腦出血并顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后病人護(hù)理查房

1、腦出血并顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后病人護(hù)理個案查房,,查房目的,護(hù)理查房的目的：1、檢查責(zé)任護(hù)士對病人護(hù)理措施的落實情況。2、發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足，修訂護(hù)理計劃方案，不斷改進(jìn)工作。3、學(xué)習(xí)腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后病人護(hù)理的相關(guān)知識。,查房程序,報告查房方式、目的查看患者匯報病史提出現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施科內(nèi)人員補充護(hù)理問題及可給予的、改進(jìn)的措施復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識,病史匯報,鄭XX，男，59歲因突發(fā)失語、右側(cè)肢體活動障礙3+小

2、時于5月15日16：07平車入院。既往有"高血壓病、腦梗塞"病史，遺留有右側(cè)肢體稍乏力不適。入院時情況：T:36.3℃，P:62次/分，R:20次/分,Bp:140/100mmHg，神志模糊,檢查欠合作，反應(yīng)欠佳，失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，光反射遲鈍，伸舌不配合，雙肺呼吸粗，左側(cè)肢體可見不自主活動，右上肢肌張力增高。,病史匯報,輔助檢查：頭顱CT：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2.右側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠

3、區(qū)腔隙性腦梗塞；心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯入院診斷：入院診斷：1.腦出血 2.腦梗塞后遺癥 3.高血壓病2級 很高危組入院處理：1.予以告病危、上心電監(jiān)護(hù)、絕對臥床2.“甘油果糖+七葉皂苷”減輕腦水腫，“乙酰谷酰胺”護(hù)腦、“白眉蛇毒血凝酶”止血及維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療3.完善相關(guān)檢查,病史匯報,5-15 21：56行血腫微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中共回抽出暗紅色血凝塊及腦脊液混合液體約20ml，神志淺昏迷,雙側(cè)瞳孔2.

4、0mm,對光反射遲鈍?；颊哂?-16出現(xiàn)低熱，最高溫度為38.2℃，現(xiàn)患者神志淺昏迷，雙瞳孔等大等圓2.0mm，痰多，為黃色膿痰，精神、反應(yīng)差，顱內(nèi)血腫引流管通暢,紗布敷料干燥，四肢肌力不合作，導(dǎo)尿管胃管均通暢。,病史匯報,檢查陽性結(jié)果：5.16復(fù)查CT血腫較前增大，密度增高，占位效應(yīng)較前明顯，5-16 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 11.53 X109↑ 中性粒細(xì)胞百分比 85.0 ↑ ， C反應(yīng)蛋白 ： 15.8 mg/l↑

5、補體C4 0.73 ↑ g/l，提示感染，2016-5-15胸部CT:右側(cè)胸膜增厚,D-二聚體 2.30 mg/l ↑ 提示高凝。5-16血腫引流量為43ml。5-17復(fù)查血常規(guī)： 中性粒細(xì)胞百分比 78.2 %↑ 淋巴細(xì)胞百分比 11.7 %↓ 考慮感染,護(hù)理問題與措施,一、清除呼吸道無效：與呼吸道分泌物多，痰液粘稠，無效咳嗽有關(guān)護(hù)理措施：1、予以加強翻身拍背，保持呼吸道通暢2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染化痰藥物，配合霧化

6、吸入3、機械振動排痰，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作4、保持室溫20-22℃，濕度60%-70%,護(hù)理問題與措施,二、急性意識障礙：與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)護(hù)理措施：1、評估和記錄意識障礙的程度.2、給予絕對臥床休息,抬高床頭15-30度,減輕腦水腫3、床旁加床欄,予保護(hù)性約束,加強基礎(chǔ)護(hù)理,保持呼吸道暢4、定時測量生命體征,做好病情動態(tài)變化的記錄,護(hù)理問題與措施,三、有拔管的危險：與患者意識障礙躁動有關(guān)護(hù)理措施：1、妥善

7、固定血腫引流管，搬動時先妥善固定好引流管再移動患者。2、給予患者保護(hù)性約束，手部使用球拍式約束帶，并經(jīng)常檢查固定有無松動3、評估患者躁動情況，遵醫(yī)囑使用合適的鎮(zhèn)靜劑。,護(hù)理問題與措施,四、有再出血的危險:與患者躁動有關(guān)護(hù)理措施：1、絕對臥床休息，頭部制動，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。2、保持環(huán)境安靜、舒適，減少刺激。3、嚴(yán)格控制血壓，密切觀察生命體征。4、注意觀察腦室引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理

8、 。,護(hù)理問題與措施,五、消化道出血：與腦出血后應(yīng)激性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：1、 活動性出血期應(yīng)禁食，無活動性出血時給予冷流質(zhì)飲食2、遵醫(yī)囑止血、護(hù)胃藥物；3、密切觀察生命體征，大便及胃內(nèi)容物性狀、顏色的變化，如有異常及時通知醫(yī)生。,護(hù)理問題與措施,六.營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機體需要 護(hù)理措施： 1、制定鼻飼飲食計劃， 包括進(jìn)食種類、次數(shù)、量及食物溫度。鼻飼溫度應(yīng)在攝氏38～40度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200毫

9、升。并記錄，保證足夠蛋白質(zhì)及維生素的攝入。指導(dǎo)家屬煲魚湯、菜湯、米湯和果汁等飲食。 2、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。 3、可建議腸內(nèi)給予鼻飼安素等營養(yǎng)液，靜脈輸注氨基酸、白蛋白等補充營養(yǎng)。,護(hù)理問題與措施,七、發(fā)熱：與肺部感染、中樞神經(jīng)受損有關(guān)護(hù)理措施：1、密切觀察體溫變化，及時報告醫(yī)生，對癥處理2、給予物理降溫，冰敷大血管，冰毯降溫治療等3、多鼻飼補充水分,護(hù)理問題與措施,八、皮膚

10、完整性受損：與患者長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、 予上氣墊床，每2小時翻身拍背一次，翻身動作要輕柔2、 保持床單位及患者皮膚清潔干燥3、 長期受壓部位可貼水膠體保護(hù)4、注意觀察皮膚情況，使用約束帶定期檢查約束部位皮膚受壓情況5、出現(xiàn)皮膚問題及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥,護(hù)理問題與措施,九、有尿路感染的危險：與長期臥床留置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌操作2、予以患者多喂水，注意觀察尿液的性狀、量、顏色變化3、保持尿袋低于恥

11、骨聯(lián)合，尿管必須定時開、關(guān)以鍛煉膀胱功能4、做好會陰護(hù)理5、及時更換導(dǎo)尿袋，導(dǎo)尿袋注明時間、床號、姓名,護(hù)理問題與措施,十、有發(fā)生廢用綜合征的可能與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、給予肢體保持功能位，可穿丁字鞋2、遵醫(yī)囑給予氣壓治療，改善血液循環(huán),護(hù)理問題與措施,十一、有深靜脈血栓的可能與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、予以抬高下肢，盡量避免在下肢輸液2、注意觀察下肢有無腫脹異常，及時報告醫(yī)生3、遵醫(yī)囑給予氣壓治療，促進(jìn)血液循環(huán)

12、4、必要時可使用彈力襪預(yù)防,相關(guān)知識學(xué)習(xí),顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理,術(shù)后的護(hù)理,體位 ：1、全麻未清醒以及昏迷患者取側(cè)臥位以利于呼吸道分泌物的排除，保持呼吸道通暢。2、意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭15~30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。病后24～48h盡量不要搬動患者，減少不必要的操作，以免顱內(nèi)壓增高加重腦出血或造成再次出血。保持頭和脊柱在同一條直線上，頭部過伸過屈都會影響呼吸和靜脈回流。,術(shù)后護(hù)理,病情觀察術(shù)

13、后嚴(yán)密觀察病人意識、瞳孔、生命體征以及肢體活動的改變，分析判斷顱內(nèi)壓及腦水腫的情況，如發(fā)生變化，及時通知醫(yī)生。顱內(nèi)壓升高后生命體征出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）術(shù)后血壓維持在160/100mmHg。對血壓過高且有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆時按醫(yī)囑給予脫水，有效適度的降壓。躁動者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，以免誘發(fā)血壓升高。使用降壓藥物應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免血壓過低使腦灌注量不足，加重腦損傷。,術(shù)后護(hù)理,飲食的護(hù)理： 為了滿足機體的營養(yǎng)

14、和水分的需要，保證患者水電解質(zhì)平衡常采用鼻飼或靜脈輸液或兩者結(jié)合使用。使用鼻飼時，給予少量溫涼弱堿性流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米糊、及各種蔬菜汁等。,術(shù)后護(hù)理,體溫腦出血患者80~90%有發(fā)熱現(xiàn)象，排除中樞熱、吸收熱和脫水熱后，應(yīng)確定是否有感染，應(yīng)用有效的抗生素積極防治。體溫高于38.5℃行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給與藥物降溫。降溫時大量出汗，應(yīng)補充液體，保持床單位的干燥清潔，及時更換被服出血病人，給與冰枕，降溫同時降低腦耗氧量,Y

15、OUR SITE HERE,術(shù)后護(hù)理,引流管的護(hù)理（1）密切觀察傷口局部的變化：頭皮組織有特殊的結(jié)構(gòu)帽狀腱膜，在外傷情況下易造成帽狀腱膜下血腫。因此若術(shù)后穿刺部位有波動感，應(yīng)立即通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。,YOUR SITE HERE,術(shù)后護(hù)理,引流管的護(hù)理（2）妥善固定引流袋：管腔接頭固定牢固，更換枕套、床單及翻身時動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免牽拉引流管，以免造成引流顱內(nèi)感染；導(dǎo)管松脫。對于躁動不合作的患者，應(yīng)和家屬溝通約束的必要性，給予

16、保護(hù)性約束措施，注意約束帶每2小時松一次，注意觀察約束肢體的血運情況，肢體皮膚情況，皮溫，腕帶的松緊度。（3）保持引流管通暢：血腫引流時，引流袋放置于與前額等高或高于頭顱中心10-15cm左右，避免發(fā)生低顱壓。避免引流管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏；若證實引流不暢，及時通知醫(yī)生處理。,YOUR SITE HERE,術(shù)后護(hù)理,引流管的護(hù)理(4)防止感染：引流袋、引流管要嚴(yán)格無菌處理，引流傷口處的紗布要保持清潔干燥，一