抑郁相關(guān)疼痛的機制性治療

1、“疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的不愉快的感覺及情感體驗”,“疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏、之后的第5大生命體征” ——第10屆國際疼痛大會共識,疼痛定義,疼痛分類,慢性疼痛在疼痛中發(fā)病率最高,慢性疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一,慢性疼痛的發(fā)生率,羅秋華, 等. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2000; 27(4): 219-

2、222.,慢性疼痛的病因及發(fā)病機制,羅秋華, 等. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2000; 27(4): 219-222.,疼痛作為一個癥狀綜合征，其病因非常復(fù)雜，既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理機制包括心理機制和生理機制,大多數(shù)疼痛研究者一致認為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用,慢性疼痛在抑郁患者中常見,抑郁患者的比例(%),Silverstein B. Am J Psychia

3、try. 1999;156(3):480-482.,疼痛→抑郁抑郁→疼痛疼痛?抑郁疼痛→抑郁→更多的疼痛,羅秋華, 等. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2000; 27(4): 219-222.,疼痛與抑郁之間關(guān)系密切,抑郁癥在慢性疼痛人群中的發(fā)生率非常高， 比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上,,,,慢性疼痛患者臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時，其發(fā)生率為8-50%,慢性疼痛的抑郁發(fā)生率,3

4、0-60%,羅秋華, 等. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2000; 27(4): 219-222.,疼痛是抑郁癥患者常見軀體癥狀,抑郁癥患者中,35%患者不伴有疼痛,65%患者伴有疼痛,研究表明抑郁伴有的疼痛癥狀包括：,頭痛 背痛 頸痛 四肢/關(guān)節(jié)痛 胸痛 骨盆疼痛 腹痛 全身痛,14項有關(guān)抑郁癥伴發(fā)疼痛的研究的平均發(fā)生率,發(fā)生率不受精神科專業(yè)機構(gòu)、初級保健機構(gòu)的影響,抑郁障礙患者疼痛的發(fā)生率高,Bair MJ, et

5、al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.,抑郁障礙相關(guān)疼痛同時存在嚴重影響患者社會功能,不能工作的比例(%),駱艷麗. 中華神經(jīng)科雜志. 2007; 2:123-125.,疼痛影響抑郁障礙治療結(jié)局,55-85歲人群的3年縱向調(diào)查,獲得臨床治愈的抑郁癥患者(%),疼痛與抑郁癥密切相關(guān)，需要加強治療措施,Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002

6、;37:23-30.,單純抑郁癥患者,抑郁癥伴隨疼痛患者,(n=102),(n=119),疼痛是伴有實質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗慢性疼痛在疼痛中最常見，疼痛與抑郁障礙高度相關(guān)抑郁障礙患者疼痛的發(fā)生率高疼痛是抑郁障礙常見軀體癥狀,小 結(jié),目 錄,抑郁障礙與疼痛概述抑郁障礙與疼痛病理生理相關(guān)機制抑郁障礙相關(guān)疼痛臨床診療,疼痛和抑郁存在共同的致病基礎(chǔ),羅秋華, 等. 國外醫(yī)學(xué).精神病學(xué)分冊. 2000

7、;27(4):219-222.,血清及尿中的褪黑素水平低腦脊液中的5-HIAA低血小板單胺氧化酶低皮質(zhì)醇分泌亢進睡眠腦電圖中的快眼動睡眠潛伏期縮短腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正?；蛟龈摺?Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383,5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化基礎(chǔ)，也是各種軀體癥狀的生化基礎(chǔ),,5-HT能神經(jīng)元主要集中在中腦的中縫核NE能神經(jīng)元主要集中在藍斑5-HT

8、和NE能神經(jīng)元的上行神經(jīng)纖維多相伴投射腦部的共同區(qū)域有些投射部位卻不同，如5-HT能神經(jīng)纖維投射到基底節(jié) （調(diào)節(jié)運動）和 睡眠中樞（調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律） ，NE能神經(jīng)纖維投射到額葉皮層（調(diào)節(jié)認知功能和注意力）和小腦（調(diào)節(jié)精細運動） 5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統(tǒng)感覺的上行傳遞，調(diào)節(jié)痛覺的產(chǎn)生,,5-HT和/或NE耗竭是疼痛產(chǎn)生的主要原因,Fields HL, et al. Ann Rev N

9、euro. 1991;14:219–245,,,ACC：前扣帶回； PAG：導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (5-HT); DLPT：腦橋被蓋背外側(cè)(NE); RVM：延髓頭端內(nèi)側(cè)區(qū)；T:丘腦; H:下丘腦,延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)有兩種細胞：“on cells”, 易化痛覺“off cells”，抑制痛覺，這些細胞正常情況下抑制對周圍刺激的感知；當(dāng)5-HT和/或NE耗竭時這種抑制作用減弱導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG) ?下行調(diào)節(jié)機制---

10、間接控制脊髓后角的疼痛傳導(dǎo),增強NE 和5-HT 功能可抑制疼痛,Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26:37–43.,神經(jīng)病理性疼痛與痛覺上行通路的興奮增強和抑制降低有關(guān)下行通路調(diào)節(jié)上傳信號NE和5-HT是痛覺下行抑制通路的主要神經(jīng)遞質(zhì)增強NE 和5-HT 功能可以加強中樞的疼痛抑制,,疼痛與抑郁有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化基礎(chǔ)，也是疼

11、痛產(chǎn)生的主要原因增強NE 和5-HT 功能可抑制疼痛,小 結(jié),目 錄,抑郁障礙與疼痛概述抑郁障礙與疼痛病理生理相關(guān)機制抑郁障礙相關(guān)疼痛臨床診療,抑郁障礙相關(guān)疼痛的臨床特征,駱艷麗.中華神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125,抑郁障礙相關(guān)疼痛診療注意事項,駱艷麗.中華神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125,抑郁障礙相關(guān)疼痛治療原則,駱艷麗.中華神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125,臨床常用治療抑郁障礙相關(guān)疼痛的藥物,駱艷

12、麗.中華神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125,疼痛性軀體癥狀對SSRIs治療的反應(yīng)差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,ARTIST 研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥物的反應(yīng)不同，伴疼痛性軀體癥狀的患者對治療的反應(yīng)差,Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.,SNRI

13、s通過雙通道作用治療疼痛療效好,NE和5-HT下行纖維投射到痛覺的傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺的傳入抑郁焦慮障礙患者的NE和5-HT遞質(zhì)減少，對痛覺上行傳導(dǎo)的抑制作用減弱，因此軀體疼痛癥狀較多SNRI通過抑制NE和5-HT的再攝取，提高其濃度，從而改善疼痛癥狀,司天梅, 主譯. 《Stahl精神藥理學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;679-680,存在相關(guān)癥狀的患者比例,62例抑郁癥患者

14、的訪談評定結(jié)果顯示抑郁患者伴發(fā)癥狀中，頭痛所占比例最高，高達35.5%,季建林, 王虹.中國心理衛(wèi)生雜志. 2002;16(9):605-608.,,頭痛是最常見的抑郁相關(guān)性疼痛,度洛西汀治療抑郁患者頭痛效果不佳,28天內(nèi)頭痛發(fā)作平均天數(shù)(天),Taylor AP. Headache. 2007;47:1200-1203.,一項度洛西汀治療頭痛的回顧性研究， 65例患者服用度洛西汀治療頭痛，度洛西汀30-90mg,qd.，療程至少2個月

15、，評價患者頭痛改善情況，結(jié)果顯示，正常組頭痛改善平均天數(shù)僅2.88天，抑郁組頭痛改善平均天數(shù)為2.75天，治療2個月后，頭痛改善療效不佳,度洛西汀治療2個月后頭痛改善情況,P=0.21,P=0.57,P=0.03,P=0.30,P=0.07,**,***,##,#,*正常組：無抑郁焦慮患者；**焦慮組：單純焦慮患者和焦慮合并抑郁患者；***非焦慮組：單純抑郁和無抑郁焦慮患者；#抑郁組：單純抑郁和焦慮合并抑郁患者；##非抑郁組：單純焦慮和

16、無抑郁焦慮患者,,,,,*,COMPARE研究結(jié)果表明：文拉法辛改善抑郁癥狀同時，更好改善疼痛癥狀,*P?0.001 vs. 安慰劑. ?P<0.01 vs. 對照藥. ?P<0.05 vs. 對照藥. §P<0.001 vs. 對照藥.,軀體癥狀 ：頭痛 背痛 肌肉痛 喪失精力 疲乏,對31個雙盲隨機對照研究的原始資料的合并分析,文拉法辛 (n=3,273),SSRIs(n=3,217),,安慰劑 (n=

17、932),,,有癥狀改善的患者 (總體軀體癥狀條目得分=0) %,(氟西汀, 帕羅西汀, 舍曲林, 西酞普蘭, 氟伏沙明).,Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif.,文拉法辛有效預(yù)防偏頭痛,一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種(0-18種)

18、預(yù)防頭痛藥物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d,平均每月發(fā)作次數(shù),頭痛發(fā)作,中重度頭痛發(fā)作,P<0.0001,P<0.001,偏頭痛患者,Leon C. Headache 2000;40:572-580,頭痛發(fā)作,中重度頭痛發(fā)作,P<0.0001,P<0.001,緊張性頭痛患者,平均每月發(fā)作次數(shù),Leon C. Headache 2000;40:572-580.

19、,一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH患者和114個偏頭痛患者，之前使用過平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d,文拉法辛有效預(yù)防緊張性頭痛,文拉法辛在其他各類疼痛治療中的應(yīng)用,文拉法辛治療各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)性痛（如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非典型面痛）的隨機雙盲安慰劑對照研究，結(jié)果顯示疼痛癥狀不同程度緩解部分研究報道了

20、文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術(shù)后疼痛綜合征治療,1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289.3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24.,文拉法辛有效改善各種疼痛,1. Sindrup SH, et al. Neurology, 2003; 60: 1284-128

21、9 2. Rowbotham MC, et al. Pain, 2004; 110: 697-7063. Tasmuth T, et al. Eur J Pain, 2002; 6(1): 17-24 4. Forssell H, et al. J Orofac Pain, 2004; 18(2): 131-137,文拉法辛有效改善各種疼痛,1. Sullivan M, et

22、al. Pain Med, 2009; 10(5): 806-812 2. Lee H, et al. Am J Gastroenterol, 2010; 105: 1504-15123. Amr YM, Yousef A. Clin J Pain, 2010; 26(5):381-385 4. Reuben SS, et al. J Pain Symptom Manage, 2004; 27: 133-139,指

23、南推薦：文拉法辛是神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥,EFNS（歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟 ）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治療痛性多發(fā)性神經(jīng)?。òㄍ葱蕴悄虿≈車窠?jīng)病變）,Attal N, et al. European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123,IASP(國際疼痛研究協(xié)會)NeP藥物治療專家共識(2007)：SSNRIs(如文拉法辛)是治療 NeP 的一線用藥 (

24、NeP：神經(jīng)病理性疼痛),英國NICE指南(2010)：文拉法辛治療神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，可由?？漆t(yī)生（specialist）處方*根據(jù)英國的醫(yī)療體系，患者需先在社區(qū)GP處就診，之后才能前往醫(yī)院由 specialist 診治,5-HT,文拉法辛改善疼痛癥狀的可能機制,NE和5-HT下行纖維投射到痛覺的傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺的傳入抑郁焦慮障礙患者的NE和5-HT遞質(zhì)減少，對痛覺上行傳導(dǎo)的抑制作用減弱，因此軀體疼痛癥狀較多