疾病查房肺ca_第1頁
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文檔簡介

1、肺癌 王==,1 復習肺癌的相關知識,掌握肺癌手術前后護理與病情觀察 ,預防并發(fā)癥,,查房目的,現(xiàn)病史:患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,白色粘液痰,一日約10余口,早晨起床是咳嗽咳痰較多,無發(fā)熱,無明顯胸悶氣促、呼吸困難,無咯血、嗆咳,無聲音嘶啞、頭痛頭暈,無腹脹腹痛、惡心嘔吐。當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后咳嗽咳痰好轉,患者3天前無明顯誘因再發(fā)咳嗽咳痰,無胸悶氣促、無呼吸困難,無發(fā)熱。來我院就診,查胸部CT示“右肺下葉病灶,建議增強

2、。縱膈淋巴結腫大。”擬“右下肺占位”收入院進一步治療。起病來,一般情況可,胃納一般,睡眠一般,大小便正常,體重無明顯改變。,,病例分析,,既往史:12年前有股骨頭壞死病史,并手術治療,并有自體輸血史,具體不詳,發(fā)現(xiàn)高血壓四年,偶爾服藥,具體不詳,發(fā)現(xiàn)胃炎四年,具體診療不詳。發(fā)現(xiàn)痔瘡一天,否認“心腦血管、肺、肝腎、內分泌”等其他內科病史,否認“病毒性肝炎、結合”等傳染病史,否認外傷、中毒史,否認食物過敏史,否認藥物過敏史,預防接種不詳。,

3、,,病例分析,個人史:患者出生于原籍,初中文化,否認長期外地生活居住史。否認疫水疫源接觸史,否認冶游史,否認有明顯放射性等理化致病物質接觸史,無重大精神創(chuàng)傷史,無特殊無嗜好,吸煙20年,已戒10年,否認喝酒嗜好,無其他不良生活習慣。,,家族史:父母健在,有一弟弟,健在,否認三代兩系內類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。,,病例分析,T:36.8 ℃ P:81次/分R:20次/分BP:134/79mmhg神志清,皮膚鞏膜無黃染,唇無紫紺;

4、頸軟,氣管居中,鎖骨上淋巴結未及腫大,頸靜脈無充盈,胸廓無畸形,胸壁靜脈無曲張,胸壁無皮下捻發(fā)感,兩側呼吸運動度對稱,語顫兩側對稱,無胸膜摩擦感,雙肺叩診清音,右下肺呼吸音粗,未及明顯干濕啰音,未聞及胸膜摩擦音,心音中,率齊,各瓣膜聽診區(qū)未及雜音,腹平軟,無明顯壓痛反跳痛,雙下肢無浮腫。NS(—)。,體格檢查,4-14 胸部增強CT: 右肺下葉病灶,肺癌首先考慮,請結合實驗室指標 右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結腫大

5、。 4-18 胸部CT(術后): 右肺下葉ca 術后改變。 右肺炎癥改變。 右側胸腔少量積液。 左側胸膛增厚。 右側胸壁皮卞積氣。,4-9 胸部CT:右肺下葉病灶,建議增強??v膈淋巴結腫大,輔助檢查:,治療與護理經(jīng)過:,4-9 入院后予二護、普食、抗炎等對癥治療,完善相關檢查。4-14 你定次日手術,做好術前宣教及準備。4-15 在全麻胸腔鏡下行右下肺癌根治術,

6、術后診斷:右下肺鱗癌。返回病房麻醉已清醒,予鼻導管吸氧,安置舒適體位,妥善固定各管道,床邊心電監(jiān)護(心率齊),禁食6小時后普食?;颊呔褴洠行夭看翱谳o料包扎干潔,右胸腔閉式引流管置管深度21cm,接負壓吸引,留置導尿管在位,鎮(zhèn)痛泵維持,監(jiān)護示生命體征正常范圍。做好術后宣教,患者及家屬配合。,治療與護理經(jīng)過:,4-16 術后第一日,患者神志清,精神軟,生命體征平穩(wěn),有胸部創(chuàng)口敷料干潔,右胸管在位,持續(xù)負壓吸引,留置導尿管在位,鎮(zhèn)痛泵維持

7、,疼痛耐受。協(xié)助患者取半坐臥位,予以拍背,指導有效咳嗽、咳痰。4-17醫(yī)囑改二護,予拔出尿管,小便能自解,傍晚鎮(zhèn)痛泵用完,疼痛存,自備止痛片口服,能緩解。,治療與護理經(jīng)過:,4-18床邊心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn),停監(jiān)護,患者精神軟,右胸部創(chuàng)口輔料干潔,有胸管在位,接負壓吸引,水柱波動明顯的,四天未解大便,無腹脹無便意,予便秘護理一次。4-21患者無明顯胸悶氣促不適,右胸管無明顯液體引出,醫(yī)囑予拔出,指導按壓創(chuàng)口,避免用力、屏氣,患者配

8、合,無不適。,胸管引流情況,:,治療與護理經(jīng)過:,目前病情 患者神志清,精神可,右胸背部切口愈合佳,切口無紅腫流膿。右肺呼吸音減弱,未聞及明顯干濕羅音,血壓穩(wěn)定。無明顯咳嗽咳痰,無明顯胸悶氣促,食欲尚佳,能下床自主活動。,患者有哪些護理問題?,氣體交換受損 與肺組織病變,手術,肺換氣功能降低有關清理呼吸道無效 與痰液粘稠有關營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與疾病消耗,限制飲食中的蛋白質,手術創(chuàng)傷有關焦慮與恐懼 與擔心

9、手術、疼痛、疾病預后等因素有關疼痛 手術創(chuàng)傷有關潛在并發(fā)癥 肺部感染、切口感染,護理問題對應護理措施,1.氣體交換受損(1) 戒煙:指導并勸導病人停止吸煙。⑵ 保持呼吸道通暢:若有大量支氣管分泌物,應先行體位引流;痰液粘稠不易咳出者,可行超聲霧化,同時觀察痰液的量、顏色、粘稠度及氣味;遵醫(yī)囑予支氣管擴張劑,祛痰藥,改善呼吸功能。⑶ 對呼吸功能失常的病人,根據(jù)需要應用機械通氣治療。 (4) 預防及治療并發(fā)癥:注意口腔衛(wèi)

10、生,以免手術后并發(fā)肺部感染;遵醫(yī)囑予抗菌素。,護理問題對應護理措施,(5)鼓勵并協(xié)助病人深呼吸及咳嗽:每1~2小時1次。定時給病人叩背,叩背時由下向上,由外向內輕叩震蕩,使存在肺葉,肺段處的分泌物松動流至支氣管中并咳出。 (6)稀釋痰液:若病人呼吸道分泌物黏稠,可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥物行藥物超聲霧化,以達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。,護理問題對應護理措施,2.營養(yǎng)失調:⑴、建立令人愉快的進食環(huán)境、提供色香味俱全

11、的均衡飲食,注意口腔清潔以促進食欲。⑵、伴營養(yǎng)不良者,經(jīng)腸內或腸外途徑補充營養(yǎng),以改善其營養(yǎng)狀況。,護理問題對應護理措施,焦慮與恐懼提供一種無威脅性、不倉促的談話氣氛,鼓勵病人和家屬說出有關對癌癥診斷預后的感覺。解釋各種治療和護理知識。在病人悲痛時,應提供一種開放式且支持性的環(huán)境,尊重病人,表示同情和理解,并讓家屬了解發(fā)泄的重要性與家屬共同討論并計劃照顧病人的措施,允許家屬參與病人的照顧工作,鼓勵家屬與病人多作溝通交流。通過

12、各種心理護理措施,促進病人的適應性反應。,肺癌的健康宣教,1、早期診斷 對40歲以上者應定期進行胸部X線普查;中年以上,久咳不愈或出現(xiàn)血痰者,應提高警惕,作進一步的檢查。2、戒煙 使病人了解吸煙的危害,建議戒煙。3、出院前指導: 告訴病人出院回家后數(shù)星期內,仍應進行呼吸運動及有效的咳嗽;保持良好的口腔衛(wèi)生,避免出入公共場所或上呼吸道感染者接近,避免居住或工作于布滿灰塵,煙霧及化學刺激物品的環(huán)境;保持良好的營養(yǎng)狀況,

13、注意每天保持充分休息與活動。,復習:肺癌,肺癌——發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱支氣管肺癌。,病因:1)吸煙 肺癌的發(fā)病率,吸煙者為不吸煙者的10.8倍;肺癌的年死亡率,不吸煙者為12.8/10萬;每日吸煙10支以下者為95.2/10萬;每日吸煙20支以上者為235.4/10萬,比不吸煙者高18.4倍。2)大氣污染 如煤和石油等工業(yè)燃料釋放出3,4-苯丙芘等可致癌的有害氣體,大量汽車尾氣等。,肺癌——病因,3)肺部慢性疾病 肺部一

14、些炎癥性病變及肺纖維瘢痕病變,刺激肺組織,引起癌變率升高,如肺結核、 矽肺、塵肺等,這些疾病經(jīng)常與肺癌并存。4)人體內在因素家族遺傳及人體免疫機能降低、代謝活動、內分泌功能失調等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進作用。,肺癌——分型,按腫瘤的起源分類,,中央型肺癌:起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌,位置靠近肺門者,周圍型肺癌:起源于肺段支氣管以下的肺癌,按細胞形態(tài)分類,肺癌——分型,,1.鱗狀細胞癌:在肺癌中約占50%,大多起源于較

15、大的支氣管,常為中央型。,2.腺癌:多起源于較小的支氣管上皮,多為周圍型肺癌,3.小細胞未分化癌:一般起源于較大支氣管,多為中央型,預后最差,4.大細胞癌 較少見,約半數(shù)起源于大支氣管,多為中央型,肺癌——分期,是根據(jù)腫瘤的位置、是否發(fā)生轉移、對身體其他的器官的功能有無影響。用阿拉伯數(shù)字0-4來描述(羅馬數(shù)字的I-IV期)。,0期:稱為原位癌,意思是腫瘤局限在原發(fā)局部位置,未侵及周圍組織,也無肺外轉移。I期:腫瘤比較小,且無淋巴結

16、轉移,手術可以完全切除。根據(jù)腫瘤的大小,又分為IA期和IB期,腫瘤較小的為IA期,較大的為IB期。,,,II期:也可以分為IIA期和IIB期兩個亞型。IIA期包括兩種情況:一是腫瘤稍大但無鄰近淋巴結轉移,二是較小的腫瘤,有周圍淋巴結轉移。IIB期的是指較大的腫瘤且有淋巴結轉移,或大腫瘤,有或無肺周圍結構受累,但無淋巴結轉移。III期:分為IIIA和IIIB期。許多IIIA期和幾乎所有IIIB期的腫瘤很難或是根本無法手術切除。例如,腫瘤

17、累及縱膈淋巴結,或腫瘤侵犯肺內鄰近結構。還有一種情況,由于各種因素,腫瘤無法一次完整切除,在這種情況下很難徹底清除腫瘤。,肺癌——分期,肺癌——分期,IV期:包括:癌細胞轉移至對側肺的多個部位,或肺周圍或心臟周圍積液,或經(jīng)血流轉移至身體其他部位。癌細胞一旦進入血流,可以轉移至身體的任何部位,但更多見的轉移部位是腦、骨、肝和腎上腺??偟膩碚f,III、IV期的肺癌手術無法根治。其他腫瘤無法切除的情況包括:腫瘤轉移至鎖骨上淋巴結,或腫瘤累及

18、胸腔內重要器官,如心臟、大血管或主氣管。,早期癥狀咳嗽低熱胸部脹痛血痰,晚期癥狀疼痛聲音嘶啞面、頸部水腫氣促、胸腔積液呼吸困難、吞咽困難,肺癌的癥狀:,肺癌實驗室及其他檢查,,細胞學檢查 痰脫落細胞檢查。影像學檢查 X線檢查 (胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一),CT檢查,磁共振(MRI)纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學診斷。其他 如經(jīng)胸壁細針穿刺活檢、腫瘤標志物檢查、胸腔鏡檢查等。

19、,,肺癌的治療,根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢,合理地、有計劃的應用現(xiàn)有的治療手段。手術治療 非小細胞癌早期病人以手術治療為主,輔以化療化學治療 小細胞癌以化療為主放射治療生物反應調節(jié)劑 作為輔助治療,如干擾素、轉移因子左旋咪唑等其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等,肺癌-——手術前的相關護理措施,一、改善肺泡的通氣與換氣功能⑴、戒煙:指導并勸導病人停止吸煙。⑵、保

20、持呼吸道通暢:若有大量支氣管分泌物,應先行體位引流;痰液粘稠不易咳出者,可行超聲霧化,同時觀察痰液的量、顏色、粘稠度及氣味;遵醫(yī)囑予支氣管擴張劑,祛痰藥,改善呼吸功能。⑶對呼吸功能失常的病人,根據(jù)需要應用機械通氣治療。⑷、預防及治療并發(fā)癥:注意口腔衛(wèi)生,以免手術后并發(fā)肺部感染;遵醫(yī)囑予抗菌藥物。,肺癌-——手術前的相關護理措施,二、手術前的相關指導⑴練習腹式深呼吸,有效咳嗽和翻身,可促進肺擴張,利于術后配合。⑵介紹胸腔引流的設備

21、,并告訴病人在手術后安放引流管(或胸管)的目的及注意事項⑶向病人及家屬詳細說明手術方案及手術后可能出現(xiàn)的問題,各種治療護理的意義、方法、大致過程、配合要點與注意事項,讓病人有充分的心理準備;給病人發(fā)問的機會,認真耐心地回答病人所提出的任何問題,以減輕其焦慮不安或害怕的程度。,肺癌——手術后的相關護理措施,一、加強手術后呼吸道護理氧氣吸入觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律,右肺呼吸音;有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等情況,若有異常

22、及時通知醫(yī)生。定時給病人叩背,叩背時由下向上,由外向內輕叩震蕩,使存在肺葉,肺段處的分泌物松動流至支氣管中并咳出。病人咳嗽時,固定胸部傷口,減輕疼痛。稀釋痰液:若病人呼吸道分泌物黏稠,可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥物行藥物超聲霧化,以達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。,肺癌——手術后的相關護理措施,5.指導病人呼吸功能鍛煉: 深呼吸的方法:患者取仰臥位、半臥位或半坐臥位,雙膝輕輕彎曲,使腹肌松弛,深吸氣時,腹部徐徐膨隆,

23、后收氣2秒,然后縮唇慢慢呼氣至腹部凹陷,呼氣時間是吸氣時間的2倍。吹氣球的方法:先做深呼吸2次,然后深吸氣至腹部徐徐凸隆,對準氣球口縮唇,慢慢吹氣至腹部凹陷,使氣球慢慢充氣(不要過度吹大氣球)。,6.有效咳嗽的方法有兩種。有效咳嗽的方法:患者先做深呼吸2次后,指導患者作深而慢的吸氣后,稍憋氣2秒,然后放松喉部肌肉,張口稍伸舌連續(xù)咳嗽2-3聲。①護士站在病人術側,一手放在術側肩膀上并向下壓,另一手置于傷口下支托胸部協(xié)助。當病人咳嗽時

24、,護士的頭轉向病人身后,以避免被咳出的分泌物濺到。②護士站在病人的健側,雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口。固定傷口時,手掌張開,手指并攏。指導病人先慢慢輕咳,再將痰咳出,肺癌——手術后的相關護理措施,觀察病情,預防和治療并發(fā)癥,一、觀察和維持生命體征平穩(wěn):手術后2~3小時內,每15分鐘測生命體征一次;脈搏和血壓平穩(wěn)后改為每30~60分鐘一次;注意有無呼吸窘迫,如有異常,立即通知醫(yī)生;嚴密觀察血壓。二、予以合適的體位:麻醉未清醒時取平臥

25、位,頭偏向一側;血壓平穩(wěn)后可采用半坐臥位;肺葉切除者可采用平臥或左右側臥位。全肺切除術者,應避免過度側臥,可采取1/4側臥位,以防縱隔移位和壓迫健側肺而導致呼吸循環(huán)功能障礙,觀察病情,預防和治療并發(fā)癥,三、活動和休息:鼓勵病人早期下床活動,帶有引流管者要妥善保護,嚴密觀察病人病情變化,出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速等癥狀時,立即停止活動?;顒恿扛鶕?jù)病情逐漸增加;促進手臂和肩關節(jié)的運動,預防術側胸壁肌肉粘連,肩關節(jié)強直及失用性萎縮四、傷口護理

26、:檢查傷口敷料是否干燥,有無滲血。,胸腔閉式引流術的護理,一、保持管道密閉:隨時檢查引流裝置是否密閉,引流管有無脫落;保持水封瓶長玻璃管沒入水中3~4厘米并直立;用油紗布嚴密包裹引流管周圍;搬動病人或更換水封瓶時,應雙重夾閉引流管,防止空氣進入;若引流管連接處脫落或引流瓶損壞,應立即用雙鉗夾閉引流管,并更換引流裝置;若引流管從胸腔滑脫,應立即用手捏閉傷口處皮膚,消毒處理后,用凡士林紗布封閉傷口,并協(xié)助醫(yī)師進一步處理,胸腔閉式引流術的護理

27、,二、嚴格無菌技術操作,防止逆行感染:保持引流裝置無菌;保持傷口敷料清潔干燥,一旦滲濕應及時更換;引流瓶應低于胸壁引流口平面60~100厘米,防止瓶內液體逆流入胸膜腔;按常規(guī)定時更換引流瓶,更換時嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。,胸腔閉式引流術的護理,三、保持引流通暢:病人取半臥位和經(jīng)常改變體位,依靠重力引流;定時擠壓胸腔引流管,防止其阻塞、扭曲和受壓;鼓勵病人咳嗽和深呼吸,以便胸腔內氣體和液體排出,促進肺擴張,胸腔閉式引流術的護理,四、觀察

28、和記錄:密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況,有無波動是提示引流管是否通暢的重要標志;密切觀察病人的情況,若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀,則提示血塊阻塞引流管,應積極采取措施,捏擠或用負壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管,促使其暢通,并及時通知醫(yī)師處理;觀察并準確記錄引流液的顏色、性質和量。當引出多量血液(每小時100~200ml)時,應考慮有活動性出血,需立即通知醫(yī)師,胸腔閉式引流術的護理,五、拔管⑴拔管指征:置管

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