高尿酸血癥與痛風的診斷與治療2019年

1、高尿酸血癥與痛風的防治,石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 劉淑敏2019年4月12日,目錄,高尿酸血癥的流行病學(xué)特點高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的診斷與治療痛風的診斷與治療,高尿酸血癥（HUA）的流行病學(xué)特點,逐年增高趨勢男性多于女性南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高隨著年齡增長發(fā)病率增高患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢,高尿酸血癥（HUA）的危害,HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危險因素HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨

2、立危險因素HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素HUA是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素HUA可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因,高尿酸血癥的診斷與治療,HUA的診斷定義HUA的病因及發(fā)病機制HUA的分型HUA的治療,HUA的診斷定義,正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L女性>360μmol／L,

3、尿酸代謝,尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內(nèi)尿酸的來源 外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解 內(nèi)源性(2/3)：內(nèi)源性嘌呤合成 核酸分解產(chǎn)生,,尿酸的排泄 腸道：20%-25% 細胞內(nèi)分解：2% 腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98% 被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌,,尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護肝肺和血管內(nèi)

4、皮細胞DNA，防止細胞過氧化延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜,,HUA的病因及發(fā)病機制,原發(fā)性高尿酸血癥多基因遺傳缺陷所致腎小管尿酸分泌功能障礙，尿酸排泄減少。嘌呤代謝酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（APRT）缺陷以上三者為X伴性連鎖遺傳黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）繼發(fā)性高尿酸血癥遺

5、傳性疾?。篒型糖原累積病，Lesch-Nyhan綜合征某些血液?。喊籽。喟l(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，惡性腫瘤放化療后（尿酸生成過高）慢性腎?。I小管分泌尿酸減少）藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）,HUA的分型,尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值>10％混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6

6、.2 ml／min?；駽ua/Ccr比值5％～10％HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸,HUA的治療,控制目標血尿酸420μmol／L（男性）血尿酸>360μmol／L (女性)。,HUA的治療,生活方式指導(dǎo)適當堿化尿液治療與血尿酸升高相關(guān)的疾病降尿酸藥物治療,HUA的治療--生活方式指導(dǎo),健康飲食：低嘌呤食物為主多飲水，戒煙限酒每

7、日飲水量保證尿量在1 500ml／d以上，最好>2000ml／d。提倡戒煙禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。堅持運動，控制體重每日中等強度運動30min以上肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍,HUA的治療--適當堿化尿液,尿pH控制在6.2～6.9，注意監(jiān)測尿pH常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性時加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液：1

8、0～30ml tid。監(jiān)測血鉀濃度，避免高鉀血癥。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(diào)(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,HUA的治療,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度

9、的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。,HUA的治療--降尿酸藥物治療,抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑xanthine oxidase inhibitors，XOI）別嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆丙磺舒聯(lián)合治療降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用,,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識,痛風（Gout）的診斷與治療,痛風的定義痛風的病因及發(fā)病機制痛風的病理特點痛風的臨床表現(xiàn)痛風的診斷與鑒別

10、診斷痛風的治療,痛風的定義,痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，其臨床特點為高尿酸血癥，反復(fù)發(fā)作的痛風性急性關(guān)節(jié)炎，間質(zhì)性腎炎及痛風石形成。嚴重者伴關(guān)節(jié)畸形或尿酸性尿路結(jié)石。HUA不能等同于痛風。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。,痛風的病因及發(fā)病機制,血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風占90%）尿酸鹽結(jié)晶沉淀活化補體，中性粒細胞及巨噬細胞聚集炎癥介質(zhì)釋放溶酶體酶釋放滑膜細胞和軟骨細胞釋放膠原酶等溶

11、酶體酶,病理和病理生理,痛風性關(guān)節(jié)炎 由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關(guān)節(jié)炎多見,,血尿酸↑ 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細胞內(nèi)的溶酶體等破壞

12、 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎,,,,,,,,痛風石 血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。,,痛風的腎臟病變痛風性腎病 為慢性間質(zhì)性炎癥，由于尿酸鹽沉

13、積于腎臟的髓質(zhì)，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病 短期大量的尿酸結(jié)晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內(nèi)，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭,,尿酸性腎結(jié)石 尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān),,臨床表現(xiàn),本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關(guān)節(jié)炎中，痛風性關(guān)節(jié)

14、炎占5%,,痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期,,無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān),,急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術(shù)或藥物前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局

15、部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛,,關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑,,間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間

16、為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁,,慢性期慢性關(guān)節(jié)炎痛風石腎臟病變,,慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失,,痛風石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)

17、治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管,,,腎臟病變（病程較長的痛風患者約1/3有腎損害）,痛風性腎病尿酸性腎結(jié)石急性腎衰,痛風性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn),,尿酸性腎石病腎結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石痛風病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥

18、為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期,,實驗室檢查 尿常規(guī) 尿尿酸排泄量 血常規(guī) 血尿酸 血沉 腎功能 酶活性檢查 滑囊液檢查 痛風石活檢,

19、,影像學(xué)檢查 X線檢查 早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損,,,診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風石血尿酸升高關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶秋水仙堿的診斷性治療有效,,診斷標準 1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性） 2.痛風石 3. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組

20、織內(nèi)有尿酸鈉沉積 4.有兩次以上發(fā)作 5.有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端） 6.秋水仙堿治療48小時有效 以上有兩項符合即可診斷,,鑒別診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎,,痛風的治療,尿酸控制目標<300μmol／L急性炎癥期的治療秋水仙堿非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素（停藥后易復(fù)發(fā)，秋水仙堿及NSAID無效或禁忌時使用

21、）其他藥物（關(guān)節(jié)疼痛劇烈者可口服可待因30-60mg，或肌內(nèi)注射哌替啶50-100mg）,痛風的治療,秋水仙堿（急性發(fā)作的特效藥）口服：每小時0.5mg或每2小時1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道反應(yīng)或用至6mg癥狀未緩解停用靜脈注射：2mg+10ml生理鹽水，不少于5分鐘，病情需要每隔6小時予1mg（5-10倍容積生理鹽水稀釋），總量不超過4mg。禁忌癥：血白細胞減少不良反應(yīng)：靜脈注射液漏出血管外致組織壞死骨髓抑制肝

22、細胞損害禿發(fā)精神抑郁肌麻痹呼吸抑制,痛風的治療,非甾體抗炎藥吲哚美辛：50mg Qid，癥狀緩解后繼續(xù)24-72h，減量至25mg bid-tid選擇性環(huán)氧化酶抑制劑（如尼美舒利）新一代環(huán)氧化酶-2抑制劑艾托考昔（120mg qd）,,,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識,別嘌呤醇,適應(yīng)證：急、慢性痛風，控制急性痛風發(fā)作時，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)尿酸性腎病反

23、復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴重肝。腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等。大約5％患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”（死亡率20-25%，亞裔高發(fā)，建議有條件時在用藥前先進行HLA-B*5801基因檢測）。注意事項：別嘌呤醇的嚴重不良反應(yīng)與所

24、用劑量相關(guān)。用法用量：小劑量開始逐漸加量。初始劑量50mg 每日2-3次。2～3周后每日200～400mg，分2～3次服用；嚴重痛風者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。腎功能下降時，如Ccr<60ml／min，推薦劑量為50～100mg／d，Ccr<15 ml／min禁用。兒童用量：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。,非布司他,適應(yīng)

25、證：痛風患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。禁忌證：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。不良反應(yīng)：主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。注意事項：在治療初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風發(fā)作頻率增加。為預(yù)防治療初期的痛風發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。在治療期間痛風發(fā)作，無需中止治療。應(yīng)根據(jù)具體情況進行相應(yīng)治療。用法及用量：口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦起始劑量為40mg

26、，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（約360μmol／L），建議劑量增至80mg，每日 1次。給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調(diào)整劑量。,苯溴馬隆,適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風結(jié)節(jié)腫等。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能損害者(腎小球濾過率低于20ml／min)及患有嚴重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能

27、懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功能損害。注意事項：需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml)，以促進尿酸排泄。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液。定期測量尿液的酸堿度。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100g,丙

28、磺舒,適應(yīng)癥：同上禁忌證：對本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療注意事項：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服

29、降糖藥同服。服用本品時應(yīng)保持攝入足量水分（每天2500ml左右），防止形成腎結(jié)石。必要時同時服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。,常見的低嘌呤食物?。?）主食類：米、麥、面類制品、淀粉、高粱、 通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等?！。?）奶類：牛奶

30、、乳酪、冰琪琳等。?。?）葷食：蛋類以及豬血、雞鴨血等?！。?）蔬菜類：大部分蔬菜均屬低嘌呤食物?！。?）水果類：水果基本上都屬于低嘌呤食物，可放心食用?！　?（6）飲料：蘇打水、礦泉水等?！。?）其它：醬類、蜂蜜。油脂類（瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調(diào)味品。,中等嘌呤 （1）豆類及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){）、干豆類

31、（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、黃豆芽。 （2）肉類：家禽家畜肉。 （3）水產(chǎn)類：草魚、鯉魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔魚、香螺、魚丸。 （4）蔬菜類：筍（冬筍、蘆筍、筍干）、豆類（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。 （5）油脂類及其它：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。,高嘌呤?。?）豆類及蔬菜類：黃豆、扁豆、紫菜、香菇?！。?）肉類：家禽家畜的肝、腸、心、肚與胃、腎、肺、腦、胰等內(nèi)臟