肺炎,copd疾病查房

1、1,疾病,查房,2,查房目的：,1、了解疾病病因與發(fā)病機制,2、掌握臨床表現(xiàn),3、了解實驗室及其他檢查,4、了解治療要點,5、掌握護理診斷、護理措施,6、掌握健康指導(dǎo),3,病例介紹：,主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，再發(fā)2月，畏寒納差10小時,現(xiàn)病史：患者20年來反復(fù)于受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)（具體診治不詳），平時一直有咳嗽白痰，量一般，無明顯活動后氣促。2月前不明原因下出現(xiàn)痰色變黃，量較多，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸“參麥針、青

2、霉素針”等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。10小時前出現(xiàn)畏寒、納差，伴乏力，咳嗽咳黃痰，較多，質(zhì)粘，能咯出，當(dāng)時未測體溫，無明顯氣促，無心悸暈厥，無咯血胸痛，無意識障礙等癥狀，今送來我院擬“咳嗽原因待查”收住入院，入院時測體溫39.4℃。病來患者神志清，精神軟，平素胃納偏差，今晨起未進食，睡眠可，大便1-2天1次，干燥，既往小便無異常，較前略有消瘦，體重未測。,患者，張傳林，男性，81歲，農(nóng)民,4,既往史：患者既往體質(zhì)一般，否認“糖尿病、高血壓病、

3、冠心病、哮喘”等其它內(nèi)科病史，否認“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認外科手術(shù)及重大外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,個人史：患者出生于以及長期生活于溫嶺，否認有毒有害物質(zhì)接觸史，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認煙酒嗜好史，否認性病冶游及吸毒史，小學(xué)文化程度，農(nóng)民。,婚育史：患者適齡結(jié)婚，配偶有“高血壓病、糖尿病、心臟病、血小板增多癥、胃病”史，育2子3女，均體健。,家族史：患者父母均亡故，具體原因不詳，否認三代兩系內(nèi)

4、家族性遺傳病史及類似病史，否認直系親屬腫瘤及傳染病史。,病例介紹：,5,入院處理：,入院查體：T39.4℃ P96次/分 BP123/66mmHg R26次/分 神志清，精神軟，急性熱病容，消瘦貌，皮膚鞏膜無黃染，唇紺不明顯，頸靜脈無怒張，桶狀胸，兩肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心濁音界不大，HR96次/分，律齊，三尖瓣心音亢進，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛，未及肝脾，肢體無水腫，四肢肌力Ⅴ級，雙巴氏征（-）。,輔助檢查：

5、2010.9.24（本院）：血常規(guī)：WBC18.87 10E9/L，N86.01%，RBC3.93 10E12/L，Hb116.0g/L，HCT33.10%，PLT273.0 10E9/L。血氣：PH7.44 ，二氧化碳分壓37.60mmHg，氧分壓61.50mmHg，堿剩余1.20mmol/L，緩沖堿48.00mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽25.30 mmol/L。腎功能+電介質(zhì)+血糖：BUN7.4mmol/L，Cr72.0μmol/L，

6、Glu7.71mmol/L，UA197.0μmol/L，K3.69mmol/L，Na131.0 mmol/L，CL91.5mmol/L。,診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作 肺氣腫,6,疾病進展：,9月24日：體溫38.9。給予復(fù)方氨基比林肌 注后體溫降至37.9。 9月25日：體溫38.3?；颊呖人渣S色粘痰，量較多， 能咯出，伴咳嗽時左下胸.疼痛，不咳嗽時不痛。 血常規(guī)示：WBC22.10 10E9/L，粒細胞相對值84

7、.5%。生化示：總膽紅素33.8umol/L,直接膽紅素14.0umol/L,GGT53.0U/L，白蛋白/球蛋白0.8，白蛋白29.8g/L血沉80.0mm/h，C-反應(yīng)蛋白234.12mg/L。CT示：左下肺炎伴少許胸腔積液，慢支，肺氣腫。X線示：竇性心律，P波改變，頻發(fā)室性早搏，T波改變。,7,疾病進展,9月26日：體溫37.8，痰培養(yǎng)：白色念 珠菌2+。9月27日：抗炎藥停康得力，左克改為頭

8、孢米諾1.0， 每日2次。9月28日：體溫37.7，患者咳嗽黃痰，量較前有減少， 能咯出。胃納較前好轉(zhuǎn)。10月1日：患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)：白細胞 12.0 10E12/L，血紅蛋白107g/L。10月2日：雙足背出現(xiàn)輕度浮腫。10月4日：復(fù)查痰培養(yǎng)：正常菌群。,8,疾病進展,10月4日：復(fù)查C反應(yīng)蛋白31.18mg/L。

9、血沉53.0mm/h,總膽紅素，直接膽紅素恢復(fù)正常，GGT：160.4u/L，白蛋白：25.1g/L,白/球：0.6，血常規(guī)示：白細胞絕對值10.66 10E12/L，血紅蛋白：105.0g/L。目前患者神志清，精神軟，體溫正常，無胸痛現(xiàn)象。，咳嗽咳白痰，能咳出，量中，消瘦，胃納差，雙腳背浮腫已消退。,9,肺炎的定義？,10,定義：肺炎是肺實質(zhì)的炎癥,肺炎的定義,流行病學(xué)： 在我國死因順位居第5位 傳播方式：呼吸道吸入為

10、主 誘因 1 呼吸道病毒感染 2 慢性阻塞性氣道疾病 3 免疫力低下 4病原體變遷 5不合理用藥,11,病因及發(fā)病機制：,發(fā)病機制,病因,,感染：常見細菌性肺炎,非感染,,1吸入口、咽、喉部的分泌物 2直接吸入空氣中細菌3菌血癥4鄰近部位的感染直接蔓延,微生物的侵入,機體防御機制降低,12,重癥肺炎臨床表現(xiàn)：,起病急驟，突起寒戰(zhàn)、繼發(fā)高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可達39—

11、41、咳嗽咳鐵銹色痰、全身肌肉酸痛、患側(cè)胸痛，病變廣泛可有氣急、發(fā)紺。部分患者可有惡心 、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，嚴(yán)重感染可伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,13,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1意識障礙2呼吸頻率>30次/分3PaO250%6少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎衰竭需透析治療,14,肺炎的嚴(yán)重性的三個主要因素,1局部炎癥程度2肺部炎癥的播散3全身炎癥反應(yīng)程度,15,實驗室及其他檢查,—病原體檢測

12、,—血液檢查,—X線檢查,16,治療要點：,抗感染治療：有效抗生素支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療并發(fā)癥處理,17,護理程序：,評估,診斷,計劃,一般護理對癥護理用藥護理病情觀察心理護理,措施,評價,體溫過高氣體交換受損 清理呼吸道無效 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量皮膚完整性受損的危險焦慮 便秘知識缺乏活動無耐力,18

13、,護理診斷：,1、體溫過高 與肺部感染有關(guān)2、氣體交換受損 與呼吸道阻塞及肺組 織彈性降低、通氣功能和換氣功能障礙有關(guān)3、清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥、阻塞及痰 液過 多而粘稠有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與機體攝入量不足，消耗增加有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險 與長期臥床休息有關(guān)6、焦慮 與呼吸困難影響生活、工作和害怕窒息有關(guān)7、便秘 與

14、活動量減少有關(guān)8、活動無耐力 與缺氧、心功能減退、疲乏有關(guān)9、知識缺乏 與文化程度，對疾病的了解有關(guān),19,護理措施：,一般護理：,1.休息與活動：急性期絕對臥床休息，尤其對于體溫尚未恢復(fù)正常的患者。保持環(huán)境安靜，避免光線刺激，病室溫度、蓋被厚度適宜，通氣良好，空氣新鮮。在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量，盡量減少病人白天的睡眠時間和次數(shù)。有計劃的安排護理活動，在病人睡眠時間盡量減少不必要的干擾。,2.

15、飲食護理：根據(jù)病人病情、飲食習(xí)慣及經(jīng)濟情況等，制定病人樂于接受的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃，補充適宜水分和纖維素，鼓勵病人進食。避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等；避免食用產(chǎn)氣食物，如汽水、豆類、馬鈴薯等。指導(dǎo)病人少量多餐，細嚼慢咽，以進食后不產(chǎn)生飽脹為宜，循序漸進的養(yǎng)成良好的個人飲食習(xí)慣。,20,對癥護理：,（1）急性期臥床休息， 加強監(jiān)護，注意保暖，避免受涼（2）及時補充營養(yǎng)和水分，每日攝水量在2000—3

16、000ml（3）高熱時予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用退熱劑（4）做好口腔護理，口唇干裂可涂潤滑油保護（5）大量出汗應(yīng)及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥,體溫過高：,21,（1）體位：協(xié)助病人取舒適體位，如半坐臥位（2）呼吸功能鍛煉： a.腹式呼吸 吸氣時用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動；呼氣時用嘴呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，深吸緩呼，每分鐘呼吸7—8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10—

17、20分鐘，每日2次。熟練后逐漸增加次數(shù)和時間，使之成為不自覺的呼吸習(xí)慣。 b.縮唇呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練的呼氣時口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時收縮腹部，吸呼比為1：2或1：3（3）促進排痰，保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽拍背，濕化呼吸道（4）吸氧護理：鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，其流量為1—2L/min,每日10—15小時，以提高氧分壓，維持氧分壓在60mmHg以上，即能改善組織缺氧，也可防止因缺氧狀

18、態(tài)解除而抑制呼吸中樞。做好吸氧工作，所以裝置均應(yīng)定期消毒，專人專用，預(yù)防感染。氧療有效指標(biāo)為病人呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。,呼吸困難：,22,用藥護理：,1、根據(jù)病原菌藥敏試驗選用抗生素，支氣管擴張劑2、祛痰、鎮(zhèn)咳：用于急性發(fā)作期和慢性遷延期的病人，以改善或消除癥狀。對年老體弱、痰量較多者，避免用劇烈的鎮(zhèn)咳藥3、解痙、平喘4、高熱時必要用退熱劑5、補充營養(yǎng)及支持治療,23,病情觀察：,1、評估

19、患者呼吸頻率、節(jié)律、深度和型態(tài)的改變，有無呼吸困難。痰的顏色性狀及量的多少。能否咳出。2、皮膚黏膜的色澤和意識狀態(tài)是否正常。3、監(jiān)測白細胞計數(shù)和分類、動脈血氣分析結(jié)果。,4、每4h測量體溫、脈搏和呼吸，體溫變化劇烈時，應(yīng)隨時測量并記錄。5觀察體溫?zé)嵝图白兓?guī)律。6、記錄進出量。,24,心理護理：,,1、評估病人心理狀況 主動接近病人，在安靜環(huán)境中傾聽病人的主訴、抱怨，確認病人的焦慮程度，查明原因。2、增加病人信心

20、 與病人共同制定和實施康復(fù)計劃，使病人通過消除誘因、定期呼吸肌鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3、緩解焦慮 眺望遠方、外出散步或聽音樂等以分散注意力，減少孤獨感。4、家庭支持 指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性，給予病人心理、經(jīng)濟支持。,25,健康指導(dǎo)：,疾病知識：避免誘因心理指導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療定期隨訪,26,COPD的定義？,27,COPD的定義,COPD：chronic obstru

21、ctive pulmonary disease(慢性阻塞性肺部疾病)具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性通氣功能障礙的一組疾病包括慢支、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病死因順位：全球第4經(jīng)濟負擔(dān)：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長 男>女 北>南 冬季>夏季,28,病因及發(fā)病機制：,

22、,29,臨床表現(xiàn)：,慢性支氣管炎,肺氣腫,COPD,肺源性心臟病,咳、痰、喘、炎,咳、痰、喘、閉,逐漸加重的氣短,呼衰、心衰,30,實驗室及其他檢查：,—肺功能檢查：氣流受限,—影像學(xué)檢查：X線,—動脈血氣分析：低氧、高碳酸、酸堿失衡,31,治療要點：,1、避免誘因2、支氣管舒張劑3、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘4、控制感染：有效應(yīng)用抗生素5、家庭氧療6、康復(fù)訓(xùn)練,32,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）治療新進展,COPD發(fā)展過程中，慢性炎

23、癥可導(dǎo)致纖維化，進而引發(fā)氣道狹窄，肺組織過度通氣。在小氣道中慢性炎癥隨疾病進展而加重，纖維化病變也可能隨之加重。氣道狹窄會使本應(yīng)順利排出的氣體被“困于”肺組織內(nèi)，進而引起血氧分壓降低和患者運動耐量下降。所以，COPD癥狀和氣道慢性炎癥相關(guān)，針對慢性炎癥、延緩纖維化的治療應(yīng)有效。,33,經(jīng)研究COPD穩(wěn)定期氣道炎癥對皮質(zhì)類固醇不敏感只有嚴(yán)重或非常嚴(yán)重（約低于4%）COPD患者才應(yīng)接受吸入皮質(zhì)類固醇（ICS）治療，當(dāng)前ICS被過多使用。皮

24、質(zhì)類固醇未能給COPD患者帶來顯著臨床益處，甚至其“減少COPD急性發(fā)作”的結(jié)論也值得推敲，而且長期大劑量使用皮質(zhì)類固醇會帶來不良反應(yīng)。    針對COPD患者健康的革命（TORCH）研究顯示，吸入皮質(zhì)類固醇未能降低COPD患者的死亡率，反而還增加患肺炎的風(fēng)險。,34,有一種新觀念認為,COPD是一種慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS），而他汀類藥物對COPD具有潛在的治療作用 。雖然藥物可緩解癥狀，但當(dāng)前無

25、任何藥物能延緩COPD患者肺功能下降。Barnes教授報告的噻托溴銨對肺功能的潛在長期影響（UPLIFT）試驗亞組分析結(jié)果卻顯示，噻托溴銨能延緩早期COPD患者疾病進展。,35,肺康復(fù)對提高COPD患者生活質(zhì)量非常有效，可提高運動耐量，降低心血管危險，進而減少急性加重和住院次數(shù)及心血管事件等。聯(lián)合多種療法的綜合干預(yù)能有效提高COPD患者生活質(zhì)量。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合肺康復(fù)治療COPD患者，比單獨采用一種方式更有效。,36,Tha