疾病查房課件

1、情感性精神障礙,護理疾病查房神經(jīng)內(nèi)科三樂巧妙,目標,了解抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)及評估熟悉木僵狀態(tài)及特殊類型意識障礙掌握意識障礙程度的區(qū)分掌握抑郁發(fā)作的安全護理和心理護理,重點分析內(nèi)容,木僵及各種特殊類型意識障礙心因性疾病病人如何落實安全護理心理護理技巧,概念,情感性精神障礙（心境障礙）： 以顯著而持久的心境改變（情感高漲或低落）為基本特征的一類精神障礙，并伴有相應的思維及行為異常。 病程有反復發(fā)作的傾向，

2、間歇期精神活動基本正常，預后一般較好。,臨床表現(xiàn),躁狂發(fā)作 典型病例表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、意志活動增多。抑郁發(fā)作 主要表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩及意志活動減少。,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),情感低落（抑郁心境）思維障礙意志活動減退（精神運動遲滯）： 病人生活被動，主動活動明顯減少，回避社交，行動緩慢。嚴重者可表現(xiàn)為不語不動、不吃不喝，稱抑郁性木僵。,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),自殺企圖和行為

3、軀體或生物學癥狀其他癥狀,病 史,患者，女性，78歲，因“再發(fā)右上肢不自主抖動伴應遲鈍20小時”門診擬“短暫性全面性遺忘？”于2010.8.12收住入院。 患者20小時前無明顯誘因下突發(fā)右手不自主抖動，持續(xù)時間較短，伴反應遲鈍，不能回憶當時做過的事，無意識障礙，無牙關(guān)緊閉、口吐白沫，無小便失禁，無畏寒發(fā)熱，無肢體運動障礙，無口角歪斜，無呼吸困難，無惡心嘔吐。既往有類似癥狀發(fā)作史4次，查動態(tài)腦電圖示中度異常

4、，對癥治療后恢復可。,體格檢查,T36℃，P86次∕分，R35次∕分，BP：109∕78mmHg，神志清，精神軟，反應遲鈍，兩側(cè)瞳孔對等，直徑約3mm，對光反應靈，兩肺呼吸音清，心率90次∕分，心律不齊，腹平軟，伸舌及肢體肌力查體不合作，雙巴氏征（—）。隨機毛糖8.8mmol∕l 。,既往史,房顫病史5年，一直服用華法林、阿托伐他??； 肝硬化病史5年； 糖尿病病史5年，曾胰島素注射治療過，停藥3月，血糖未監(jiān)測；

5、高血壓病病史2年，近來口服氯沙坦治療，血壓控制可。,入院初步診斷,1.反應遲鈍待查： 癲癇？ 短暫性全面性遺忘？ 2.房顫 3.2型糖尿病,治 療,予魯米那鎮(zhèn)靜對癥治療（無肢體不自主抖動再發(fā)） 8.13MRI未見異常，首先考慮癲癇予丙戊酸鈉0.2potid對癥治療；瑞格列奈調(diào)節(jié)血糖；繼續(xù)華法林治療,討 論,癲癇的診斷依據(jù)是什么？短暫性全

6、面性遺忘的診斷依據(jù)是什么？,入院時患者存在哪些護理問題？,有皮膚完整性受損的危險 記憶力障礙 疲乏 有墜床的危險 疾病知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量,用藥護理,魯米那丙戊酸鈉瑞格列奈華法林,病史演變,8.20患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，但情緒低落，胃納欠佳，主訴全身無力，睡眠欠佳，無肢體不自主抖動再發(fā)。 簡易智能量表檢查20′ 焦慮量表檢查正常 抑郁量表檢查提示重度抑郁 予西肽普蘭對癥治

7、療，并做好安全護理以防自殺等意外發(fā)生。,病史演變,8.25情緒較前稍好轉(zhuǎn)，胃納可，訴全身無力好轉(zhuǎn)，睡眠仍欠佳。 8.28精神軟，情緒可，訴全身無力，無主動活動愿望，睡眠仍欠佳。 8.30上午神志清，精神軟，不動，少語。情緒低落，對答切題，胃納欠佳，訴全身無力，無主動活動愿望，睡眠欠佳，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。,病史演變,8.30下午患者意識模糊，精神軟，不動，不語，呼之有含糊應答，進食、吞咽尚可，無自主活動，查體：兩側(cè)瞳孔

8、對等，對光反應靈，四肢肌張力減低，雙巴氏征㈩。頭顱CT提示腦白質(zhì)疏松，精神科會診暫無明確診斷結(jié)論，建議?？R西平、丙戊酸鈉、西肽普蘭等口服藥，并排除器質(zhì)性疾病，予頭顱MRI進一步明確，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。予補液支持對癥治療，維持生命體征穩(wěn)定。,病史演變,9.1凌晨2點患者自行起床進食，少動，少語，呼之有簡單應答，且對答切題，無自主活動意愿。頭顱MRI未見明顯異常。 9.2能自行進食、如廁，但無其他自主活動意愿。 9.5患者

9、神志清，精神好，情緒可，有說有笑，對答切題，室內(nèi)少量活動，查體合作，四肢肌張力減低。 9.8患者精神好，情緒佳，自愿活動，四肢肌張力正常，胃納好，睡眠佳。,病史演變,9.10患者出院，查神志清，精神好，情緒佳，對答切題，自愿活動，胃納睡眠好，無肢體不自主抖動再發(fā)。 出院診斷：1、間歇性精神異常 2、房顫 3、2型糖尿病,討 論,患者意識障礙的程度？抑

10、郁性木僵的依據(jù)？,木 僵,病人表現(xiàn)言語動作行為的普遍抑制。重者運動、言語完全抑制，病人保持一個姿勢僵住不動，緘默不語，不吃不喝，對體外的任何刺激均無反應，口涎外流，尿潴留，面部表情呆滯。輕者表現(xiàn)為言語、動作行為明顯減少、緩慢稱為亞木僵。較輕的木僵見于急性起病的抑郁癥、心因性精神障礙和腦器質(zhì)性精神病。,意識障礙,嗜睡昏睡昏迷,意識障礙的分級及鑒別要點,意識內(nèi)容變化的意識障礙,急性意識模糊狀態(tài)（朦朧狀態(tài)）譫妄狀態(tài),特殊的意

11、識障礙,去皮質(zhì)綜合癥： 亦稱去皮質(zhì)狀態(tài)，患者能無意識的睜眼，對光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語及有目的的動作， 呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮質(zhì)強直狀態(tài)），可有病理征。,特殊的意識障礙,無動性緘默癥： 亦稱運動不能性緘默癥，患者處于緘默不語、四肢不動的特殊意識狀態(tài)，貌似清醒，能注視周圍的人，覺醒睡眠周期可保留或呈睡眠過度狀態(tài)，對外界刺激無意識反應，四肢不能活動，可無目的睜眼或眼球運動，伴自主神經(jīng)

12、功能紊亂。,抑郁發(fā)作如何評估？,護理評估,主觀資料認知活動情感活動意志行為活動,護理評估,客觀資料軀體評估對疾病認識的評估社會心理狀況的評估既往健康狀況的評估治療用藥情況、藥物不良反應等了解實驗室及其他輔助檢查,護理診斷？,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 相關(guān)因素：嚴重抑郁緘默不語、臥床不動呈木僵狀態(tài)。睡眠形態(tài)紊亂： 相關(guān)因素：早醒。便秘： 相關(guān)因素：臥床不動呈木僵狀態(tài)。有自傷自殺的危險：

13、 相關(guān)因素：嚴重悲觀情緒，無價值感。有皮膚完整性受損的危險： 相關(guān)因素：臥床不動呈木僵狀態(tài)。,護理措施,飲食： 選擇病人平時較喜歡的食物且富含粗纖維，可陪伴病人用餐或少量多餐。若病人因 認為自己沒有生存價值，常拒絕進食，可讓病人為他人做些事來促進進食。若病人堅持不吃，要耐心規(guī)勸，喂食。必要時須鼻飼、靜脈輸液等，以維持適當?shù)乃旨盃I養(yǎng)。若出現(xiàn)便秘時，需給予緩瀉劑或灌腸。,護理措施,睡眠： 應視病情主動陪伴和鼓

14、勵病人白天參加工娛活動，如打球、下棋、唱歌、跳舞等活動；晚間入睡前喝熱飲、熱水泡腳或沐浴，避免看過于興奮、激動的電視節(jié)目或會客、談病情。為病人創(chuàng)造舒適安靜的入睡環(huán)境，以利病人睡眠。,護理措施,社交： 抑郁發(fā)作病人由于情緒低落、悲觀厭世、毫無精力和情緒顧及自己的衛(wèi)生和儀表，應給予鼓勵，幫助料理個人儀表。,護理措施,皮膚護理： 臥氣墊床，保持床單位整潔，按時翻身拍背。保持皮膚干凈清潔。,安全護理措施,與病人建立良好的治

15、療性人際關(guān)系。應高度同情和理解病人，要密切觀察自殺的先兆癥狀，如焦慮不安、失眠、沉默少語或心情豁然開朗、在出事地點徘徊、憂郁、煩躁、拒食、臥床不起等。避免讓病人單獨活動，可陪伴病人參加各種團體活動，如各種工療和娛療。與病人接觸中，應能識別這些動向，給予心理上的支持，使他們振作起來，避免意外發(fā)生。,安全護理措施,安置病人住在易觀察的大房間。設(shè)施安全、光線明亮、空氣流通、整潔舒適的治療休養(yǎng)環(huán)境中。墻壁以明快色彩為主，并且掛壁畫及適量的鮮花，

16、以利于調(diào)動病人積極良好的情緒，煥發(fā)對生活的熱愛。,安全護理措施,嚴格執(zhí)行護理巡視制度。要有高度的責任感，對有消極意念的病人，要做到心中有數(shù)，重點巡視。尤其在夜間、凌晨、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等病房醫(yī)護人員少的情況下，要特別注意防范。,安全護理措施,要加強對病房設(shè)施的安全檢查及時維修。嚴格做好藥品及危險物品的保管工作，杜絕不安全因素。發(fā)藥時應仔細檢查口腔，嚴防藏藥或積蓄后一次性吞服。測體溫時，對嚴重抑郁病人應做到手不離表嚴防咬吞體

17、溫表。會客時，應反復向家屬交代病情，取得家屬的幫助和配合，做好病人的疏導工作。,心理護理,鼓勵病人抒發(fā)自己的想法。嚴重抑郁病人思維過程緩慢，思維量減少，甚至有虛無和罪惡妄想。在接觸語言少反應慢的病人時，應以耐心、緩慢以及非語言的方式表達對病人的關(guān)心與支持，通過這些活動逐漸引導病人注意外界，同時利用治療性的溝通技巧，協(xié)助病人去表述他的看法。,心理護理,調(diào)動病人情緒，阻斷負向的思考。抑郁病人常對自己或事情保持負向的看法，而這種情形常是不自

18、覺的。應該幫助病人回顧自己的優(yōu)點、長處、成就來增加正向的看法，協(xié)助病人完成某些建設(shè)性的工作和參與社交活動，減少病人的負向評價，以提供正向加強自尊的機會。,心理護理,學習新的應對技巧。首先為病人創(chuàng)造和利用各種個人或團體人際接觸的機會，以協(xié)助病人改善處理問題、人際互動的方式、增強社交的技巧，如參加工娛治療活動。其次病人的不適應行為常常為某些周圍的人所支持，當病人抑郁時常能得到許多關(guān)心與協(xié)助，因此要提供適當?shù)慕逃?，協(xié)助這些周圍的人加強病人適應

19、性的行為反應，忽視不適應行為從而改變病人應對方式。,常用的溝通方法與技巧,交談 善于誘導、啟發(fā)病人談話開放式的談話耐心、充分地傾聽必要的信息反饋適時使用沉默善于使用美好的語言身體接觸溝通接納和確認病人的感受，避免與之爭論,常見的抗抑郁藥物,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）臨床常用： 氟西汀（百憂解）、帕羅西汀（賽樂特）、舍曲林（左洛復）西酞普蘭（西普妙）氟伏沙明。,用法和劑量,所有抗抑郁藥物劑

20、量因人而異，通常每日50～250mg?？梢淮涡钥诜?，如劑量大應分2～3次服用。一般從小劑量25mg開始，每天或隔日增加25～50mg。此類抗抑郁藥物起效慢，約需1～2周，如使用足夠劑量6～8周仍無效應換藥。突然停藥可能出現(xiàn)焦慮、失眠、惡心等停藥反應，故不能驟停。 急性期發(fā)作控制后，至少需維持治療6個月，最好堅持服用1～2年。減藥過快、停藥過早均易導致抑郁復發(fā)。,藥物不良反應,主要為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉。多