糖尿病團隊管理和社區(qū)教育

1、,糖尿病團隊管理,東南大學附屬中大醫(yī)院,孫子林,,,1971年6月20日《人民日報》發(fā)表社論《工業(yè)學大慶》,眾志成城萬眾一心,團結(jié)就是力量,團隊,,主要內(nèi)容,? 團隊的概念,? 糖尿病團隊管理的必要性? 糖尿病團隊的功能? 糖尿病團隊的成員,? 糖尿病團隊的協(xié)調(diào)和管理,,討論,? 何謂團隊？,,定義：,? 團隊：指以任務為導向的人力資源組合。,? 糖尿病管理團隊,–以追求糖尿病患者教育最佳效果為導向,的

2、人力資源的組合。,,構(gòu)成團隊的要素,? 相互信賴和有責任感的一群人,? 他們接受共同的目標和一套規(guī)范,? 這些人認為達成共同目標的最好方法就是,成員之間的合作,,,高效團隊的特征,,,高效團隊的特征,?????????????,個體有邊界，團隊也有邊界；每塊拼圖都有自己不同的作用；當團隊形成后，每一部分都是緊密相連的；每一塊都是唯一的；整體組合比個體簡單相加效果更好；組合后，有的在中心，有的在邊緣

3、；都有其自然特征；組合時，每塊都需要去移動；快速的決定和組合，需要有人做整體的構(gòu)思；組合后的團隊，更加“易碎”；組合后，團隊再加入任一部分，都需要更大的努力和變化；??????團隊成員有良好溝通，為團隊共同目標要有犧牲，盡可能發(fā)揮每個人的能力，團隊有整體意識，利用每個人員優(yōu)勢，形成團隊各盡其職，要有約束制度，明確分工，組建團隊要整體考慮，,,成功團隊的特點?成員選擇合適,協(xié)同 1+1>2,?成員績效最大化

4、?成員能揚長避短?有凝聚力的管理者?具有共同的目標?有效的內(nèi)部溝通?具有嚴明的紀律?能夠保證高質(zhì)量?能夠不斷改進,,,主要內(nèi)容,? 團隊的概念,? 糖尿病團隊管理的必要性? 糖尿病團隊的功能? 糖尿病團隊的成員,? 糖尿病團隊的協(xié)調(diào)和管理,,討論,? 為什么糖尿病管理中要強調(diào)團隊作用？,,糖尿病團隊管理的必要性,? 糖尿病的三級預防,? 糖尿病治療措施的綜合性? 糖尿病管理的長期性,?

5、 糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復雜性,? 糖尿病患者絕大部分時間在家庭和社會中,,主要內(nèi)容,? 團隊的概念,? 糖尿病團隊管理的必要性? 糖尿病團隊的功能? 糖尿病團隊的成員,? 糖尿病團隊的協(xié)調(diào)和管理,,糖尿病團隊的主要功能,?提供：便捷的、不間斷的、全程的、個體化的、專業(yè)化的服務?服務的目的：,?維持糖尿病患者最佳的健康狀態(tài),?最大限度的保障糖尿病患者的生活質(zhì)量,,團隊的具體功能,? 根據(jù)患者的具體情況

6、：,– 提出自我管理的具體要求– 制定常規(guī)的治療措施,– 堅持監(jiān)測，了解治療效果,– 避免或減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,? 確保糖尿病患者長期有效的自我管理,Codispoti C, et al. J Okla State Med Assoc 2004; 97:201–204.,,主要內(nèi)容,? 團隊的概念,? 糖尿病團隊管理的必要性? 糖尿病團隊的功能,? 糖尿病團隊的成員及主要職責? 糖尿病團隊的協(xié)調(diào)和管理,

7、,討論,? 基于你對糖尿病的認識你認為糖尿病管理,團隊的成員需要哪些人員?,,糖尿病團隊的成員及主要職責,? 核心成員,? 支持和輔助成員,,核心成員,糖尿病患者,糖尿病醫(yī)生營養(yǎng)師,足科醫(yī)生National Diabetes Education Program. Team care: comprehensive lifetime management for diabetes.

8、http://www.ndep.nih.gov/resources/health.htm.,糖尿病?？谱o士運動師,,糖尿病?？漆t(yī)生,? 監(jiān)督全面的患者管理，是糖尿病管理的核心? 選擇并評估治療方案? 為患者提供相關(guān)信息? 幫助患者理解自身病情,? 在選擇自我管理方案上尋求患者的同意,? 在指導患者的自我管理過程中及時提供反饋信息,,營養(yǎng)學專家,? 評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)?

9、 了解患者的營養(yǎng)史,? 為患者制定個體化的飲食計劃，并根據(jù)需要,進行修改,? 將個體化飲食計劃與血糖監(jiān)測模式聯(lián)系起來,,運動專家,? 了解患者的疾病史,? 評估患者重要臟器的功能狀態(tài),? 評估患者的日?；顒恿俊€人興趣愛好,? 為患者制定個體化的運動計劃，并根據(jù)需要進行,修改,? 將個體化運動計劃與血糖監(jiān)測模式及慢性并發(fā)癥,的防治聯(lián)系起來,,糖尿病專科護士,? 常常是糖尿病的主要教育者,? 幫助患者評估

10、不同的自我管理行為? 教授患者需要掌握的自我管理技巧,? 了解患者的家庭和支持者，教育他們，強調(diào)他們,在糖尿病管理中的作用和貢獻,? 與患者和家屬進行談話，教授其解決常見問題的方法、預防并發(fā)癥的措施和血糖監(jiān)測模式等內(nèi)容,? 協(xié)調(diào)整個糖尿病管理團隊,,足病專家,? 評估糖尿病足發(fā)生的危險性? 定期糖尿病足檢查的建議? 制定糖尿病足預防措施? 糖尿病足的治療,,糖尿病患者,? 糖尿病管理團

11、隊中的核心,? 各項管理措施的實施對象和受益者,? 具體措施的實施者,? 是實現(xiàn)目標的關(guān)鍵因素,,,,,,,我們的糖尿病學校,糖尿病自我管理學校課程,,糖尿病患者自我管理培訓——講座,,糖尿病患者自我管理培訓——技能培訓,,,,,,,,,藥劑師,科研人員,其他專家,營養(yǎng)師,糖尿病?？谱o士,糖尿病患者,糖尿病醫(yī)師,足病師,National Diabetes Education Program. Team care: compre

12、hensive lifetime management for diabetes. http://www.ndep.nih.gov/resources/health.htm.,醫(yī)保,社區(qū)工作者,支持和輔助成員政策制定者,家庭成員,,心理學家,? 確定患者和家屬關(guān)于治療方案和某些藥物療法的,副作用的顧慮,? 確定由患者和其家屬產(chǎn)生的影響治療中的障礙，,并討論克服障礙的具體方法，,? 鼓勵公開討論患者及其家人在執(zhí)行治療方

13、案時可,能遇到的困難,,藥劑師,? 評估患者的藥物使用狀況? 指導藥物的保管,? 指導藥物的正確使用,? 評估藥物的療效及副作用,,家庭成員,? 糖尿病患者最親的人，可提供,– 最強的心理支持,– 最溫暖的關(guān)懷,– 實施患者自我管理措施的支持和督促者,,社區(qū)工作者(醫(yī)師?),? 參與糖尿病的三級預防? 建立社區(qū)的健康管理檔案,? 實施糖尿病患者回歸社會的回訪保健? 雙向轉(zhuǎn)診,?

14、幫助糖尿病患者正常工作和生活,,政策制定者及醫(yī)保工作者,? 了解和評估糖尿病患者的需要,? 推動相關(guān)部門制定合理政策和保障措施,,主要內(nèi)容,? 團隊的概念,? 糖尿病團隊管理的必要性? 糖尿病團隊的功能? 糖尿病團隊的成員,? 糖尿病團隊的協(xié)調(diào)和管理,營養(yǎng)師,糖尿病人組織,心理專家其他專家家庭、朋友,糖尿,病人糖尿病教育護士,內(nèi)分泌醫(yī)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,41,? 并不僅僅是不同學科成員聚集在一起? 重疊和互補,? 模糊的專業(yè)分類? 相互依賴,TogetherEveryoneAchievesMore,團隊合作,,團隊功能的協(xié)調(diào),? 協(xié)調(diào)者的功能,– ≈管理者– ≠領(lǐng)導者– 粘合劑,? 管理：就是通過運用組織（團隊）的資源，結(jié)合眾人的智慧和努力，通過計劃、

16、組織、領(lǐng)導、控制、協(xié)調(diào)等手段達成組織（團隊）目標的過程。,,糖尿病教育者,——團隊功能的協(xié)調(diào)者——團隊的主要管理者,,,,,,,,,,,,,,糖尿病患者內(nèi)分泌科醫(yī)生,團隊成員之間的關(guān)系家庭、朋友心理學專家,糖尿病教育者營養(yǎng)師,,社區(qū)的意識和宣教工作,,主要內(nèi)容,? 糖尿病的三級預防的概念,? 社會對糖尿病的了解和態(tài)度,? 糖尿病健康宣教,? 社區(qū)在糖

17、尿病防治中的作用,,糖尿病的三級預防,? 一級預防,– 預防2型糖尿病的發(fā)生,? 二級預防,– 對已診斷的2型糖尿病患者預防并發(fā)癥，主要,是慢性并發(fā)癥。,? 三級預防,– 減少2型糖尿病并發(fā)癥加重和降低致殘率和死,亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。,,? 一般人群,– 加強宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、癥,狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素,– 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、,戒煙限酒、心理平衡,– 定期檢查，一旦

18、發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預,糖尿病的一級預防策略,,糖尿病的一級預防策略,? 高危人群,– 高危人群的篩查,– 強化生活方式干預,– 藥物干預,,高危人群定義,?,有糖調(diào)節(jié)受損史,? 年齡≥45歲? 肥胖（BMI≥28）? 2型糖尿病的一級親屬? 高危種族? 有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史,? 妊娠糖尿病史,? 高血壓（≥140/90mmHg

19、）? 血脂異常– HDL-C≤35mg/dl（0.91mmol/L）– 及TG ≥ 250mg/dl（2.75mmol/L）? 心腦血管病變者? 靜坐生活方式,,高危人群篩查方法,? 推薦采用OGTT,? OGTT有困難，可僅監(jiān)測空腹血糖，,但會漏診,? 篩查結(jié)果正常者定期重復檢查,,生活方式干預方法,? 生活方式干預，相對中等程度地糾正生活方,式就會產(chǎn)生效益,– 主食減少2

20、-3兩/日,– 運動增加150分鐘/周– 體重減少5%～7%,,強化生活方式干預的收益,? 大慶577名IGT患者6年生活方式干預，飲食干預組、運動干預組、飲食和運動干預組發(fā)生糖尿病危險比對照組分別下降31%、46%、42%。,? 美國預防糖尿病計劃（DPP），生活方式干預3年,可使IGT進展為2型糖尿病的風險下降58%。,? 芬蘭的研究，隨訪4年生活方式干預組2型糖尿病,發(fā)病率為11%，而對照組為23%。

21、,,強化生活方式干預的目標,? 使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減,少5%-10%,? 至少減少每日總熱量400~500kcal,? 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下? 體力活動增加到250~300分鐘/周,,高危人群的藥物干預,? 對象——糖尿病前期,– 難以進行生活方式干預– 生活方式干預效果不佳者,? 可選藥物,– 二甲雙胍– 阿卡波糖– 羅格列酮– 奧利司他,,一級預

22、防的目標,? 糾正可控制的糖尿病危險因素，降低,糖尿病患病率,? 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及,時處理糖尿病,,糖尿病的二級預防,? 關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，,? 盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險因素,? 定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查? 治療全面達標,,中國2型糖尿病的控制目標,糖尿病臨床監(jiān)測方案,檢驗項目眼力及眼底足背動脈搏動體重

23、血壓血糖HbA1c血脂尿白蛋白肌酐/BUN肝功能心電圖尿常規(guī),初訪★★★★★★★★★★★★,隨訪★★★★,每季度隨訪★★★★★★★,年隨訪★★★★★★★★★★★★,,糖尿病的三級預防,? DCCT試驗和U

24、KPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率,? 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在,早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的,,三級預防的主要任務,? 預防失明,? 預防腎功能衰竭,? 預防嚴重心腦血管事件發(fā)生? 預防嚴重的周圍神經(jīng)病變,? 預防嚴重的糖尿病足導致的截肢,,主要內(nèi)容,? 糖尿病的三級預防的概念? 社會對糖尿病的了解和態(tài)度? 糖尿病健康宣教,? 社區(qū)在糖尿

25、病防治中的作用,,個體對糖尿病的認識,? 幾乎沒有一級預防的意識,? 二級預防意識不強：沒有不適不就醫(yī)，,對并發(fā)癥了解不深刻,? 家庭支持不夠，缺乏相關(guān)知識,,社會對糖尿病的認識,????,預防與治療脫節(jié)，強調(diào)預防不夠各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨立，沒有整體的聯(lián)系。醫(yī)務人員開展預防無激勵機制醫(yī)療保險的支付方式– 按服務項目付費，造成過度消費– 不包括家庭保健、預防性服務（如病人教育）– 不包括糖尿病的長期護理保健

26、,,目前糖尿病管理的不足,? 病人得不到連續(xù)性服務,? 各醫(yī)療機構(gòu)之間無固定的協(xié)作關(guān)系，雙向,轉(zhuǎn)診困難,? 缺乏家庭康復和護理? 無共享的信息系統(tǒng),,主要內(nèi)容,? 糖尿病的三級預防的概念? 社會對糖尿病的了解和態(tài)度? 糖尿病健康宣教,? 社區(qū)在糖尿病防治中的作用,,一.健康教育,? 即通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會和教育活動，促使人們自愿改變不良的健康行為和影響健康行為的相關(guān)因

27、素，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量。,,知信行理論,知識（knowledge）,態(tài)度/信念（attitude/belief）行為（behavior）,知識能夠改變態(tài)度和信念，最終能夠改變行為。知識是基礎(chǔ)、態(tài)度和信念是動力，而改變不良行為的行動是目標。,,糖尿病教育的意義,? 提高糖尿病患者及家屬的自我管理能力? 患者與醫(yī)務人員合作，實現(xiàn)代謝控制達標? 調(diào)動患者及家

28、屬的積極性和創(chuàng)造性，患者相互,教育，可起到醫(yī)務人員所起不到的作用,? 醫(yī)務及保健人員應不斷更新糖尿病的防治知識,和技能,? 消除患者錯誤觀念及治療誤區(qū)，提高對糖尿病,的正確認識,,常用健康教育方法,? 個體方式,– 醫(yī)務人員與患者面對面對話、電話、上網(wǎng)– 患者自學,? 集體教育,– 講座,– 看錄像,– 提問與討論,– 角色扮演與案例分析– 示教與反示教,,參與健康教育的教員,???????,

29、糖尿病專科醫(yī)生糖尿病?？谱o士營養(yǎng)師運動師全科醫(yī)生其他醫(yī)務人員糖尿病患者,,新醫(yī)學模式與糖尿病人的健康教育,? 生物-心理-社會因素醫(yī)學模式,? 糖尿病的特點決定了患者的心理社會問題,多,,社會心理因素對糖尿病治療效果的影響? 影響治療效果的主要社會心理因素,– 病人缺乏社會醫(yī)療保障、經(jīng)濟困難– 病人長期的焦慮、抑郁導致疾病惡化– 家庭關(guān)系不和導致病人治療不配合,? 加強醫(yī)患溝通是發(fā)現(xiàn)和解決患者社會心

30、理,問題的重要途徑,,主要內(nèi)容,? 糖尿病的三級預防的概念? 社會對糖尿病的了解和態(tài)度? 糖尿病健康宣教,? 社區(qū)在糖尿病防治中的作用,,社區(qū)衛(wèi)生服務的定位與任務,? 定位,預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育,? 任務,– 常見病、多發(fā)病——糖尿病、高血壓等– 滿足基本衛(wèi)生需求,,社區(qū)衛(wèi)生服務的特點,? 公平性,? 可及性：價格、地理? 可接受性：服務方式等? 連續(xù)性,?

31、 注重預防? 多方參與,,社區(qū)在糖尿病防治中的作用,? 糖尿病的一級預防主要在社區(qū),? 在上級醫(yī)院的指導下參與糖尿病的二級預防,? 適時雙向轉(zhuǎn)診,? 與綜合性或?qū)？漆t(yī)院一起影響政府政策的制定,,糖尿病社區(qū)綜合管理,? 社區(qū)人群--健康促進：健康教育、健康促進? 高危人群--管理與指導：發(fā)現(xiàn)、干預、隨訪? 患者管理,– 發(fā)現(xiàn)和登記,– 診斷、治療（適時轉(zhuǎn)診）,– 隨訪、患者自我管理及其

32、支持,,常用的管理干預方式—————————————————————————,干預方式,經(jīng)費,效果,—————————————————————————,電話咨詢郵寄文字材料或上網(wǎng)閱讀門診或家訪,中低高,中-高低-中高,——————————————————————————,,,,,,健康問題分類▲是否是高危人群▲是否有不健康的生活方式▲是否需要轉(zhuǎn)診

33、提出保健方案建議▲健康維護計劃▲推薦控制危險因素適宜方法▲提供支持和幫助,了解求詢者背景▲個人▲家庭▲社會?營養(yǎng)計劃?運動計劃?戒煙限酒計劃?其他,健康生活方式行為指導工作流程,,適時轉(zhuǎn)診,,,,,,,,,,,,,,社區(qū)衛(wèi)生服務站Primary Health Station,社區(qū)健康教育Community HealthEducation,社區(qū)護理與康復Community nursin

34、g care &rehabilitation,三級醫(yī)院與社區(qū)工作醫(yī)院,全科,Medical Center?？?社區(qū)居民共享信息系統(tǒng)Informationsystem,,,,東南大學附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科中大醫(yī)院糖尿病自我管理學校,孫子林,基于社區(qū)的糖尿病自我管理培訓和指導網(wǎng)絡,的建立和應用,,,,,,醫(yī)療資源區(qū)域性緊張,大醫(yī)院爆滿,社區(qū)醫(yī)院冷清,,人人不滿,? 病人——看不好病,? 大醫(yī)

35、院?？漆t(yī)生——忙而無效,? 社區(qū)醫(yī)生——沒有病人，沒有意義,糖尿病患者,區(qū)域性糖尿病診療中心,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,社區(qū)衛(wèi)生服務中心,區(qū)域性糖尿病診療中心,指導、培訓,反信饋息,糖尿病患者,指導、培訓,協(xié)作,轉(zhuǎn)診,跟蹤隨訪,,,,To teach people to teach others；To help people to help others,,社區(qū)糖尿病自我管理培

36、訓指導,? 社區(qū)醫(yī)院專職糖尿病教育護士在糖尿病自,我管理培訓學校接受糖尿病自我管理培訓指導；,? 由社區(qū)專職糖尿病教育護士負責糖尿病患者后續(xù)的跟蹤管理，包括離校后1月、3月、6月及以后半年一次的門診隨訪和定期的,糖尿病繼續(xù)強化教育。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,社區(qū)糖尿病教育隊伍資源不足,區(qū)域性糖尿病診療中心,社區(qū)醫(yī)生糖尿病自我管理培訓,糖尿病患者自我管理培訓,研究方案雙向轉(zhuǎn)診交互協(xié)作