甲狀腺功能亢進癥可用

1、定　義,甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，甲亢)是由多種病因導致狀腺激素（TH）分泌過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征,基 礎 復 習,甲狀腺激素合成和釋放 下丘腦-垂體-甲狀腺軸,Hypothalamus (TRH),Pituitary (TSH),Thyroid gland(Thyroid hormoner),,,,,,,+,+,-,-,下丘腦,

2、垂體,甲狀腺,甲亢分類,一、甲狀腺性甲亢 (一)Craves病 (二)多結節(jié)性毒性甲狀腺腫(多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢) (三)毒性腺瘤(單發(fā)或多發(fā)，Plummer病) (四)多發(fā)性自身免疫性內分泌綜合征伴甲亢 (五)甲狀腺癌(濾泡型腺癌) (六)新生兒甲亢 (七)碘甲亢(IOd-Basedow病) (八)TSH受體基因突變致甲亢,甲亢分類,二、垂體性甲亢(TSH甲亢) 　(一)垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲

3、亢　(二)垂體型TH不敏感綜合征三、伴瘤綜合征和(或)HCG相關性甲亢 　(一)惡性腫瘤(肺、胃、腸、胰、絨毛膜等)伴甲亢(分泌TSH類似物) 　(二)HCG相關性甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等),甲亢分類,四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢 五、醫(yī)源性甲亢六、暫時性甲亢 (一)亞急性甲狀腺炎 　1·亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(de Quervain甲狀腺炎) 2·亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎(產(chǎn)后甲

4、狀腺炎、干擾素、白介素-2、鋰鹽等) 　3·亞急性損傷性甲狀腺炎(手術、活檢、藥物等) 4·亞急性放射性甲狀腺炎 (二)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,Graves病,Graves病(簡稱GD，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow?。?是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。 臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及較少見的脛前粘液性水腫或指端粗厚等，可次第或單獨出現(xiàn),病因和發(fā)病機

5、制,以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內的免疫功能紊亂 抗原特異或非特異性抑制性T淋巴細胞(Ts細胞)功能缺陷，機體不能控制針對自身組織的免疫反應，減弱了Ts細胞對輔助性T淋巴細胞 (Th細胞)的抑制，特異B淋巴細胞在特異Th細胞輔助下，產(chǎn)生異質性免疫球蛋白(自身抗體，TRAB) TSAb（甲狀脾興奮性抗體）與TSH受體結合后，主要通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA兩個級聯(lián)反應途徑產(chǎn)生與TSH一樣

6、的生物學效應，TH合成和分泌增加導致GD,Ts免疫監(jiān)護和調節(jié)功能遺傳缺陷,,精神刺激 感染,,體內免疫穩(wěn)定破壞,禁忌株細胞失控,B細胞增生,Th 細胞協(xié)助,Th1 Th2,,TGI 細胞增生,TsAb TbAb,細胞增生、T3、T4增加,TPOAB、TGAB、NISAB,應激,,,,分泌TRAB,激素減少,,,,病 理,1.甲狀腺彌漫性腫大 　　甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀 濾泡腔內膠質減少 T細胞

7、浸潤為主的淋巴組織生發(fā)中心2. 黏液性水腫 　　粘蛋白樣透明質酸沉積 肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤,病 理,3. 浸潤性突眼 　　脂肪細胞浸潤 纖維細胞增生 粘多糖沉積 糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉積 透明質酸增多 淋巴細胞和漿細胞浸潤 眼肌纖維增粗、紋理模糊 肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)高代謝癥候群甲狀腺腫眼征女性多見，20－40歲為多起病緩慢，少數(shù)有精神創(chuàng)傷、感染

8、等應激后急性起病,一、甲狀腺激素分泌過多癥候群,(一)高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。負氮平衡 (二)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增加，偶有淡漠；震顫 (三)心血管系統(tǒng) 心動過速 心率失常 心音和雜音 心臟擴大、心力衰竭 血壓變化、周圍血管征 血流加速,一、甲狀腺激素分泌過多癥候群,(四)消化系統(tǒng) 多

9、食消瘦、腹瀉、肝大(五)肌肉骨骼系統(tǒng) 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無力、骨質疏松，“杵狀指”(六)生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽萎，偶有乳腺發(fā)育 (七)內分泌系統(tǒng) 早期血ACTH及24小時尿17-烴皮質類固醇升高，繼下降，皮質醇半衰期縮短 (八)造血系統(tǒng) 貧血、白細胞和粒細胞減少、血小板壽命縮短、紫癜,二、 甲狀腺腫,對稱性、彌漫性腫大 柔軟 震顫、雜音,三、眼征,單純

10、性突眼(非浸潤性突眼) 浸潤性突眼(Graves ophthalmopathy, GO) 甲狀腺相關眼病(thyroid-associated ophthalmopathy, TAO) 機理 循環(huán)中存在眶后成纖維細胞、眼外肌自身抗體； 眶后脂肪組織細胞：TSHR mRNA, 表達TSHR,非浸潤性突眼 浸潤性突眼(有眼部不適癥狀)

11、,,(1)上瞼攣縮 眼球疼痛 (自痛或運動痛)、壓迫感,,(2)上瞼遲滯 (von Graefer征) 眼瞼紅腫、結膜彌漫性充血及水腫,,(3)瞬目減少(Stellwag征) 淚埠腫脹,,(4)上看前額皮膚不能皺起( Joffroy征) 眼球突出、畏光、

12、 流淚,,(5)輻輳不良(Mobius征) 視力下降,,(6)突眼度≤18mm 角膜潰瘍,Graves病眼征的分級標準,,級別 眼部表現(xiàn),0 無癥狀和體征,1 無癥狀，體征 上瞼攣縮、Stellwag征、von Graefer征

13、,2 有癥狀和體征，軟組織受累,3 突眼度>18mm,4 眼外肌受累,5 角膜受累,6 視力喪失（視神經(jīng)受累）,特殊類型甲亢,(一)甲亢危象 (二)甲亢性心臟病(三)淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis) (四)T3型甲狀腺毒癥 (五)T4型甲狀腺毒癥 (六)亞臨床甲亢

14、 (七)妊娠期甲亢 (八)脛前黏液性水腫 (九)甲狀腺功能 “正?！?的 Graves 眼病 (十)甲亢性周期性癱瘓,甲亢危象,甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征發(fā)生原因可能與循環(huán)內TH水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關。本征的主要誘因包括感染、手術、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應、心肌梗死等臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39~C以上)、心動

15、過速(140~240次/分），伴心房顫動或心房撲動、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。血T3.T4升高，TSH顯著下降，但病情輕重與TH值不平行,甲狀腺功能亢進性心臟病,隨年齡增長而增加，多見于男性結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者 表現(xiàn)為心臟增大、嚴重心律失?；蛐牧λソ?、二尖瓣脫垂、心絞痛 排除冠心病等器質性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、

16、心臟增大相關心絞痛等均得以恢復者才診斷為本病,淡漠型甲狀腺功能亢進癥,多見于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征、甲狀腺腫大可不明顯 線索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷 原因：機體嚴重消耗、交感神經(jīng)對兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂,T3型和T4型甲亢,T3型甲亢見于早期、治療中或治G后復發(fā)期以及缺碘，癥狀較輕。 T4型甲亢見于GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢,亞臨床型甲

17、狀腺功能亢迸癥,特點是血T3，T4正常，TSH降低,實驗室及其他檢查,FT3、FT4 直接反映甲狀腺功能狀態(tài) 促甲狀腺激素(TSH)測定：TSH的波動迅速是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義 甲狀腺自身抗體測定 TRH興奮試驗 甲狀腺攝131I率 、T3抑制試驗 BMR（15、30、60% 輕、中、重）,實驗室及其他檢查,血清甲狀腺激素測定 FT4 占T4的0.025

18、%; FT3 占T3的0.35%； T4 80－100 μg/d; 99.96%與蛋白結合、 80%－90%TBG結合； T3 20－30μg/d; 99.6%與蛋白結合; T3 / T4 <20,,TSH 測定 下丘腦-垂體-甲狀腺軸敏感指標,,TRH興奮實驗 鑒別甲亢,,,,,TSH,時間,,normal,,甲亢,,,,,,24小時,3小時,吸碘率,,,,正常,甲亢,131 I 攝取率 3

19、h 5% ~ 25%；24h 20% ~ 45%,,,,,服T3 后,服T3前,甲狀腺片60mg tid 8天 / T3 20ug tid 6天,T3抑制實驗 鑒別攝碘率高的甲腫、甲亢療效觀察,正常人及甲腫下降50%以上,甲亢下降不足50%,實驗室及其他檢查,甲狀腺自身抗體 新診斷GD 75%-96%TRAb（+） 85%-100%TSAb（+） TG-Ab、TPO-Ab； 甲狀腺核素顯像、超聲檢查、細胞學檢查

20、,甲狀腺核素掃描,甲狀腺CT,診斷和鑒別診斷,1、功能診斷2、定位診斷3、病因診斷,診 斷,甲亢的診斷 高代謝癥狀和體征：注意癥狀的相對性，如多食、消瘦有或無甲狀腺腫 / 伴有或不伴血管雜音TSH T3 T4 或二者都高,GD的診斷,甲亢診斷成立 彌漫性甲狀腺腫 突眼（浸潤性？） 脛前粘液水腫 TRAb和TSAb（+） TPO-Ab, TG-Ab（+）,鑒別診斷,各種甲狀腺炎致甲狀腺毒癥

21、1. 亞急性甲狀腺炎 2. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎3. 產(chǎn)后甲狀腺炎 甲亢致甲狀腺毒癥1. GD 2. 結節(jié)性毒性甲狀腺腫 3. Plummer` disease,鑒別診斷,其他相關鑒別診斷 1. 單純性甲狀腺腫2. 嗜鉻細胞瘤 3. 神經(jīng)癥 4. 其他: 如低熱、消瘦、與結核、惡性腫瘤鑒別 腹瀉與慢性結腸炎鑒別 突眼應與眶內腫瘤鑒別,治療,一般治療 心情舒暢 充分休息 足

22、夠營養(yǎng) 藥物對癥 甲狀腺功能亢進癥的治療 根據(jù)患者年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其他并發(fā)癥或伴發(fā)病，以及患者的意愿、醫(yī)療條件和醫(yī)師的經(jīng)驗等多種因素慎重選用適當?shù)闹委煼桨?抗甲狀腺藥物治療,優(yōu)點:療效較肯定;一般不引致永久性甲減;方便、經(jīng)濟、使用較安全 缺點:療程長;一般需1一2年，有時長達數(shù)年;停藥后復發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能;少數(shù)病例可發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏癥等,抗甲狀腺藥物治療,作用機制

23、抑制TH合成 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降 PTU還在外周組織抑制5‘-脫碘酶 適應癥 病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者 年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者 術前準備甲狀腺次全切除后復發(fā)而不宜用131I治療者 作為放射性131I治療前后的輔助治療 惡性突眼禁忌癥 過敏 無效 WBC低 哺乳,抗甲狀腺藥物治療

24、,抗甲狀腺藥物的副反應 粒細胞減少和粒細胞缺乏癥： 用藥后2-3月內發(fā)生 WBC<3×109/L或N <1.5×109/L停藥 皮疹、輕度轉氨酶升高可治療觀察 中毒性肝炎、剝脫性皮炎、再生障礙性貧血膽汁郁積性黃疸、味覺嗅覺喪失、脈管炎系統(tǒng)性狼瘡樣綜合癥停藥用藥方法長程療法（治療階段、減量階段、維持階段） 單劑量短程療法（4-6月） 阻斷-替代療法？ 聯(lián)合療法 （ATD+B受

25、體阻斷劑、碘、TH）,抗甲狀腺藥物治療,復發(fā)與停藥問題復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少 臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量?。?.5-5mg），血TH、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內，抗甲狀腺自身抗體(主要是TSAb)轉為陰性，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復正常等，均提示停藥后復發(fā)的可能性較小,放射性131I治療,適應癥 年齡大于30歲、病情不

26、很重 ATD無效、復發(fā) 術后復發(fā)、不能手術 結節(jié)性高功能甲亢禁忌癥 年齡小于20歲 妊娠、哺乳 癥狀輕、病程短、未ATD治療？ 惡性突眼？ 危象 攝碘低 WBC低于3000？ 嚴重肝心腎功能不全？或活動性TB并發(fā)癥　　放射性甲狀腺炎 　　危象 　　突眼加重 　　甲減,手術治療,適應證 藥物無效 甲狀腺大、壓迫癥狀、異位