杭州社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

1、提綱,慢性病規(guī)范化管理工作要求高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范,,慢性病規(guī)范化管理工作依據(jù),《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》《浙江省、杭州市高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》 《浙江省、杭州市糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》《中國高血壓防治指南（2010版）》,具體指標,工作指標通用定義(以高血壓為例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率1=

2、高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)登記患者數(shù)*100%管理率2=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率浙江省2010年高血壓患病率23.96%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/管理患者數(shù)*100%,,備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主,即管理率1 2.慢病示范區(qū)標準中各指標分母,均為

3、轄區(qū)估算患者數(shù),2014年工作指標要求,高血壓工作規(guī)范因制定較早，目前指標定義建議按基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013)執(zhí)行指標要求：就高要求,,2014年工作指標要求,,,2014年工作指標要求,1.健康檔案人口覆蓋率≥80%。2. 高血壓患者發(fā)現(xiàn)率不低于8%，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率不低于2.0%；高血壓、糖尿病管理率≥90%，規(guī)范管理率≥80%；控制率不低于55%；3.35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%以上。

4、4. 每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)范管理高血壓、糖尿病高危人群各不少于300人。,2014年工作指標要求,5. 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每半年督導(dǎo)覆蓋率均達到100%，有督導(dǎo)記錄、簡報。6。對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)每年不少于2次;相關(guān)人員培訓(xùn)率不低于90%，培訓(xùn)過程性資料完整。7。 每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立高血壓或糖尿病自我管理小組，至少覆蓋50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我管理小組數(shù)量≥

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量的50%），以小組為單位開展相應(yīng)自我管理活動，有活動記錄，有評估報告。,,高血壓隨訪管理,高血壓隨訪管理,工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）,主要內(nèi)容,高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢,高血壓篩查,重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨訪監(jiān)

6、測健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機會性篩查：日常診療等居民健康檔案其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，需非同日3次血壓均達到診斷標準才可診斷為高血壓,,建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計一定時間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù),高血壓分級隨訪管理,高血壓患者根據(jù)血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別低危層（1級管理）中危層（2級管理）高危/很高危層（

7、3級管理）,,,預(yù)后危險因素,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,注* TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,血壓（mmHg）其它危險因素 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 和病史

8、SBP140~159 SBP160~179 SBP≥180 或DBP90~99 或BP100~109 或DBP≥110 無 低危 中危 高危1~2個其它危險因素 中危 中危 很高?！?個其他危險因素 或靶器官損害 高危

9、 高危 很高危 臨床并發(fā)癥 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》,,,,,高血壓危險分層,常見問題,1、舊病人服藥后血壓控制了如何分級？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級血壓水平來分級根據(jù)目前血壓水平、預(yù)后的危險因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級

10、別,2、管理級別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時間：年末或年初年報完成后）如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理,,分級隨訪管理,每年要提供至少4次面對面的隨訪一級管理：低危高血壓患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個月無效后進行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。二級管理：中危高血壓患者，至少2個月隨

11、訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價。三級管理：高危、很高?；颊?，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。,,,新發(fā)現(xiàn)高血壓患者,新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健康教育和非

12、藥物干預(yù)為主，監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，如3～6個月無效再進行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診）,隨訪評估及分類干預(yù),高血壓患者隨訪記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪,體征：其他,測量血壓：體重：腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重血糖：,生活方式調(diào)查與指導(dǎo),吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運動：運動種類、頻次、時間食鹽攝入主食攝入

13、心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險因素評估后，醫(yī)生針對患者的危險因素進行健康宣教后，請患者自愿選擇最愿意改變的因素進行目標的設(shè)定，循序漸進若患者不愿意改變，請重點講述疾病與危險因素的危害,用藥情況及指導(dǎo),詳細詢問患者用藥情況并記錄用藥是否規(guī)律用藥不良反應(yīng)建議,,建議：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自動停藥，醫(yī)生仍需 建議服藥，但可以適當(dāng)降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥 一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2周內(nèi)

14、隨訪,患者健康體檢,要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項目。,,建議：先結(jié)合60歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進行患者的健康體檢；再對未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項目,高血壓降壓治療的目標,普通高血

15、壓患者：<140/90mmHg老年高血壓患者（65歲以上）： <150/90mmHg合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： <130/80mmHg老年人血壓控制困難的可參考此標準（ <150/90mmHg ）,,糖尿病隨訪管理,糖尿病隨訪管理,工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和

16、檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）要求開展分級管理,主要內(nèi)容,糖尿病篩查隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢,糖尿病篩查,途徑：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和/或隨機血糖≥11.1mmol/L而無糖尿病癥狀者，需不同日復(fù)查明確診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù) （指尖血不能確診）,糖尿病的診斷標準,

17、糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8

18、小時內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內(nèi)口服,糖尿病的診斷標準,糖代謝分類標準(WHO，1999),隨訪管理,每年要提供至少4次面對面的隨訪根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情況進行分級管理常規(guī)管理： 針對血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我

19、管理指導(dǎo)。,隨訪管理,強化管理： 針對血糖控制不達標、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價。,糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥,患糖尿病后，如果血糖長期控制不好，容易發(fā)生動脈粥樣硬化，血管變得狹窄或阻塞，而發(fā)生動脈供血不足。供血不足發(fā)生在不同的臟器與組織，可引起不同慢性并發(fā)癥,常見

20、問題3：糖尿病分級問題,血糖控制達標如何判斷年末最近一次隨訪空腹血糖達標<7.0mmol/L有條件地區(qū)可執(zhí)行標準：全年有一半及以上的血糖記錄達標新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的，且血糖偏高一點，可先納入常規(guī)管理,隨訪評估,糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪,常見問題4：血糖測量,血糖：當(dāng)場測量，或利用患者自報結(jié)果；一年中需包含空腹血糖和餐后

21、血糖,,備注：采用電話等隨訪方式時，血糖等利用患者自報結(jié)果 免費血糖檢測僅提供1年4次，鼓勵患者增加檢測頻次，盡可能利 用其體檢、醫(yī)院等檢測結(jié)果 建議患者開展糖化血紅蛋白的監(jiān)測,分類干預(yù),對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服

22、藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,,備注：對血糖控制不滿意的，先要結(jié)合其服藥依從性，若未按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，應(yīng)先不急于調(diào)整或轉(zhuǎn)診，教育患者規(guī)律服藥后，若仍不控制

23、，再處理。,患者健康體檢,要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：糖尿病患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等常規(guī)體格檢查和血糖檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項目。,監(jiān)測內(nèi)容,人口變動情況：人口死亡、遷出和遷入等及時清理，剔除死亡、遷出、長期外出等人口及時整理常住信息，隨

24、訪時發(fā)現(xiàn)不在社區(qū)居住無法完成面訪的患者，及時設(shè)置成暫不管理或予以剔除危險因素：吸煙、飲酒、運動、體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂等管理與控制：高危人數(shù)、發(fā)現(xiàn)患者數(shù)、管理患者數(shù)、患者治療依從性、血壓/血糖控制情況心腦血管急性事件發(fā)病監(jiān)測：以急性期28天為限冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它類型冠心病腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中，除一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化利用省監(jiān)測系統(tǒng)反饋的心腦血管事

25、件名單，及時隨訪并更新檔案，同時建立登記制度，有利于年度等統(tǒng)計,2型糖尿病控制目標,血糖達標的患者，如依從性較高，可提出綜合控制目標的管理,控制效果評估,群體評估（時點評估）：根據(jù)管理患者年度未次血壓/血糖監(jiān)測情況，采用血壓/血糖控制率為指標，對所有管理患者控制情況進行群體評估（達標值140/90mmHg；7.0mmol/L）個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓/血糖監(jiān)測情況，將控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級，優(yōu)良和尚可可算控