腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血項、尿常規(guī)未見明顯異常心電圖：1、竇性心律；2、非特異性T波異常。血管彩超、體表包塊彩超、腹部彩超：1、雙側(cè)頸動脈中內(nèi)膜增厚毛糙；2、右側(cè)頸動脈斑塊形成（混合斑）；肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。胸片示：心肺未見明顯異常甲狀腺增強CT：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)影，

15、考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤可能性大,治療,,手術(shù)治療：于2017-7-19 9:30在全麻下行“雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)、淋巴清掃術(shù)”,術(shù)前健康教育,,手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過伸位 ，目的是可提高對手術(shù)體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5---2.5小時，練習(xí)應(yīng)循序漸進，逐漸增加時間。,病人術(shù)前準備,1

16、.備皮 清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用3.術(shù)前10小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便5.術(shù)日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱,1、疼痛： 與手術(shù)切口有關(guān)2、出血 ： 與術(shù)中大血管損傷結(jié)扎不緊有關(guān)3、清理呼吸道無效 ： 與咽喉部、氣管受刺激分泌物增多及切口疼痛有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào) ：與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關(guān)5、焦慮 ： 對自身疾病認識

17、不足害怕檢查、治療；環(huán)境改變、對手術(shù)有顧慮有關(guān)6、舒適度改變：與切口疼痛、引流管刺激有關(guān)7、存在的危險：管道滑脫、皮膚受損8、自我形象紊亂：與頸部手術(shù)疤痕有關(guān)9、體溫升高 ： 與術(shù)后感染及出現(xiàn)甲亢危象有關(guān),護理診斷,護理措施,一、術(shù)前護理：術(shù)前常規(guī)護理和指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過伸位二、術(shù)后護理：1、病情觀察：常規(guī)備氣管切開包、吸痰器，密切監(jiān)測病人生命體征及呼吸的變化。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估

18、計并記錄出血量。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳。2、體位和引流：病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流切口內(nèi)積血。,護理措施,3、活動和咳痰：指導(dǎo)病人在床上變換體位，起身活動時可用手置于頸部后以支撐頭部。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動；亦可行霧化吸入幫助病人及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。4、飲食：先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給與

19、便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)飲食和軟。5、術(shù)后妥善固定傷口引流管、尿管，保持通暢，防止受壓、折疊、阻塞，定時捏擠引流管，防止小血塊堵塞引流管。2、保持床單元整潔、平整，皮膚清潔、干燥，按時協(xié)助翻身。6、加強心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)切除的必要性，使其接受自我形象紊亂。,1/28/2024,術(shù)后并發(fā)癥的護理,一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。

20、 ④痰液阻塞。 ⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時內(nèi)，出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護理措施：立即檢查傷口：1、如頸部腫脹、敷料上滲血較多或皮下積血，立即拆除縫線，敞開傷口、清除血腫然后送手術(shù)室徹底止血。2、如痰液堵塞，立即吸除痰液。3、排除以上原因后，可能為喉頭水腫、氣管軟化、喉返神經(jīng)損傷所致，應(yīng)立即吸氧，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)。,1/28/2024,術(shù)后并發(fā)癥的護理,二、喉返神經(jīng)損傷： 臨床表現(xiàn)：

21、聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內(nèi)可 逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。 護理措施：做好解釋工作；給促進神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。,1/28/2024,術(shù)后并發(fā)癥的護理,三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷， 飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質(zhì)飲食，

22、 一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。,1/28/2024,四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感； 重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至 喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較 重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)

23、 作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。,術(shù)后并發(fā)癥的護理,1/28/2024,五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細速 （>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷， 伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應(yīng)嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化， 6 h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超

24、 過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、 腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理 降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑 及冬眠合劑等,術(shù)后并發(fā)癥的護理,效果評價,1、患者神志清楚，精神較好，生命體征平穩(wěn)，呼吸道通暢2、患者情緒穩(wěn)定，理解并配合治療護理。3、傷口引流管已拔，切口愈合好，全身受壓皮

25、膚完好。4、發(fā)音清晰，無聲音嘶啞，飲水、進食后無嗆咳,健康教育,心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵病人與病人建立一種良好的護患關(guān)系。功能鍛煉指導(dǎo)：為促進頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩

26、下垂。,,健康教育,飲食指導(dǎo)：①飲食營養(yǎng)均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。②甲狀腺腫瘤的飲食忌食：油膩、辛辣、煎炸食品、禁煙禁酒。 ③甲狀腺腫瘤的飲食術(shù)后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海參、 海帶、海蜇、紫菜、元魚、香菇等化痰利咽、軟堅散結(jié)。治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅持服用甲狀腺素制劑。隨訪：教會病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，