老年腦卒中患者失禁性皮炎的循證護(hù)理

1、,,老年腦卒中患者失禁性皮炎的循證護(hù)理,老年神經(jīng)血液科 陳春,失禁性皮炎（ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＩＡＤ）是指皮膚長期暴露在尿液和（或）糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或者水皰，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染［１-２］。,定 義,［１］ Ｇｒａｙ Ｍ，Ｂｌｉｓｓ Ｄ，Ｄｏｕｇｈｔｙ Ｄ，ｅｔ ａｌ．Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔ

2、ｉｔｉｓ：ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｗｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ Ｎｕｒｓ，２００７，３４（１）：４５-５４．［２］ Ｇｒａｙ Ｍ，Ｂｅｅｃｋｍａｎ Ｄ，Ｂｌｉｓｓ Ｄ．Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ｊ Ｗｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ ＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓ，２０１２，３９（１）：６１-７４．,大

3、便失禁、會陰部潮濕、糖尿病病史、高體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）是失禁性皮炎發(fā)生的高危因素［３］。,我科收治的老年腦卒中患者，大部分是長期臥床、意識不清、有偏癱等后遺癥的患者，極易出現(xiàn)大小便失禁而并發(fā)失禁性皮炎。,危險因素,［３］ Ｋｏｔｔｎｅｒ Ｊ，Ｂｌｕｍｅ-Ｐｅｙｔａｖｉ Ｕ，Ｌｏｈｒｍａｎｎ Ｃ，ｅｔ ａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ-

4、ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：Ａ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｄａｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ａ ｍｕｌｔｉ-ｃｅｎｔｒｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｕｄｉｅｓ，２０１４，５１（１０）：１３７３-１３８０．,現(xiàn)狀分析,賈靜 徐晶晶[4]等采用自行設(shè)計的失禁患者調(diào)查表，對293 例失禁患者進(jìn)行調(diào)查，對患有失禁性皮炎患者的醫(yī)院分布、科室分布、分期、預(yù)防

5、現(xiàn)狀進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)失禁患者中失禁性皮炎的患病率為14.0%，且失禁患者的預(yù)防措施較落后,,,,,,,,,[4]賈靜 徐晶晶 仇曉溪.住院患者失禁性皮炎患病率和預(yù)防現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國護(hù)理管理,2014,14(11):1207-1210.,,王　欣，阮綺紅,等[5]橫斷面調(diào)查２０１３ 年１ 月１３ 日某院住院病人失禁性皮炎發(fā)生率。結(jié)果顯示：當(dāng)日７６ 例失禁病人中２６ 例發(fā)生失禁性皮炎，大小便均失禁導(dǎo)致失禁性皮炎發(fā)生率高且程度嚴(yán)重

6、；失禁性皮炎的發(fā)生與病種、自理能力、意識、年齡、住院時間有關(guān)（Ｐ ＜０．０５）；失禁病人的護(hù)理用具選擇主要是尿管和尿片（Ｐ ＜０．０５），部分采取綜合性護(hù)理措施。并且對于大小便均失禁病人、老年病人、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無自理能力及住院１４ ｄ 內(nèi)的病人應(yīng)給予特別關(guān)注,現(xiàn)狀分析,,,,,[5]王　欣，阮綺紅，陳影潔,某三級甲等醫(yī)院失禁相關(guān)性皮炎的現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理研究,2014.28(11):4025-4027,,,提出臨床問題,,1,,,,

7、按照循證護(hù)理的ＰＩＣＯ 原則，提出以下問題：⑴在老年腦卒中患者中，使用什么樣的清潔劑對失禁性皮炎傷口進(jìn)行清潔？⑵在腦卒中后引起大小便失禁的老年患者中，如何對失禁性皮炎傷口及周圍皮膚消毒？⑶在老年腦卒中患者中，使用什么敷料對失禁性皮炎傷口進(jìn)行換藥？⑷在老年腦卒中患者中，如何保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生？,檢索順序,,,2,檢索策略,根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心最新的證據(jù)等級，先同質(zhì)性多項ＲＣＴ 的系統(tǒng)評價、Ｍｅｔａ 分析和可信

8、區(qū)間窄的單項ＲＣＴ，如果沒有，選擇有對照的實驗性研究，如非隨機(jī)分組的對照研究，其他的研究及專家意見等。,檢索策略,計算機(jī)檢索PubMed（2000 -2016.08.06),萬方中文檢索詞：老年、腦卒中、失禁性皮炎o(hù)r失禁相關(guān)性皮炎、消毒、清潔、敷料、保護(hù)、肛周皮膚、指南or最佳護(hù)理實踐or專家共識、Ｍｅｔａ or 系統(tǒng)評價or系統(tǒng)綜述英文檢索詞包括：old or older or senior citizen or elder、

9、cerebrovascular disorder、"Incontinence associated dermatitis" or "Incontinence dermatitis"、disinfection or sterilization or disinfect or disinfectant、Clean or cleaner or cleaning or cleanness dressing

10、 or "wound dressing" or dressings、protection or protec or conservation or protrctive、"anal skin" or "perianal skin",guideline or "best practice"、Meta or systematic review、Randomiz

11、ed or Randomised.,,1.,2.,,,,,2,檢索策略,檢索結(jié)果,3.,共檢索出英文文獻(xiàn)21篇，中文文獻(xiàn)134 篇，通過閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。首選臨床指南和系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的Meta分析及隨機(jī)對照試驗，屬于Ⅰ級證據(jù)，低質(zhì)量的Meta分析、單個小樣本RCT為Ⅱ級證據(jù)。最終納入１ 篇最佳實踐指南[6]、3篇系統(tǒng)評價及證據(jù)總結(jié)[7-9]、1篇RCT文章[10]及中文核心期刊4篇[

12、11-14]。,［６］ ＪＢＩ．Ｔｏｐｉｃａｌ ｓｋｉｎ ｃａｒｅ ｉｎ ａｇｅｄ ｃａｒｅ ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．Ｔｈｅ ＪＢＩ Ｄａｔａｂａｓｅｏｆ Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｈｅｅｔｓ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｒｅｐｏｒｔｓ，２００７，１１（３）：１-４．［７］ Ｈｏｄｇｋｉｎｓｏｎ Ｂ，Ｎａｙ Ｒ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｏｐｉｃａｌ ｓｋｉｎ ｃａｒｅ ｐｒｏｖｉｄｅｄｉｎ

13、ａｇｅｄ ｃａｒｅ ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ -Ｂａｓｅｄ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ，２００５，３（４）：６５-１０１．［８］ Ｖｉｎｃｅｎｔ Ｃ．Ｔｏｐｉｃａｌ Ｓｋｉｎ Ｃａｒｅ ｆｏｒ Ｏｌｄｅｒ Ｐｅｏｐｌｅ［Ｊ］．Ｔｈｅ ＪＢＩ Ｅｖｉｄｅｎｃｅｓｕｍｍａｒｙ，２０１４，２４（３）：１-３．［９］ Ｋｏｔｔｎｅｒ Ｊ，Ｌｉｃｈｔｅｒｆｅｌｄ Ａ，Ｂｌｕｍｅ

14、Ｐ Ｕ．Ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ ｓｋｉｎ ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ ｉｎｔｈｅ ａｇｅｄ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ，２０１３，１６９（３）：５２８-５４２．［１０］ Ｂｅｅｃｋｍａｎ Ｄ，Ｖｅｒｈａｅｇｈｅ Ｓ，Ｄｅｆｌｏｏｒ Ｔ，ｅｔ ａｌ．Ａ ３-ｉｎ-１ ｐｅｒｉｎｅａｌｃａｒｅ ｗａｓｈｃｌｏｔｈ ｉｍｐｒｅｇｎａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｉｍｅｔｈｉｃｏｎ

15、ｅ ３％ ｖｅｒｓｕｓ ｗａｔｅｒａｎｄ ｐＨ ｎｅｕｔｒａｌ ｓｏａｐ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ａｎｄ ｔｒｅａｔ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ-ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＷｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ ＆Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ Ｎｕｒｓｉｎｇ，２０１１，３８（６）：６２７-６３４． [11 ] 陳愛妹,盧萬俊等.Braden

16、 評分對急性腦卒中病人失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)測價值及護(hù)理策略[J].護(hù)理研究2015,29(7):2585-2587 [12 ] 錢　丹，曹　燕等.集束化護(hù)理在預(yù)防ICU 病人失禁性相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究2015,29(10):3818-3819 [13 ] 徐晶晶,賈 靜,仇曉溪.失禁病人發(fā)生失禁性皮炎的危險因素分析[J].護(hù)理研究2016.30(2):597-599 [14 ] 宋妮.失禁相關(guān)性皮炎標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理

17、流程的建立與應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志。2015.32（15）：45-47.,,,3,證據(jù)評價,,1、清潔,JBI的最佳實踐指南［６］推薦使用免洗皮膚清潔劑——Triple Care cleanerＨodgkinson 等［７］系統(tǒng)評價了Triple Care cleaner能保持比單純使用肥皂及清水的較低ｐＨ 值，同時能更好的維持皮膚的健康。因為免洗清潔劑的PH接近皮膚，且含有清潔劑和表面活性劑，可清除刺激物或臟污，有的免洗皮膚清潔

18、劑含有潤膚劑也可修復(fù)受損皮膚［９］。,,2、滋潤,潤膚產(chǎn)品通常含有水分、保濕劑和潤膚劑[14]。 保濕劑(如甘油)的作用是鎖住角質(zhì)層的水分； 潤膚劑(如鞣酸軟膏)的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞問的的脂質(zhì)及皮膚屏障間的小裂隙，使得皮膚表面更加光滑,在IAD的防治上，潤膚劑要比保濕劑更加有效[15]。對于皮膚干燥的患者來說，常規(guī)性的滋潤是非常有效的，它可以提高皮膚的水合作用，降低皮膚撕脫傷的發(fā)生率[16]。,[15]Grav M，Bla

19、ck J M，Baharestani M M，et a1．Moisture-as sociated skin damage：Overview and pathophysioIogy[J]。J Wound 0stomy Continence Nurs，2011，38(3)：233—241．[16]Flynn T C，Petros J，Clark R E，et a1．Dry skin and mois turizers[J]．Clin D

20、ermatol，2001，19(4)：387—392。,,3、保護(hù),Ｈodgkinson 等［７］系統(tǒng)評價了屁屁樂（Ｓudocrem）相對于氧化鋅軟膏而言，有微弱的證據(jù)表明能降低老年人皮膚紅，使用方法：每次更換尿布墊后患處涂抹屁屁樂，至少使用１４ｄ。,ＪBI的最佳實踐指南［６］推薦，當(dāng)患者出現(xiàn)失禁性時，使用免洗液清潔局部皮膚，當(dāng)發(fā)生失禁性皮炎時，在擦拭的基礎(chǔ)上使用屁屁樂擦拭局部皮膚。,,3、保護(hù),Ｋottner 等［９］系統(tǒng)評價潤膚劑

21、對于老年失禁性皮炎的效果，有效改善皮膚干，更好的維持皮膚的健康，從而老年促進(jìn)失禁性皮炎的恢復(fù)。目前使用比較多的皮膚保護(hù)劑有凡士林油膏、二甲基硅油軟膏、氧化鋅軟膏和液狀丙烯酸。,凡士林油膏,二甲基硅油軟膏,氧化鋅軟膏,液狀丙烯酸,3、保護(hù),,納入的文獻(xiàn)中，均未說明消毒及破損皮膚的敷料選擇，可能和失禁性皮炎大多未深入真皮層，消毒的意義不大；而且所處位置為肛周、會陰等地方，大小便失禁所導(dǎo)致的潮濕，難以使用敷料有關(guān)。,4、支持性干預(yù),,吸收型產(chǎn)

22、品 是最常見的預(yù)防IAD的防護(hù)用品，如一次性尿墊、成人紙尿褲等。可以減少皮膚與尿液及糞便的接觸，但是會導(dǎo)致皮膚出汗及TEWL的增加，從而導(dǎo)致皮膚表面的pH值升高，增加患者發(fā)生IAD的風(fēng)險[16]。,[16]Shigeta Y，Nakagami G，Sanada H，et a1．Factors innuencng intact skin in women with incontinence using absorbent products

23、：Results of a cross—sectional，comparative study[J]．Ostomy Wound Manage，2010，56(12)：26—33．,閉合型產(chǎn)品 主要用于尿失禁的患者，如接尿器，它的缺點同吸收型產(chǎn)品非常相似，主要通過改變皮膚表面的pH值，而使患者發(fā)生IAD的風(fēng)險增加。,4、支持性干預(yù),,收集型產(chǎn)品 常見的是肛門袋。Dena等[17]的研究結(jié)果顯示，使用肛門袋可以減少大便失禁患者IAD的發(fā)生率

24、，延緩IAD的發(fā)生。但使用肛門袋會影響對患者肛周皮膚的觀察，且頻繁地撕脫肛門袋會增加患者皮膚損傷的風(fēng)險。,[17]Dena I Y，Khorshid L．The effect of 2 different care products on incontinence-associated dermatitis in patientswith fecal incontinence[J]．J Wound 0stomy ContinenceN

25、urs，2011，38(2)：171—1 76．,使用方法：根據(jù)患者肛門大小將一件式造口袋底板沿中央孔徑剪裁，開口比肛門稍大些，在清潔肛周后先用３Ｍ 皮膚保護(hù)膜涂抹于肛周皮膚，撐開肛周皮膚皺褶，將開口對準(zhǔn)肛門，貼緊造口袋，并由內(nèi)向外加壓撫平造口袋底板，使粘合緊密，末端用棉繩系緊；當(dāng)糞水量達(dá)１ ／３ 或袋內(nèi)積氣過多時及時排放，２４ ｈ 更換一次，如出現(xiàn)肛周糞水滲漏時及時更換。,引流裝置 對于尿失禁患者，必要時可以通過留置尿管來收集尿液，但

26、是會因此產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如尿道損傷、出血、疼痛、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染等，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一[18] 對于大便失禁患者，張云等[19]使用康維德公司的大便失禁管理套件，對于大便溢出發(fā)生率、內(nèi)置導(dǎo)管脫落發(fā)生率、皮膚損傷情況以及會陰護(hù)理日平均時數(shù)均有明顯的降低。,,4、支持性干預(yù),[18] Beeckman D，Woodward S，Rajpaul K，et a1．Clini

27、cal ehalenges of preventing incontinence-associated dermatitis[J]．Br J Nurs，2011，20(13)：784—786，788，790．[19]張云、張霞等.大便失禁管理套件與棉條在重度燒傷患者大便失禁護(hù)理中的效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志2014.29(20):1906-1908.,,,,,標(biāo)準(zhǔn)化流程,,總 結(jié),目前，IAD并沒有引起臨床工作者足夠的重視，國內(nèi)關(guān)

28、于IAD的研究尚不多見。進(jìn)一步的調(diào)查需更多的研究去確認(rèn)和評價不同干預(yù)措施對IAD發(fā)生時間、嚴(yán)重程度和成本效益的影響，從而為IAD的防治提供更佳的循證依據(jù)。,,2024/1/28,思考,臨床對于IAD 的預(yù)防和護(hù)理不夠重視，護(hù)理方法也不一致，通常是發(fā)生了IAD 才進(jìn)行治療，護(hù)士不能正確區(qū)分IAD 和壓瘡。護(hù)理人員若能及時發(fā)現(xiàn)IAD 的高危人群，制定失禁患者護(hù)理的規(guī)范，使IAD 預(yù)防更具有針對性、有效性，同時對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對