甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)ppt課件

1、,,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,1,目的要求,掌握Graves病的臨床表現(xiàn)包括特殊臨床表現(xiàn)及類型掌握Graves病的臨床診斷和鑒別診斷要點掌握甲亢藥物治療的機(jī)理、原則及應(yīng)用方法掌握甲亢危象的治療原則熟悉Graves病的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉浸潤性突眼及妊娠期甲亢的診斷與治療了解手術(shù)治療及放射性131I治療的適應(yīng)證,2,講授主要內(nèi)容,,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,3,,甲

2、狀腺,氣管,甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面,甲狀軟骨,正常甲狀腺解剖示意圖,概 述,4,,,,解剖結(jié)構(gòu),,概 述,5,一．概念：【甲狀腺毒癥】 （Thyrotoxicosis） 系指由任何病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過多引起的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺

3、激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等),概 述,6,二．分類：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲

4、亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 2、非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等,概 述,7,Graves病,一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、診斷六、治療,,8,病因和發(fā)病機(jī)制,Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病 臨床表現(xiàn)有： 1.甲狀腺毒癥 2.彌漫性甲狀腺腫（toxic diffuse goite

5、r） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.脛前黏液性水腫（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),9,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳易感性：是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān) 自身免疫：TRAB環(huán)境因素：感染，精神創(chuàng)傷等應(yīng)激；,※ 本病是以遺傳易感為背景，在感染，精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。,,,TSAB,TSBAB,：致病性抗體,：阻

6、斷性抗體,（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）,10,病因和發(fā)病機(jī)制,TRAB（TSH受體抗體）,,TSAB（ TSH受體刺激性抗體）,TSBAB（ TSH受體刺激阻斷性抗體）,結(jié)合TSH受體,阻斷TSH與受體結(jié)合,（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）,,激活腺苷酸環(huán)化酶,,甲狀腺濾泡,,結(jié)合TSH受體,,抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生,11,Graves病,一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床

7、表現(xiàn)及類型四、實驗室檢查五、診斷六、治療,,12,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn)㈡ 甲狀腺腫㈢ 眼征,13,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn) ⑴ 高代謝癥侯群物質(zhì)代謝，氧化↑→產(chǎn)熱，散熱↑→疲乏無力，怕熱多汗，低熱等．腸道糖吸收↑，糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT 或ＤＭ加重．脂肪分解與氧化↑ ．蛋白質(zhì)分解↑→負(fù)氮平衡，體重↓．,14,⑵ 精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)⑶ 心血管系統(tǒng)☆癥狀：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)

8、生甲亢性心臟病。☆體征：① 心動過速，常為竇性，休息和睡眠時仍快；② 心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音；③ 心律失常，房早、房顫多見；④ 心臟增大；⑤脈壓差增大→周圍血管體征。,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn),15,⑷ 消化系統(tǒng)：便次增多，肝功能異常⑸ 肌肉骨骼系統(tǒng)： a. 甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌?。豪奂敖鼛Ъ∪?c.重癥肌無力,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn),,劇烈運(yùn)動、高碳

9、水化合物飲食,下肢無力,低鉀血癥,16,(6)生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性：常有陽痿，偶有乳腺發(fā)育，(7)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對值和百分比及單核細(xì)胞↑；白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命↓,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn),17,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn)㈡ 甲狀腺腫㈢ 眼征,18,彌漫性甲狀腺腫,,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,19,,,,,,,,,Ⅰ度腫大,Ⅱ度腫大,Ⅲ度腫大,20,臨床表現(xiàn),㈡ 甲狀腺腫

10、⑴ 絕大多數(shù)患者有不同程度的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動；⑵ 質(zhì)軟、無壓痛、久病者質(zhì)較韌；⑶ 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；⑷ 左右葉上下極可有震顫，?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音；⑸ 極少數(shù)無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱膈內(nèi)。,21,臨床表現(xiàn),㈠ 甲狀腺毒癥表現(xiàn)㈡ 甲狀腺腫㈢ 眼征,22,㈢ 眼征單純性（干性、良性、非浸潤性）—— 甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高致

11、眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)浸潤性（水腫性、惡性）：Graves眼病—— 眶后組織的自身免疫炎癥：眶后組織浸潤大量淋巴細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞分泌粘多糖，堆積在眶后組織,臨床表現(xiàn),23,單純性突眼的常見眼征有：無癥狀眼球向前突出，突眼度一般不超過19-20mm；Stellwag征：瞬目減少；Von Graefe征：上瞼攣縮，眼裂增寬Mobius征：眼球內(nèi)聚不良；Joffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起。,

12、臨床表現(xiàn),24,單純性突眼 （1）,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,25,浸潤性眼征—Graves眼病（GO）,*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) *可單側(cè)突眼 *和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病 GD患者中約有25%～50%伴有不同程度眼??； *眼局部癥狀和體征明顯 *需要免疫抑制治療,臨床表現(xiàn),26,,浸潤性突眼（1）,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,

13、27,,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤性突眼（2）,28,性 突 眼,良,,惡,29,,美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級 (ATA, NOSPECS),分級 眼部癥狀和體征 0 (N) 無癥狀和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征,無癥狀(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissue involvement)

14、 (既有體征又有癥狀,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 視力喪失Sight loss(optic nerve involvement）,30,Graves病,一、病因、發(fā)病機(jī)制

15、二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實驗室檢查五、診斷六、治療,,31,特殊臨床表現(xiàn)及類型,㈠ 甲狀腺危象⑴ 發(fā)病機(jī)理：血TH明顯↑，其中FT3、FT4的升高速度比其濃度更重要；機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時，機(jī)體對TH的耐受性↓；腎上腺素能神經(jīng)興奮性↓。⑵ 主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；口服過量TH制劑；嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過度擠壓甲狀

16、腺。,32,⑶ 臨床表現(xiàn)： 原有甲亢癥狀加重，繼而有高熱（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房顫或房撲、體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等終至虛脫、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水腫，偶有黃疸。 ⑷診斷 主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理,特殊臨床表現(xiàn)及類型,㈠ 甲狀腺危象,33,由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:1、心律

17、失常 a.房顫最常見，多發(fā)生在長期患嚴(yán)重甲亢者，青年也可發(fā)生 b.房顫可作為甲亢首發(fā)癥狀，而其他癥狀不明顯2、心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、排除風(fēng)心、高心、冠心等其他器質(zhì)性心臟病5、抗甲狀腺治療后可得到緩解,特殊臨床表現(xiàn)及類型,㈡ 甲亢性心臟病,34,（三）淡漠型甲亢,（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病

18、（5）表情淡漠,特殊臨床表現(xiàn)及類型,35,（四） T3型甲狀腺毒癥： 由于甲狀腺功能亢進(jìn)時，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量明顯多于T4所致 *發(fā)病機(jī)制尚不清楚*Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤可見，老年人多見*實驗室檢查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低,特殊臨床表現(xiàn)及類型,36,（五） 亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥： T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有輕度的甲亢癥狀 *多見于疾

19、病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低*從亞臨床甲亢發(fā)展到甲亢每年4-10%*引起心血管疾病和骨質(zhì)疏松,特殊臨床表現(xiàn)及類型,37,主要包括兩種類型： 1、妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān)。2、妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)。,特殊臨床表現(xiàn)及類型,（六）妊娠期甲亢,38,妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點

20、1、常在妊娠前三個月發(fā)生2、是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的程度與病情的程度相關(guān) 3、無自身免疫性甲狀腺疾病史4、 TRAb及TPOAb陰性5、妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥6、因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出診斷,特殊臨床表現(xiàn)及類型,（六）妊娠期甲亢,39,（七）脛前黏液性水腫 ：為GD相關(guān)自身免疫

21、性病變在皮膚部位的表現(xiàn) 見于Graves病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面 無壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡,特殊臨床表現(xiàn)及類型,40,脛前黏液性水腫(2),（七）脛前粘液性水腫,41,,（七）脛前粘液性水腫,對稱性、毛囊增粗、桔皮樣改變,42,Graves病,一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型

22、四、實驗室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療,,43,實驗室檢查,1、血清TH測定TT3、TT4 ：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影響↑；受雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病，腎病綜合征）、潑尼松等的影響↓FT3、FT4：診斷甲亢的首選指標(biāo)2、TSH測定 意義：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監(jiān)測,44,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測

23、定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥,,,FT3、FT4：診斷甲亢的首選指標(biāo),45,

24、實驗室檢查,2、TSH測定 意義：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監(jiān)測， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。,甲亢：降低（＜0.1mU/L) 但垂體性甲亢升高,46,,,,皮 質(zhì),下丘腦,,,反饋,,,,,短反饋,,,,,,,,反饋,,,,短反饋,,,垂體,,甲狀腺,,,超短反饋,超短反饋,受 體,,,,,甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制圖,+,+,_,_,TRH,TSH,T

25、3T4,實驗室檢查,47,實驗室檢查,甲狀腺性甲亢垂體性甲亢原發(fā)性甲減垂體性甲減,TSH,T3T4,,,,,,,,,48,測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗當(dāng)日空腹以及口服131I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比（吸碘率）,實驗室檢查,131I攝取率檢查,49,131I攝取率,,,,,,24小時,3小時,吸碘率(%),,,,正常,甲亢,實

26、驗室檢,☆正常值： 3小時：5-25％ 24小時，20-45％☆甲亢者： 3h>25 24H>45% 且高峰前移。,50,實驗室檢查,3、甲狀腺攝131I率測定：不做常規(guī)檢查 多用于鑒別不同病因的甲亢。 Graves甲亢 亞甲炎 高功能腺瘤 產(chǎn)后甲狀腺炎,,,51,實驗室檢查,4

27、、甲狀腺自身抗體測定： 鑒別甲亢病因，診斷指標(biāo)之一 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 可作為 病因診斷 判斷預(yù)后

28、 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢,52,5、甲狀腺放射性核素掃描6、TRH興奮試驗7、眼部CT和MRI,甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),實驗室檢查

29、,53,,TRH興奮實驗：鑒別甲亢,,,,,TSH(mU/L),時間,,,,,,,,,,,,,,,30,60,90,120min,正常,甲亢,靜脈推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平,實驗室檢查,54,Graves病,一、

30、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實驗室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療,,55,診斷和鑒別診斷,1、功能診斷：甲亢的診斷2、病因診斷：GD的診斷3、鑒別診斷：① 甲亢的病因鑒別②單純性甲狀腺腫③ 神經(jīng)癥,56,功能診斷 確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) （1）高代謝臨床表現(xiàn) （2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù) TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)

31、增高及TSH降低（必須測定）,診斷和鑒別診斷,57,診斷和鑒別診斷,Graves甲亢診斷： 甲亢診斷成立 甲狀腺彌漫性腫大 或伴有突眼、脛前粘液性水腫等 TRAB、TSAB陽性,58,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn)

32、 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4↑，TSH↓ 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié) 或冷熱結(jié)節(jié),59,診斷和鑒

33、別診斷,鑒別診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4↑，TSH↓ 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)

34、 其余部位顯影淡或不顯影,60,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4↑、TSH↓ 131I攝取↓ 對激素治療有特殊效果,

35、61,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 無癥狀性甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4↑ 131I攝取↓

36、 甲減階段：T3、T4↓ 131I攝取逐漸恢復(fù),62,Graves病,一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實驗室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療,,63,治 療,治療的理論基礎(chǔ) Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律） 在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍

37、 等待自身免疫反應(yīng)消退 除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療,64,治 療,,治療方法,手術(shù)治療,131I治療,藥物治療,65,治 療,（一）抗甲狀腺藥物治療：代表藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶 咪唑類： 甲巰咪唑作用機(jī)制：① 抑制TH合成；② 抑

38、制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③ PTU還在外周組織抑制5`-脫碘酶而阻止 T4→T3 。,66,治 療,抗甲狀腺藥物治療：劑量與療程,67,治 療,① 粒細(xì)胞減少；② 藥疹；③ 中毒性肝病,抗甲狀腺藥物治療：副作用,68,治 療,白細(xì)胞減少 一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白

39、細(xì)胞藥物粒細(xì)胞缺乏 危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi) 再次用藥的1個月內(nèi) 預(yù)防 在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于 3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥,抗甲狀腺藥物治療：副作用,69,治 療,粒細(xì)胞缺乏治療

40、—立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子,抗甲狀腺藥物治療：副作用,70,治 療,皮疹: 抗組織胺藥物

41、 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死,抗甲狀腺藥物治療：副作用,71,治 療,① 臨床癥狀緩解②甲狀腺激素恢復(fù)正常③ 甲狀腺腫大明顯縮小④ TSAb 轉(zhuǎn)陰,停藥指征,停藥與復(fù)發(fā)問題,復(fù)發(fā)系指甲亢完全

42、緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少,72,治 療,抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者

43、 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對此類患者應(yīng)再延長治療,,73,治 療,其他治療 低碘飲食 β受體阻滯劑改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用,74,治 療,（二）放射性131I治療：☆適應(yīng)證：① 成人甲亢，甲狀腺Ⅱ度腫大以上② 對抗甲狀腺藥物有過敏反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效或治

44、療后復(fù)發(fā)者；③ 合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④ 甲亢合并白細(xì)胞較少⑤某些高功能結(jié)節(jié)者；⑥老年甲亢☆禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女,75,治 療,（二）放射性131I治療：☆并發(fā)癥：① 甲減：暫時和永久性② 放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)危象③ 加重突眼,76,治 療,（三）手術(shù)治療：☆適應(yīng)證：① 中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者；②

45、甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③ 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④ 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者?！罱勺C：① 較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；② 合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③ 妊娠早期（第3個月前）及晚期（第6個月后）；④ 輕癥可用藥物治療者。,77,治 療,手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切

46、，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減,7

47、8,治 療,（四）甲狀腺危象的防治☆去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵☆搶救措施：① 抑制TH合成：PTU② 抑制TH釋放：復(fù)方碘口服溶液③ 抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3：普奈洛爾④ 氫化可的松⑤降低血TH濃度⑥支持對癥治療,79,治 療,甲狀腺危象防治：一般治療： 去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，

48、 每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進(jìn)行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑,80,治 療,甲狀腺危象防治：特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物： 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或 經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 2.碘：抗甲狀腺藥物1小時后使用 復(fù)方碘溶液（Lu

49、gol液）5滴，1次/6小時，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點每日1-3g 3..糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg，每6小時一次，拮抗應(yīng)激4.心得安：無心衰者20-40 mg 每6小時，有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥,81,治 療,（五） Graves眼病治療：輕度：不需治療中重度：① 保護(hù)眼睛

50、②抗甲狀腺藥物控制高代謝癥群③早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物④手術(shù)或放射治療⑤ 甲狀腺激素調(diào)整下丘腦一垂體-甲狀腺軸功能,82,治 療,（五） Graves眼病治療：一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡

51、眼時可用眼罩或鹽水紗布 突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療,83,治 療,（五） Graves眼病治療：1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月,重癥患者甲強(qiáng)龍 500-1000mg靜滴 隔日1次,連用3次2球后外放射與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效3.眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼 對常規(guī)治療效

52、果差,84,治 療,（五） Graves眼病治療：4.控制甲亢： 在治療過程中避免發(fā)生甲低及TSH升高 必要時加用甲狀腺制劑,85,治 療,（五） Graves眼病治療：抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療 131I治療不會引起新的眼病

53、 對穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響 可使活動性浸潤突眼加重 但糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防 故活動性浸潤性突眼需要131I治療者

54、 應(yīng)同時使用糖皮質(zhì)激素保護(hù),,86,,治 療,（六）妊娠期甲亢治療,抗甲狀腺藥物治療 首選PTU手術(shù)治療 孕4～6個月

55、放射性131碘治療 禁忌,87,治 療,①起始劑量PTU 50-100mg，q8h②治療初期每2-4周查甲功，以后延長至4-6周一次③臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半④多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常⑤當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥⑥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā)⑦如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療,（六）妊娠期甲亢治療,88,治

56、 療,1、首先控制甲狀腺毒癥2、首選放射性131I治療3、受體阻斷劑4、心衰者給予洋地黃和利尿劑,（七）甲亢性心臟病治療,89,目的要求,掌握Graves病的臨床表現(xiàn)包括特殊臨床表現(xiàn)及類型掌握Graves病的臨床診斷和鑒別診斷要點掌握甲亢藥物治療的機(jī)理、原則及應(yīng)用方法掌握甲亢危象的治療原則熟悉Graves病的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉浸潤性突眼及妊娠期甲亢的診斷與治療了解手術(shù)治療及放射性131I治療的適應(yīng)證,90,復(fù)習(xí)思