膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的康復(fù)

1、《骨科學(xué)總論》 第七章骨科康復(fù)學(xué),第九節(jié) 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的康復(fù),,,(一)膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端的前部稱為滑車，股骨遠(yuǎn)端的后部為股骨髁，分為股骨內(nèi)髁和股骨外髁，分別與內(nèi)、外滑車相延續(xù)，構(gòu)成凸起的股骨關(guān)節(jié)面。脛骨平臺(tái)中央有一前一后兩個(gè)髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。,(二)側(cè)副韌帶解剖膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，又稱脛側(cè)副

2、韌帶和腓側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約1．5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時(shí)增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動(dòng)。外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時(shí)外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時(shí)則有松馳的趨勢。,(三)半月板

3、半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)。在組織學(xué)上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進(jìn)入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。,半月板的前后端分別附著在脛骨平臺(tái)中間部非關(guān)節(jié)面的部位，在髁間棘

4、前方和后方。這個(gè)部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈"c"形，外側(cè)半月板近似呈"o"形。半月板本身的血運(yùn)差，修復(fù)力弱，一旦損傷，難以自行修復(fù)，如不及時(shí)治療，晚期可以引起損傷性關(guān)節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復(fù)，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般

5、多不影響膝關(guān)節(jié)功能。,(四)交叉韌帶,股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶(ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)緊張而于關(guān)節(jié)屈曲時(shí)松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲。前交叉韌帶起于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁間嵴前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面，向外、上、后

6、走行，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強(qiáng)大的韌帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶起于脛骨平臺(tái)髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術(shù)中保護(hù)或解剖性修復(fù)這些組織具有重要的臨床意義。,(五)脂肪墊脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團(tuán)局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺(tái)前部之間的脂肪

7、組織，其表面被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離。(六)滑膜與滑膜囊膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。,關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯

8、示出來。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),開始主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)等。 　　關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關(guān)節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準(zhǔn)確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動(dòng)，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。。,診斷性的

9、關(guān)節(jié)鏡檢查； 半月板疾病：半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫； 交叉韌帶重建； 膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體； ‘滑膜皺襞綜合征； 股骨髁部及髕骨剝脫性骨軟骨炎； 髕骨不穩(wěn)（外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕旁韌帶皺縮術(shù)）； 滑膜清除（色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）； 化膿性關(guān)節(jié)炎的引流及清創(chuàng)； 膝關(guān)節(jié)鏡骨折的關(guān)節(jié)鏡治療（髁間棘骨折等）； 骨關(guān)節(jié)炎的清理及關(guān)節(jié)磨削成形術(shù)。,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)征,關(guān)節(jié)軟骨面損傷：當(dāng)入口選擇不好、手術(shù)

10、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、關(guān)節(jié)較緊、手術(shù)時(shí)間長且困難時(shí)容易發(fā)生器械劃傷軟骨面，導(dǎo)致軟骨軟化和退變性關(guān)節(jié)炎。 半月板及脂肪墊損傷：韌帶、髕腱損傷血管損傷：常為直接刺傷或撕裂傷。當(dāng)在髁間止點(diǎn)切除半月板時(shí)，可能會(huì)損傷腘動(dòng)脈。 神經(jīng)損傷： 止血帶相關(guān)性損傷；牽拉傷；切割傷：關(guān)節(jié)積血：最常見術(shù)后并發(fā)癥。血栓性靜脈炎：最危險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.17%。減少手術(shù)和止血帶時(shí)間，避免術(shù)后制動(dòng)和應(yīng)用血栓預(yù)防措施對(duì)有血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者非常有益。 感

11、染：感染率低于0.2%。預(yù)防性抗生素使用仍有爭議。但對(duì)于“高風(fēng)險(xiǎn)”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮膚?。╊A(yù)防性使用抗生素可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 滑膜疝和滑膜瘺：小球狀脂肪和滑膜組織可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡入口疝出；入口越大，幾率越高。若疝出持續(xù)存在且有癥狀，需切除疝出部分，并仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊?；く浿饕^發(fā)于線結(jié)反應(yīng)或縫線膿腫。 器械損壞：關(guān)節(jié)鏡器械有時(shí)會(huì)在關(guān)節(jié)內(nèi)折斷。發(fā)生率約為0.05%。,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥,一、康復(fù)原則及訓(xùn)練方法,（一）康復(fù)原則

12、 既要增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的肌力，又必須降低髕股關(guān)節(jié)面的壓力 1.起始康復(fù)階段——消除疼痛，減輕炎癥和水腫 ①術(shù)后冰袋包扎膝部 ②非甾體類抗炎藥，如芬必得、西樂葆 ③術(shù)后CPM,,2.中間康復(fù)階段——發(fā)展肌力 ①繼續(xù)使用止痛藥 ②漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練 ③直腿抬高訓(xùn)練3.漸進(jìn)康復(fù)階段——關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及耐力 ① 繼續(xù)抗阻力訓(xùn)

13、練和直腿抬高訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)量增大 ②游泳、騎自行車,,4.恢復(fù)活動(dòng)階段——關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常水平 各種鍛煉肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及耐力的訓(xùn)練,,（二）發(fā)展肌力的訓(xùn)練方法 1.股四頭肌等長收縮 2.直腿抬高鍛煉 3.終末伸膝鍛煉 經(jīng)典鍛煉順序 ：股四頭肌等長收縮 直腿抬高 終末伸膝鍛煉 漸進(jìn)抗阻力

14、 重點(diǎn)在于鍛煉股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維（vastus medial oblique，VMO）,,,,,,,,Q角,,Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)中心連線所形成的夾角。正常Q角為5°～10°。若Q角大于15°則股四頭肌收縮時(shí)產(chǎn)生使髕骨向外移動(dòng)的分力。隨著Q角的增大向外側(cè)牽拉髕骨的分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性也越來越差。 因此，鍛煉時(shí)要選擇性

15、鍛煉股內(nèi)側(cè)肌，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,,,,（三）增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)（四）耐力訓(xùn)練 耐力量：在一定強(qiáng)度下、一定時(shí)間內(nèi)重復(fù)同一運(yùn)動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)游泳、騎自行車、水療等（五）膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) CPM 膝關(guān)節(jié)是CPM運(yùn)用最廣泛的關(guān)節(jié),,二、常見關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后康復(fù)（一）半月板手術(shù)1.術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉2.3天后可下地行走訓(xùn)練3.術(shù)后3周進(jìn)行游泳騎自行車訓(xùn)練4.術(shù)后6-8周可進(jìn)行奔跑,外側(cè)半月