歐洲麻醉協(xié)會圍術期嚴重出血的管理的指南更新

1、,,,,,,,2017歐洲麻醉協(xié)會《圍術期嚴重出血的管理》指南更新,主講人 李季,延遲符,,圍術期出血的管理是一個復雜多變的領域，維持出血病人生命體征在最佳狀態(tài)需要多方面的評估和恰當的策略。為了減少血制品的輸注，提出了血液保護。為了尋找新的輸血替代方案，歐洲麻醉協(xié)會發(fā)布了圍術期出血管理指南。該指南在2013年首次發(fā)布，兩年更新一次。指南是基于目前循證醫(yī)學的證據進行審查和總結所制定出來的一套方針策略。2017年該指南在

2、檢測貧血和一些臨床問題上提出了一些新的建議，概括如下：,,,,,延遲符,,建議分級：,,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,,1．出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估建議在行手術或有創(chuàng)操作前，應用對話或問卷式調查以明確患者的手術出血史或家族遺傳性出血史。1C相對于常規(guī)測定凝血功

3、能如APTT，INR，血小板計數等，建議擇期手術進行標準問卷式調查獲得患者出血史和用藥史。1C圍術期出血時，應以粘彈性止血劑試驗（VHA）來指導止血劑的應用。1C如果沒有VHA凝血監(jiān)測，建議依據傳統(tǒng)的出血凝實驗來指導止血劑的應用。1C,,延遲符,,血小板功能的評估術前有明確出血史的患者才建議進行血小板功能測試。2B術前血小板功能降低有臨床癥狀或需抗血小板治療的患者才建議進行血小板功能測試。2B出血時間受多種因素干擾，

4、不能作為術中出血的危險分層。C,,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,延遲符,,2.術前和術后貧血的糾正,圍手術期貧血是成年人和兒童術中輸血率和術后不良事件發(fā)生的強有力的預測因子。B建議有出血傾向的患者在術前3-8周評估是否存在貧血。1C如果存在貧血，建議明確貧血的原因（缺

5、鐵性，腎性還是炎癥性貧血）。1C術前：建議缺鐵性貧血患者術前補鐵。1B建議靜脈補鐵。1C,,延遲符,,未知原因或經治療無效的貧血，建議使用促紅細胞生成素。2B如果患者在術前進行了自體血捐獻，建議補鐵或使用促紅細胞生成素以防止術前貧血的發(fā)生，降低整體輸血率。2C術前貧血的患者，建議采用靜脈補鐵，藥物應用和控制輸血等綜合治療。1C術前貧血的非癌癥患者行擇期大手術，建議貧血糾正后再進行手術。1C術后：手術后貧血

6、患者，建議靜脈補鐵。2C,延遲符,,建議獲得性凝血因子缺乏的患者輸注凝血因子濃縮劑，因為凝血因子濃縮劑具有高效和傳染性小的優(yōu)點。2C不建議圍術期出血管理中濫用血漿。1C建議血小板<50×109/L或明確是由于抗血小板藥物引起的出血才輸注血小板濃縮劑。2C建議心臟和骨科大手術時采用血液回收進行血液保護。1B不建議體外循環(huán)的心臟手術常規(guī)使用血小板進行血槳置換的血液保護。1B建議遠離腫瘤部位的血液和使用去白

7、細胞過濾器后的腫瘤手術，可進行血液回收。2C,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,,延遲符,,3．循環(huán)的維持,,在手術過程中，積極和及時的維持心臟前負荷，對患者有利。1B當出現不可控制的出血時，建議降低心臟前負荷的閾值或允許性低血壓。2C嚴重出血時，不建議使用中心靜脈壓CV

8、P和肺動脈楔壓來作為唯一指導液體治療和維持心臟前負荷的措施，可考慮對輸液反應進行動態(tài)評估和無創(chuàng)監(jiān)測心輸出量。1B在患者循環(huán)平穩(wěn)的狀態(tài)下，應避免過量的膠體液或晶體液導致的組織間隙水腫引起的高血容量，從而影響最佳心臟前負荷。1B建議用等張晶體及時補充細胞外液體的丟失。2C相對于晶體液，膠體液如人血白蛋白和羥乙基淀粉等，較少引起組織水腫。C,,,,延遲符,,建議使用平衡等張晶體液做為術前準備的基礎。2C建議活動性出血時

9、，維持血紅蛋白濃度在7-9 g/dl。1C建議提高出血患者的吸入氧濃度，同時氧分壓不應超過200mmHg。1C建議在急性出血時反復測量紅細胞壓積（HCT）/血紅蛋白，血清乳酸值。還可以擴展為心輸出量監(jiān)測，動態(tài)體積參數的監(jiān)測（如，SVV，PPV），二氧化碳的監(jiān)測和中心靜脈血氧飽和度的監(jiān)測。1C,延遲符,,等容性血液稀釋建議擇期手術使用急性等容性血液稀釋（ANH）。2C不建議急性等容性血液稀釋和控制性降壓聯(lián)合使用。1B

10、術前凝血功能障礙患者謹慎使用ANH。2C,,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,延遲符,,建議所有國家采用國際血液監(jiān)測系統(tǒng)。1B建議采用嚴格的輸注方案，以減少同種異體血的輸注。1A建議輸注滅活冰凍血漿FFP和血小板。1C建議輸注的血制品是去白細胞的。1B建議對手術患者實施血

11、液輸注標準流程，醫(yī)務人員應盡早對病人身份進行確認，以便患者在需要輸血時作出迅速反應。1C建議輸注含血槳的血制品時，采用統(tǒng)一男性捐獻政策以防止輸血相關急性肺損傷（TRALI）的發(fā)生。1C,4．血制品的輸注,,延遲符,,建議不管是一級還是二級親屬所捐獻的所有紅細胞，血小板和白細胞都必須經過照射后才可以使用，即使受血者具有免疫。危重病人必須輸注經過照射紅細胞，血小板和白細胞。1C同種異體血輸注會增加院內感染的發(fā)生率。B建議在輸注紅細

12、胞時采用先采先輸的方法，以減少紅細胞的浪費。1A不建議預防性輸注血漿來提高國際標準化比值（INR）。1C建議及早和有針對性的治療血漿中的凝血因子缺乏。凝血因子的補充主要來源于凝血因子濃縮劑，冷沉淀和大量的血漿。凝血因子的補充物的選擇主要取決于臨床表現，出血類型，凝血因子缺乏類型和所能提供的資源。1B在接受凝血因子治療的過程中，建議在早期創(chuàng)傷后無法控制的大出血采用一定比例的原則輸注紅細胞，血漿和血小板濃縮物，然后再盡快建立一個

13、目標導向的治療方法。2C,,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,延遲符,,5．抗凝治療纖維蛋白原<1.5~2g/L時，可診斷為獲得性低纖維蛋白血癥，會增加手術出血的風險。C建議對患有低纖維蛋白血癥的出血患者進行治療后行手術。1C建議使用纖維蛋白原治療時，初始劑量為

14、25~50mg/kg。2C沒有纖維蛋白原時建議使用冷沉淀進行治療，初始劑量為4~6ml/kg。2C單獨輸注血漿不能糾正低纖維蛋白血癥。C出血的過程中伴有凝血因子ⅩⅢ活性降低（<30%），建議輸注凝血因子ⅩⅢ30IU/kg。2C,延遲符,,圍術期嚴重出血并有維生素K抵抗的患者，應首先給予凝血酶原復合物和靜脈輸注維生素K。1BINR，PT，VHA單方面凝血時間延長，不是凝血酶原復合物和口服抗凝藥的指征。C不建議預防

15、性使用重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）,因為它會增加致命性血栓形成的風險。1B,延遲符,,當經過一系列抗凝治療（常規(guī)，手術或介入治療）后仍無效的危及生命的大出血，可以考慮使用重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）。2C大手術或纖溶抗進引起的出血，建議使用氨甲環(huán)酸，劑量20~25mg/kg。1B獲得性血管性血友病患者建議使用去氨加壓素（DDVFP）。2C,,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血

16、制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,延遲符,,6．特殊手術的處理（1）心血管手術停用阿司匹林會增加冠狀動脈血栓形成的風險;繼續(xù)服用阿司匹林增加出血的風險。B停用氯吡格雷會增加冠狀動脈血栓形成的風險;繼續(xù)服用氯吡格雷增加出血的風險。A建議在冠狀動脈旁路移植(CABG)手術的病人中，在CPB之前進行預防性給予氨甲環(huán)酸。1A建議胸腔局部注射氨甲環(huán)酸可減少心

17、臟手術患者術后出血。2C,延遲符,,建議在復雜的心血管手術中，應用VHA監(jiān)測指導纖維蛋白原的輸注，以減少圍術期血液丟失。1B建議在心血管手術期間或術后出現的頑固性出血，在使用傳統(tǒng)的止血劑完全無效的情況下，考慮使用重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）。2B術后早期抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）不會增加術后出血的風險。2C建議使用標準化的以VHA為指導的止血劑使用法則來進行干預治療。1B,,延遲符,,（2）婦科手術,不建議使用等容性血

18、液稀釋，因其不會減少同種異體血的輸注。2B血液回收可減少婦科（包括腫瘤）手術同種異體血的輸注。B建議婦科惡性腫瘤化療貧血患者，術前靜脈補鐵以術中減少同種異體血的輸注。2B建議由于月經過多引起的貧血患者，在行婦科手術前應靜脈補鐵。2B氨甲環(huán)酸可減少婦科癌癥手術患者圍術期出血。C,延遲符,,圍產期出血（PPH）應由多學科團隊進行處理。1C建議采用子宮收縮劑，手術或血管內干預，抗凝藥等逐步遞進的方案處理PPH。1B對于

19、嚴重PPH要有風險意識和早期認知。C建議胎盤植入的患者應由多學科團隊處理。2C產科手術可以進行血液回收，需警惕Rh同種免疫。C,（3）產科出血,延遲符,,剖婦產進行血液回收，可減少同種異體血的輸注和縮短住院時間。2B在產后第4，8和12周時靜脈補鐵，可緩解疲勞。B建議對出血的產婦評估纖維蛋白原水平，當<2g/L時可預測有發(fā)生嚴重PPH的風險。2B分娩時血小板計數動態(tài)下降或<100×109/L，同

20、時伴有血漿纖維蛋白原<2.9g/L是預測PPH風險的指標。C分娩初期，APTT和PT對PPH沒有預測價值。C,延遲符,,VHA可用于產科凝血障礙的診斷。B不建議預防性使用纖維蛋白原替代療法，但可用于伴有低纖維蛋白血癥的PPH患者。1C嚴重PPH建議使用以VHA為指導的方針政策。2C建議產前出血和剖宮產患者術前使用氨甲環(huán)酸。2B建議圍產期出血（PPH）患者使用氨甲環(huán)酸1g靜脈注射如果繼續(xù)出血，可重復使用。1B,延

21、遲符,,（4）骨科和神經外科手術神經外科手術的患者血小板活性的降低會導致早期血腫的形成，更多的腦室出血和顱內出血術后3個月預后不良。C低血小板計數，低血漿纖維蛋白原濃度和XIII因子缺乏是預測顱腦手術和脊柱大手術術后出血的因素，尤其是三者同時存在時，術后出血機率更大。C,延遲符,,（5）兒科手術建議對標準凝血試驗進行少量采樣和VHA指導的干預措施。2C建議對出血患兒使用等張和平衡復蘇液。1C出血患兒血紅蛋白目標是7~

22、9g/L，早產兒和發(fā)紺的新生兒除外。C,延遲符,,急性靜脈曲張出血應由多學科團隊進行處理。應針對上消化道出血制定一個多模式急救方案。1C當早期和內鏡治療失敗時，可考慮經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPSS）進行補救治療。2B建議早期內鏡介入治療和使用血管加壓素以減少出血。1B氨甲環(huán)酸可降低患者的死亡率，但不降低再次出血率。B,（6）急性上消化道出血,延遲符,,（7）凝血障礙和腎衰竭血小板功能和出血時間的快速測量法在尿毒癥

23、患者身上是無效的，它無法預測出血的風險。C建議尿毒癥出血患者使用雌激素治療。2C建議尿毒癥患者手術期間使用去氨加壓素（DDAVP）可減少術中出血；尿毒癥患者急性出血也可以使用DDAVP進行治療。2C,,,,,,,1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估,2.術前和術后貧血的糾正,3．循環(huán)的維持,4．血制品的輸注,5．抗凝治療,,,,,,,,目錄,CONTENTS,,,6．特殊手術的處理,7．抗血栓藥,延遲符,,7．抗血栓藥,（1）抗血小

24、板藥建議大多數手術圍手術期繼續(xù)阿司匹林治療，特別是心臟手術。1C如果手術要求停用阿司匹林，建議手術前三天停藥。1C如果患者進行抗血小板治療后有心血管并發(fā)癥的危險，不建議在術前使用阿司匹林。1B為了預防心血管事件而長期服用阿司匹林的患者（冠狀動脈支架患者除外），建議在高風險出血手術前停用阿司匹林。1B為了預防心血管事件而長期服用阿司匹林的患者，建議在低，中風險出血手術前后繼續(xù)服用阿司匹林。1B,延遲符,,與阿司匹林有關

25、的術中和術后出血，建議輸注血小板（成人劑量：0.7×1011/10kg）。2C建議裸金屬支架（BMS）植入術后患者應服用阿司匹林至少4周以上，藥物洗脫支架（DES）植入術后患者應服用阿司匹林3到12個月，除非因阿司匹林引起的手術出血風險極高，危及患者生命，否則沒吃夠時間的患者，應繼續(xù)服用阿司匹林。1A建議裸金屬支架（BMS）植入術后使用P2Y12抑制劑治療的患者，應服用P2Y12抑制劑至少4周以上；藥物洗脫支架（DES

26、）植入術后3到12個月，除非因該藥物引起的手術出血風險極高，危及患者生命，否則沒吃夠時間的患者，應繼續(xù)服用P2Y12抑制劑。2A如果臨床允許，建議使用替格瑞洛和氯吡格雷患者應停用5天才能進行手術，普拉格雷停用7天，除非病人有發(fā)生缺血性事件的風險。2B,單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本,建議術后盡快恢復抗血小板藥物（APA）治療以防止血小板激活。1C建議關腹后24小時以內恢復氯吡格雷或普拉格雷的劑量，首次劑量不

27、推薦使用負荷劑量。2C對于緊急手術，應召開多學科團隊會議，以商討圍術期抗血小板藥物的使用。1C,延遲符,,,,單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本,建議在允許條件下，使用阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林/普拉格雷聯(lián)合治療下進行緊急或半緊急手術，或在阿司匹林單獨治療下進行手術。2C建議明確因氯吡格雷或普拉格雷引起的術中或術后出血，輸注血小板（成人劑量：0.7×1011/10kg）進行治療。2C根據藥理學特

28、性，建議替格瑞洛處理方法與氯吡格雷相似（如，術前停藥時間為5天）。2C使用氯吡格雷12小時以內引起的出血，輸注血小板治療無效。C,延遲符,,,單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本,（2）肝素靜注普通肝素（UFH）引起的嚴重出血，可在前2-3小時靜注魚精蛋白1mg/100U肝素進行治療。1A建議因皮下注射普通肝素（UFH）引起的嚴重出血在使用1mg/100U肝素劑量的魚精蛋白治療無效的情況下，可繼續(xù)靜注魚精蛋白

29、，劑量以APTT為指導。2C建議因皮下注射低分子肝素（LMWH）引起的嚴重出血，可靜脈注射魚精蛋白1mg/100單位抗Ⅹa因子進行治療，如果無效，可繼續(xù)使用魚精蛋白0.5mg/100單位抗Ⅹa因子。2C,延遲符,,,延遲符,,（3）維生素K拮抗劑建議低出血風險手術繼續(xù)服用維生素K拮抗劑，如皮膚手術，牙科和口腔手術，胃腸鏡檢查（包括活檢術，但不包括息肉切除術）和大多數眼科手術（主要是白內障手術）。1C建議低到中度血栓風險患者（如

30、房顫患者chads2評分≤4分；靜脈栓塞（VTE）患者治療時間超過3個月并沒有復發(fā)等）做手術時INR最好低于1.5。術前停用維生素K拮抗劑3~5天。不需要替代治療。手術前一天復查INR，如果大于1.5可口服維生素K5mg。1C建議高血栓風險患者（如房顫患者chads2評分>4分; 靜脈栓塞（VTE）患者治療時間<3個月;人工瓣膜置換術后患者）進行替代治療。服用華法林患者，手術前5天服用正常劑量，手術前4天無肝素化，手術前

31、1-3天使用低分子肝素（最后一次使用應在手術前24小時）或皮下注射普通肝素每天2~3次后進行手術。,,延遲符,,建議低分子肝素或普通肝素的治療量因人而異，根據每個病人血栓和出血風險而制定。2C建議低出血風險患者在手術當天晚上或手術后一天恢復使用維生素K拮抗劑（手術后至少6小時）。低分子肝素替代治療患者需在術后連續(xù)兩次監(jiān)測INR達標后才恢復使用維生素K拮抗劑。1C建議中到高血栓風險患者在手術當天晚上或手術后一天（手術后至少6小時）

32、預防性應用肝素（UFH或LMWH）48~72小時以上才能恢復抗凝治療。1C,延遲符,,（4）口服抗凝藥建議口服抗凝藥（DOACs）患者在手術前評估肌酐清除率。1B行低出血風險手術（如皮膚手術，牙科和口腔手術，胃腸鏡檢查（包括活檢術，但不包括息肉切除術）和大多數眼科手術患者，口服抗凝藥（DOACs）可繼續(xù)服用至手術前一天。2C,延遲符,,中到高出血風險手術：建議手術前2天停用利伐沙班，阿哌沙班和依杜沙班，等到肌酐清除率（Co

33、ckcroft公式）大于30ml/min才可以進行手術。不需要替代治療。1C建議服用達比加群酯的患者，如果肌酐清除率>50ml/min，應在手術前三天停藥；如果肌酐清除率在30~50ml/min之間，應在手術前四天停藥。不需要替代治療。1C建議服用達比加群酯的患者出現嚴重出血，可考慮使用達比加群酯的特異性逆轉劑。2C建議如低出血風險手術患者止血效果好，可在手術當天晚上或手術后（至少6小時）恢復使用口服抗凝藥（DOACs