膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、處理與預(yù)防

1、· 講 座·膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、 處理與預(yù)防 (上)孫 康 徐 強(qiáng) 綜述中圖分類號 R687. 4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1005 - 8478(2003) 23 - 1639 - 03作者單位 :山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院 , 264000作者簡介 :孫康 (19592) ,男 ,山東人 ,主任醫(yī)師 ,醫(yī)學(xué)博士。研究方向 :關(guān)節(jié)外科。電話 : (0535) 66919

2、99 × 81700。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)系骨科 20 世紀(jì)除骨折內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換外的三大重要進(jìn)展之一。盡管關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)手術(shù) , 較其它內(nèi)臟器官的腔鏡手術(shù)具有更小的危險 , 但絕非沒有并發(fā)癥。隨著國內(nèi)外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量的增多 , 有關(guān)并發(fā)癥的報道也越來越多。DeLee 1 回顧了 118 590 例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人 , 發(fā)生并發(fā)癥 930 例 , 占總數(shù)的0. 8 % , 認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥更多的發(fā)生在復(fù)雜的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)如半月板的修

3、補(bǔ) , 滑膜的切除和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶重建等。Small (1986) 2 也對 395 566 例關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行了回顧分析 , 總的并發(fā)癥為0. 56 % , 而其中半月板修補(bǔ)組占2. 4 % ; ACL 重建為1. 8 %。而 Small (1988) 3 在后期對 10 262 例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的前瞻性研究中 , 并發(fā)癥的發(fā)生率為1. 68 % , 其由高至低發(fā)生順序依次為關(guān)節(jié)積血 (60. 1 %) ;感染 (12. 1 %) ; 血栓栓塞性疾

4、病 (6. 9 %) ; 麻醉并發(fā)癥(6. 4 %) ; 器 械 斷 裂 ( 2. 9 %) 復(fù) 雜 的 區(qū) 域 疼 痛 綜 合 征1(CRPS1) 又稱反射性交感萎縮 (RSD) (2. 3 %) ; 韌帶的損傷 (1. 2 %) ; 骨折或神經(jīng)損傷分別為 (0. 6 %) 。Sherman等 4 前瞻調(diào)查了 2 640 例病人 , 并發(fā)癥 216 例 , 占8. 2 %。認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)并發(fā)癥最低 ; 而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)如內(nèi)側(cè)半月板部分切

5、除造成關(guān)節(jié)積血的發(fā)生率最高。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在國內(nèi)開展的較晚 , 有關(guān)報道較少 , 對于關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥的范疇與后果的認(rèn)識不足 , 國內(nèi)報道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為5.1 %～10. 7 %5 ～7 。隨著近年國內(nèi)各級醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的廣泛開展 , 有必要對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥有足夠的認(rèn)識 , 為此 ,筆者就關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分別予以綜述。1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中并發(fā)癥1. 1 下肢固定架應(yīng)用不當(dāng) 占總并發(fā)癥的0. 04 %5 。固定架用于

6、手術(shù)中固定患肢以利于關(guān)節(jié)腔良好的顯露 , 尤其是內(nèi)側(cè)半月板的后角。但麻醉下肌肉呈無抵抗的松弛狀態(tài) , 在助手協(xié)助外翻暴露關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙時 , 可能造成內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。由于外側(cè)間隙相對容易暴露 , 內(nèi)翻造成外側(cè)副韌帶損傷的機(jī)會很少。Small 2 報道的 160 例韌帶損傷中 , 143 例與應(yīng)用下肢固定架有關(guān)。避免這種并發(fā)癥的方法是應(yīng)用支架外翻時要力度適中 , 不可用暴力 , 尤其對中老年患者 , 其軟組織彈性較差 , 若內(nèi)側(cè)室較緊 ,

7、 外翻時更宜慎重。目前國內(nèi)應(yīng)用下肢固定架較少 , 尚無該并發(fā)癥的報道。對于此類并發(fā)癥通?？捎弥Ь吖潭▉肀Ｊ刂委煛?. 2 止血帶并發(fā)癥 過長時間的止血帶壓迫可造成短暫的神經(jīng)麻痹。國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道。Sherman 等 4 的研究認(rèn)為止血帶并發(fā)癥與病人的年齡和止血帶應(yīng)用的時間直接相關(guān)。并將應(yīng)用止血帶與并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)危險性作了如下的劃分 : 低危組 : 年齡 50 歲 , 止血帶應(yīng)用少于 40min 或年齡 60min ,

8、無論年齡 , 發(fā)生率均為28. 6 %。根據(jù)病例統(tǒng)計 , 對較嚴(yán)重的止血帶并發(fā)癥與年齡和應(yīng)用時間的相關(guān)性也作了如下的劃分 : 年齡 30 歲以下 , 止血帶時間 30 歲 , 止血帶時間少于 40min , 或年齡30 歲 , 止血帶時間在 40～59min , 并發(fā)癥的發(fā)生率為8. 1 % , 屬中危組 ; 而止血帶時間 > 60min , 無論年齡大小均系高危組 , 發(fā)生率為14. 3 %。國內(nèi)此并發(fā)癥的報道發(fā)生率較低 ,

9、蔣氏 1016 例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)止血帶麻痹僅占1. 1 %5 , 甚至有的相關(guān)文章對此并發(fā)癥只字未提 , 顯然對此并發(fā)癥認(rèn)識不足 7 。在預(yù)防這種并發(fā)癥過程中 , 大多學(xué)者認(rèn)為除要正確選擇止血帶的壓力外 , 術(shù)中要經(jīng)常檢查壓力變化 , 最長的充氣時間不能超過 2h。1. 3 筋膜室綜合征 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以造成筋膜室綜合征 ,其解剖基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)囊的不完整 8 、 9 。尤其是在使用進(jìn)出水泵時 , 其關(guān)節(jié)灌注液壓力增高或引流不暢時可增加該

10、并發(fā)癥的發(fā)生。在尸體研究中 , Noyes 和 Spievack10 發(fā)現(xiàn)灌注液可以通過破裂的髕上囊或半膜肌滑囊分別滲至大腿和小腿腓腸肌間隙。Peek 和 Haynes8 動物模型中發(fā)現(xiàn)外滲液體導(dǎo)致腓腸肌筋膜間室壓力的增高可在 15min 后恢復(fù)正常 , 但若有筋膜的缺陷 , 壓力可持續(xù)增高 8h , 以致于導(dǎo)致肌肉的壞死。在這種情況下應(yīng)行筋膜切開 8 、 9 。所以 , 對于急性損傷病人 , 麻醉下手術(shù)前的預(yù)先檢查非常重要 , 如果有

11、明顯的關(guān)節(jié)囊損傷 ,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的危險就會隨之增大 , 甚至有可能弊大于利。如果此時必須手術(shù) , 液體的灌注就要慎重 , 術(shù)中要定時的檢查筋膜的張力 , 確保沒有明顯的外滲。當(dāng)然 , 筋膜室綜合征與應(yīng)用關(guān)節(jié)進(jìn)出水泵有關(guān) , 目前該泵在國內(nèi)尚較少應(yīng)用。1. 4 關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷 國內(nèi)王氏報道發(fā)生率為2. 6 %7 。手術(shù)中各種器械的操作均可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的損傷 ,包括骨、軟骨、交叉韌帶、半月板、 肌腱、股四頭肌腱、·

12、 9 3 6 1 · 中國矯形外科雜志 2003 年 12 月第 11 卷第 23 期 Orthop J Chin , Vol. 11 ,No. 23 December 2003理學(xué)檢查仍十分重要 , 現(xiàn)代的影像學(xué)技術(shù)較以前大有提高 ,可以充分利用。Mankin 等 18 報道了 12 例病人由于術(shù)前沒能充分利用其它無創(chuàng)檢查和了解病史而誤診 , 其中 6 例 X 線片上可以見到腫瘤征象。另外 , 由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù) , 技

13、術(shù)專業(yè)性很強(qiáng) , 沒有嚴(yán)格的訓(xùn)練術(shù)中會一籌莫展 , 無所事事 , 誤診當(dāng)之難免。因此 , 醫(yī)師不但要熟悉關(guān)節(jié)的鏡下解剖結(jié)構(gòu)、入路和觀察各個腔室時的體位要求 , 還必須熟悉鏡下操作技術(shù)及設(shè)備的性能。參考文獻(xiàn) :1DeLee JC. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery :results of a national survey J . J Arthrosco pic R

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25、(Am) , 1983 , 65 : 289～292.(收稿 : 2003206213)· 新書介紹·內(nèi) 容 提 要本書針對新時期士兵常見軟組織訓(xùn)練傷特點(diǎn) ,參閱有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) , 介紹了早期診斷和現(xiàn)代中西醫(yī)無創(chuàng)/ 微創(chuàng)系列可行方法。全書共分六章 ,內(nèi)容包括 : 國內(nèi)外軍事訓(xùn)練傷的現(xiàn)狀與流行病學(xué)特點(diǎn) ; 運(yùn)動系統(tǒng)軟組織訓(xùn)練傷的早期診斷、救治原則和現(xiàn)代中西醫(yī)應(yīng)急療法 , 具有較強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性 , 對提高基層衛(wèi)