腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷

1、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)膽管損傷 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)膽管損傷 1 8 例臨床分析 例臨床分析賈廷印，郭明浩 南陽醫(yī)專一附院普通外科 3 病區(qū)【摘要】 【摘要】目的 目的探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(Lc)膽管損傷的發(fā)生原因、處理方法及預(yù)防措施。方法 方法 回顧性分析 18 例 LC 術(shù)后膽管損傷患者的臨床資料。結(jié)果 結(jié)果有 2 例患者術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)膽管損傷后中轉(zhuǎn)開腹，行膽腸吻合術(shù)；16 例術(shù)后發(fā)現(xiàn)。6 例再次開腹修補(bǔ)，4 例充分腹腔引流，6 例行

2、十二指腸鏡下膽管內(nèi)支架置入術(shù)。18 例均痊愈出院。結(jié)論 結(jié)論 LC 術(shù)膽管損傷主要與解剖變異、局部炎癥粘連及全身因素、手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度等有關(guān)。LC 術(shù)膽管損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)．及早采取相應(yīng)措施進(jìn)行修補(bǔ)，或根據(jù)損傷程度、膽管是否梗阻、腹膜炎的輕重程度及腹腔引流是否通暢來決定是否二次手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)?！娟P(guān)鍵詞】 【關(guān)鍵詞】膽管損傷 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 手術(shù)時(shí)機(jī)近幾年來，Lc 術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、遺留瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)而被廣大膽囊疾

3、病患者所青睞。但是 LC 術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，其并發(fā)癥的發(fā)生率為 2％一 5％tn，其中膽管損傷是 Lc 術(shù)最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥之一。與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(OC)相比，LC術(shù)與 OC 術(shù)膽管損傷并發(fā)癥比例相當(dāng)。膽管損傷實(shí)際上以醫(yī)源性損傷較為多見，其總發(fā)生率(OC 和 Lc)為 0．3％-,0．5％，即大約在 200～300 例膽囊切除術(shù)中發(fā)生 l；,Rt21。黃志強(qiáng)統(tǒng)計(jì) 34 家醫(yī)院 9 789 例 LC，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為 1．

4、34％，其中膽管損傷 0．48％，國內(nèi)劉永雄等統(tǒng)計(jì) 3 986 例 LC 術(shù)，并發(fā)膽管損傷 13 例(0．32％)。美國 Roslyn 對 42474 例開腹膽囊切除作出統(tǒng)計(jì)，其總并發(fā)癥達(dá) 14．7％，其中膽管損傷發(fā)生率為 0．2％j3p23．收集我院 1995 年一 2008 年近 8 000 例 M 術(shù)，其中膽管損傷 18 例，現(xiàn)對其損傷原因、損傷類型、損傷后處理及預(yù)防措施總結(jié)如下。1 臨床資料 臨床資料1．1 一般資料 本

5、組病例 18 例，男 8 例，女 10 例，年齡 25 歲-78 歲，平均年齡5I．5 歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎 6 例，慢性萎縮性膽囊炎 7 例，膽囊息肉 1 例，頸部結(jié)石嵌頓 4 例。·1．2 損傷類型 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 2 例，l 例肝總管與膽囊管結(jié)合處被部分切除，手術(shù)野有膽汁滲漏，l 例膽總管橫斷；術(shù)后發(fā)現(xiàn) 16 例，6 例膽總管損傷后炎性狹窄，8 例膽囊管殘端瘺，2 例毛細(xì)膽管損傷。1．3 損傷后處理術(shù)中發(fā)現(xiàn) 2 例即

6、行中轉(zhuǎn)開腹，1 例行可吸收縫線直接縫合損傷的膽管+T 管引流術(shù)；1 例行膽總管空腸 Roux—Y 膽腸內(nèi)引流術(shù)。并行 T 管支撐引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)16 例，6 例膽總管損傷后炎性狹窄，l 周后出現(xiàn)右上腹脹痛，輕微黃疸癥狀，肝功能損傷，立即給予十二指腸鏡下膽管內(nèi)支架置入術(shù)及鼻膽管引流術(shù)，術(shù)后 1 周癥狀緩解，肝功能恢復(fù)正常。痊愈出院；8 例膽囊管殘端瘺，2 例開腹后重新結(jié)扎膽囊管，4 例行開腹膽囊管修補(bǔ)術(shù)再切開膽總管置 T 管引流術(shù)；2 例癥

7、狀較輕者自行引流后解除；2 例毛細(xì)膽管損傷術(shù)后出現(xiàn)輕微腹膜炎癥狀，保持引流管通暢，癥狀逐漸減輕，術(shù)后 2 周拔除引流管，痊愈出院。1．4 結(jié)果 18 例均痊愈出院，無死亡病例，全組平均隨訪時(shí)間為 5 年(9 個(gè)月～lO 年)，隨訪率 95，8％，18 例現(xiàn)無腹痛、腹脹等自覺癥狀，無黃疸，肝功能正常。2 討論 討論2．1 膽管損傷的原因2．1．1 解剖變異因素膽囊解剖變異主要有以下幾種：①膽囊形態(tài)和位置的變異。正常膽囊大小約長 8 cm～

8、12 cm，寬 3 cm．5 cm，容積 40—60 mL，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，相當(dāng)于肝右葉與肝方葉之間。變異包括膽囊萎縮、膽囊闕如、肝內(nèi)膽囊、異位膽囊(位于肝右葉的后下方，肝左葉下方，肝圓韌帶溝內(nèi)等)。②膽囊動(dòng)脈變異。正常膽囊動(dòng)脈為一行膽囊管修補(bǔ)術(shù)再切開膽總管置 T 管引流。若困膽總管下段殘留結(jié)石，膽總管下端機(jī)械性梗阻，而使膽管內(nèi)壓力增高形成膽瘺，可行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)加膽管支撐架治療，或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行膽總管切開取

9、石加 T 管引流術(shù)。⑥迷走膽管瘺或副肝管瘺：迷走膽管易造成肝下間隙積液，通常可借 B 超檢查來認(rèn)識病情。若原已有引流管引出膽汁，1周內(nèi)多數(shù)能自愈。若為粗大膽管瘺，則應(yīng)再次手術(shù)結(jié)扎或吻合膽管，亦可以采用膽管內(nèi)支撐架治療，其療效尚好 13 肼塒。2．3 LC 術(shù)膽管損傷的預(yù)防 對 Lc 術(shù)引起的膽管損傷，我們可以從以下幾方面加以預(yù)防：①術(shù)前檢查充分，嚴(yán)格掌握 Lc 術(shù)適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，盡量避開急性炎癥期手術(shù)，對術(shù)中解剖變異

10、要有充分的心理準(zhǔn)備，確實(shí)需要開腹手術(shù)的不能盲目追求微創(chuàng)手術(shù)。②術(shù)野暴露清晰：操作必須在清晰的視野下進(jìn)行，鏡頭要清晰。焦距要合適，持鏡者及時(shí)調(diào)整視野遠(yuǎn)近，確保 M 在最佳視野下操作。③精細(xì)解剖：即使暴露肝總管、膽總管、膽囊管的交接部，也必須看清三者的關(guān)系，才能切斷膽囊管；如果三者間的關(guān)系不清，不能強(qiáng)行分離，則宜采用逆行切除或順逆結(jié)合的月 H 囊切除法，必要時(shí)術(shù)中經(jīng)膽囊或膽囊管行膽囊造影，或中轉(zhuǎn)開腹，也有助于防止發(fā)生膽管損傷。④手術(shù)結(jié)束前用

11、干凈紗布放于膽囊床及膽囊三角處以檢查有無膽汁滲出，并檢查切除的膽囊．以便早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)于膽囊窩處放置引流管，以便術(shù)后及時(shí)觀察處理。綜上所述，膽管損傷是 LC 術(shù)最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥之一，若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，若重建手術(shù)失敗，會(huì)給患者造成終身殘疾，其后果不堪設(shè)想。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)該以預(yù)防為主，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，在降低膽管損傷發(fā)生率的基礎(chǔ)上提高 Lc 術(shù)的成功率。參考文獻(xiàn)【1】譚家駒．微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[Mt