癌痛患者的護(hù)理講義

1、癌癥疼痛的護(hù)理,姚琴2014年8月,內(nèi)容提要,基本概念回顧疼痛的評(píng)估按照WHO三階梯原則治療癌痛癌痛患者在癌痛治療中的常見誤區(qū)護(hù)士在癌痛治療中的作用,國際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn).,摘自：《International Association for the study of pain》,疼

2、痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病,疼痛的分類-2,依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺

3、樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,http://www.oncologychannel.com/pain/types.shtml,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),疼痛的評(píng)估——癌痛控制的基礎(chǔ),,疼痛的評(píng)估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷

4、根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評(píng)估通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變,疼痛評(píng)估的方法,數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）,輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動(dòng)體位,,,,,,

5、無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,NRS,癌痛的分級(jí),,,,,,,,,,,,選擇評(píng)估工具,數(shù)字疼痛評(píng)估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床因?yàn)椋核庇^簡(jiǎn)便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用視覺模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估工具,按照WHO癌癥三階梯止

6、痛原則治療癌痛,,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,是主要的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,,三階梯鎮(zhèn)痛方案,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛

7、,中度,重度,,,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,護(hù)士在成功控制癌痛中起著重要作用,貫穿癌痛治療的始終,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-1,發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀：由于多數(shù)癌癥患者不愿意報(bào)告

8、他們的疼痛，常需要對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢問護(hù)士更經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行接觸，更有機(jī)會(huì)了解病人是否有疼痛的存在,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-2,疼痛的評(píng)估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列為五大生命指征之一一些醫(yī)院已將疼痛的評(píng)估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評(píng)估,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3,藥物治療是控制癌痛的主要手段癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保

9、證患者按時(shí)服用止痛藥物服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評(píng)估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用,護(hù)士在疼痛控制中的地位與作用——總結(jié),護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者,護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者,護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者,護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,疼痛護(hù)理— 指導(dǎo)患者正確用藥,,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1,選擇正確的給藥途徑：口

10、服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩⒎奖?、?jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下掌握止痛藥物應(yīng)用的要點(diǎn)：即WHO三階梯止痛原則：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié),護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會(huì)立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督

11、促病人按時(shí)服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；如有特殊原因中斷服藥，也要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對(duì)于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療,疼痛護(hù)理— 減輕藥物副作用,,便秘,便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)

12、便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，就要同時(shí)使用緩瀉劑預(yù)防便秘,惡心、嘔吐,在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對(duì)有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人,過度鎮(zhèn)靜

13、,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),尿潴留,發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜

14、劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿,呼吸抑制,長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物一般對(duì)呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)≤8 次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮 （納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）,止痛效果的評(píng)價(jià)-1,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一

15、：睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3阿片類藥物劑量滴定時(shí)間在3天以內(nèi)完成,止痛效果的評(píng)價(jià)-2,評(píng)價(jià)疼痛緩解情況：用藥后、治療后及時(shí)評(píng)價(jià)并記錄疼痛緩解情況，及時(shí)反饋醫(yī)生，以幫助醫(yī)生合理調(diào)整用藥連續(xù)評(píng)價(jià)當(dāng)前的疼痛及新發(fā)生的疼痛評(píng)價(jià)藥物副作用的控制情況,出院指導(dǎo),對(duì)疼痛患者和家屬做

16、詳細(xì)的出院指導(dǎo)，可以幫助病人從醫(yī)院到家里的疼痛治療順利過渡消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顧慮交給病人一份書面的疼痛治療計(jì)劃包括：服用的具體藥物、用法、可能發(fā)生的副作用及如何預(yù)防，如果疼痛控制不理想，應(yīng)如何咨詢等,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，