癌痛患者的護(hù)理講義

1、癌癥疼痛的護(hù)理,姚琴2014年8月,內(nèi)容提要,基本概念回顧疼痛的評估按照WHO三階梯原則治療癌痛癌痛患者在癌痛治療中的常見誤區(qū)護(hù)士在癌痛治療中的作用,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn).,摘自：《International Association for the study of pain》,疼

2、痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病,疼痛的分類-2,依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺

3、樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,http://www.oncologychannel.com/pain/types.shtml,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),疼痛的評估——癌痛控制的基礎(chǔ),,疼痛的評估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷

4、根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評估通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變,疼痛評估的方法,數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）,輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動體位,,,,,,

5、無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,NRS,癌痛的分級,,,,,,,,,,,,選擇評估工具,數(shù)字疼痛評估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床因?yàn)椋核庇^簡便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用視覺模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估工具,按照WHO癌癥三階梯止

6、痛原則治療癌痛,,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,是主要的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,,三階梯鎮(zhèn)痛方案,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛

7、,中度,重度,,,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,護(hù)士在成功控制癌痛中起著重要作用,貫穿癌痛治療的始終,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-1,發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀：由于多數(shù)癌癥患者不愿意報告

8、他們的疼痛，常需要對病人進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢問護(hù)士更經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行接觸，更有機(jī)會了解病人是否有疼痛的存在,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-2,疼痛的評估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列為五大生命指征之一一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評估,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3,藥物治療是控制癌痛的主要手段癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保

9、證患者按時服用止痛藥物服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用,護(hù)士在疼痛控制中的地位與作用——總結(jié),護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者,護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者,護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者,護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,疼痛護(hù)理— 指導(dǎo)患者正確用藥,,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1,選擇正確的給藥途徑：口

10、服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩?、方便、?jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下掌握止痛藥物應(yīng)用的要點(diǎn)：即WHO三階梯止痛原則：口服、按時、按階梯、個體化和注意具體細(xì)節(jié),護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督

11、促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療,疼痛護(hù)理— 減輕藥物副作用,,便秘,便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長期應(yīng)用阿片類藥物會導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)

12、便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時，就要同時使用緩瀉劑預(yù)防便秘,惡心、嘔吐,在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時，有些病人可能會出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人,過度鎮(zhèn)靜

13、,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),尿潴留,發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜

14、劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿,呼吸抑制,長期應(yīng)用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時，才會出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)≤8 次/分時，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮 （納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）,止痛效果的評價-1,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一

15、：睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)< 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3阿片類藥物劑量滴定時間在3天以內(nèi)完成,止痛效果的評價-2,評價疼痛緩解情況：用藥后、治療后及時評價并記錄疼痛緩解情況，及時反饋醫(yī)生，以幫助醫(yī)生合理調(diào)整用藥連續(xù)評價當(dāng)前的疼痛及新發(fā)生的疼痛評價藥物副作用的控制情況,出院指導(dǎo),對疼痛患者和家屬做

16、詳細(xì)的出院指導(dǎo)，可以幫助病人從醫(yī)院到家里的疼痛治療順利過渡消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顧慮交給病人一份書面的疼痛治療計劃包括：服用的具體藥物、用法、可能發(fā)生的副作用及如何預(yù)防，如果疼痛控制不理想，應(yīng)如何咨詢等,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，