視疲勞學(xué)術(shù)修

1、視 疲 勞,四川大學(xué)華西醫(yī)院 劉隴黔,視疲勞相關(guān)知識(shí),4.病因,2.流行病學(xué),1.定義,3.臨床表現(xiàn),,,,,5.治療方法,,1.視疲勞定義,Eye strain、Asthenopia一種眼部異常 ，表現(xiàn)為非特異性的癥狀，如疲勞、紅眼、眼睛緊繃、視物模糊、頭痛、偶爾復(fù)視。癥狀出現(xiàn)在閱讀、電腦工作或其它繁視覺(jué)任務(wù)，常出現(xiàn)于有未矯正視覺(jué)問(wèn)題的個(gè)體。,2. 視疲勞的臨床表現(xiàn),視覺(jué)障礙：視物不能持久、遠(yuǎn)近不能調(diào)節(jié)、視物變形、視物不清

2、或重影、視力不穩(wěn)等眼部不適：眼酸、眼脹、眼痛、眼干、流淚、癢及異物感合并眼表病變：慢性結(jié)膜炎、麥粒腫、霰粒腫及瞼緣炎合并全身癥狀：頭痛、眩暈、惡心、胃部不適、急躁、心悸、失眠、記憶力下降、其他神經(jīng)官能癥,視疲勞癥狀分級(jí),輕: 用眼后出現(xiàn)眼部酸、脹等癥狀，休息后很快恢復(fù)，對(duì)學(xué)習(xí)和工作無(wú)明顯影響中: 眼部癥狀明顯、影響學(xué)習(xí)和工作重: 除有明顯的眼部癥狀和視作業(yè)不能持久外，尚有記憶力減退、失眠等全身不適，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活,3

3、.視疲勞的病因,,,,,,視功能因素,屈光因素,疾患因素,神經(jīng)因素,眼部因素,未矯正的屈光不正:視覺(jué)器官為了代償屈光不正過(guò)度努力造成驗(yàn)配不適：驗(yàn)光度數(shù)誤差、鏡片光學(xué)中心偏位、散光軸向偏差等雙眼影象不等:由于屈光參差或者是一些發(fā)育的因素, 可致雙眼視網(wǎng)膜成像大小不等或形狀不同,屈光因素,,視功能因素,雙眼視異常調(diào)節(jié)功能障礙追隨運(yùn)動(dòng)和掃視運(yùn)動(dòng)失能,干眼癥：視疲勞發(fā)生率遠(yuǎn)高于調(diào)查人群上瞼下垂: Finsterer[2]在對(duì)此種疾病患

4、者進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)其常伴視物模糊、淚液增加和視疲勞的癥狀。尤其對(duì)于嚴(yán)重者(下垂幅度>4mm),癥狀更為嚴(yán)重[2]Finsterer J . Ptosis :cause , presentation , and management . Aesthetic Plast Surg , 2003 , 27 :193-204.,,疾患因素,Nakamura[3] 研究：明顯的瞳孔緊張——虹膜或睫狀肌存在著異常副交感神經(jīng)興奮Kinosh

5、ita[4] 研究：瞳孔緊張和較高的張力性調(diào)節(jié)——副交感神經(jīng)興奮性增高Evans[5] ：在Meares-Irlen 綜合征，視皮層的高度興奮[3] Nakamura Y. Measurement of pupillary unrest in eyestrain. Jpn JOphthalmol ,1996 , 40 :533-539.[4] Kinoshita S. Pathogenesis and treatment of

6、 accommodative disturbance . Nippon Ganka Gakkai Zasshi , 1994 , 98 :1256-1268.[5] Evans BJ . The need for optometric investigation in suspected MearesIrlen syndrome or visual stress. Ophthalmic Physiol Opt ,2005 , 25 :

7、363-370.,,神經(jīng)因素,照明不合理環(huán)境照明不足注視物與背景的對(duì)比度下降閱讀或注視物體的不穩(wěn)定工作性質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間近距離工作VDT,,環(huán)境因素,精神狀態(tài)：社會(huì)的承認(rèn)、人際關(guān)系、性格特征、精神壓力等全身狀況：更年期綜合征、神經(jīng)官能征、干燥綜合征早期、頸椎綜合征、病灶感染、體質(zhì)虛弱等角膜準(zhǔn)分子激光手術(shù),,其他因素,,國(guó)外概況,近年來(lái), 人群中視疲勞患者有逐漸增多趨勢(shì) 尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù) 大量的相關(guān)報(bào)道Matsu

8、oka[6] 對(duì)407名志愿者做眼科檢查，結(jié)果有74人訴視疲勞 Eichenbaun[7] 報(bào)道，在進(jìn)行常規(guī)眼科檢查的受試者中，有10－15％的人訴有與計(jì)算機(jī)工作有關(guān)的頭痛和視疲勞Nakaishi[8] 對(duì)722名VDT操作者做調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)其中242人訴視疲勞[6] Mutsuoka Y ,Nakamura Y , Kobataka T. Effectice medical examination of VDT workers

9、using a new testing method of ocular alignment [ J ]. JMed Syst, 1998, 22: 63～68.[7] Eichenbaum JW. Computers and eyestrain [ J ]. J OphthalmolNursTechnol, 1996, 15: 23～26.[8] Nakaishi H, Yamada Y. Abnormal tear dynami

10、cs and symp toms of eye - strain in operators of visual displayterminals[ J ]. Occup EnvironMed, 1999, 56 (1) : 6～9.,3. 流行病學(xué)概況,國(guó)內(nèi)概況,報(bào)道較少，我們的研究大學(xué)生：100名，38例（38.0%）有視疲勞其中雙眼視異常的發(fā)生率為34.0%，以集合不足（18.0%）最為常見(jiàn)調(diào)節(jié)異常為4.0%小學(xué)生：124

11、人，27人（21.8%）其中雙眼視異常18人（14.5%），集合過(guò)強(qiáng)8人（6.5%），集合不足2人（1.6%）調(diào)節(jié)異常有9人（7.3%），其中調(diào)節(jié)不足5人（4.0%）,,視功能因素,——調(diào)節(jié)和雙眼視異常,什么是健康的眼睛？,雙眼視力1.5嗎？能夠清晰、持久、舒適、有效使用的眼睛才是健康的眼睛！,和 諧,兩個(gè)好人不一定能組成和諧的家庭不和諧的雙人導(dǎo)致家庭悲劇兩個(gè)健康的眼球不一定組成和諧的眼睛不和諧的雙眼導(dǎo)致視疲勞雙眼的

12、不和諧才是視疲勞的主要原因,食肉動(dòng)物,食草動(dòng)物,雙眼視的定義,視覺(jué)系統(tǒng)使外界物體成像在雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，并綜合來(lái)自雙眼的圖象，形成對(duì)三維空間感知的過(guò)程。,視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn),A B F C D,右眼 左眼,a' b' f' c' d',a b f c d,雙眼視的分級(jí),同時(shí)視融合平面融合立體融合,雙眼視的機(jī)制,靜態(tài)融合

13、 大腦把來(lái)自雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)的影像融合為單一物像的過(guò)程動(dòng)態(tài)融合 雙眼通過(guò)一定的眼球運(yùn)動(dòng)把落在視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)的同一物體的物像移到雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)的過(guò)程。,靜態(tài)的融合,大腦視覺(jué)功能的正常雙眼物像的一致性,動(dòng)態(tài)的融合——集散運(yùn)動(dòng),物體成像在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)產(chǎn)生復(fù)視誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng),集合,靜態(tài)集合,動(dòng)態(tài)集合,分類,自主性集合：由意志產(chǎn)生和控制的集合非自主性集合：由視覺(jué)反射產(chǎn)生和控制的集合,非自主性集合的機(jī)

14、制,張力性集合融合性集合調(diào)節(jié)性集合近感性集合,張力性集合,靜力性反射保持雙眼眼軸平行的集合不足——外隱斜過(guò)強(qiáng)——內(nèi)隱斜,調(diào)節(jié)性集合,伴隨調(diào)節(jié)產(chǎn)生的集合,近感性集合,視近時(shí)由心理因素產(chǎn)生的集合,融合性集合,由融合性反射產(chǎn)生的集合，代償張力性集合的異?！[斜,隱斜的測(cè)定,人為分離雙眼Maddox法von Graefe,von Graefe法,,,綜合驗(yàn)光儀和單獨(dú)視標(biāo)雙眼前置旋轉(zhuǎn)三棱鏡，分別作測(cè)量和分離三棱鏡 右眼：12?

15、BI左眼: 6?BU,融合性集散范圍的測(cè)定——三棱鏡分離測(cè)定法,底朝外（BO） 雙眼集合,底朝內(nèi)（BI）雙眼分開,融合性集散范圍的測(cè)定,佩戴最高正度數(shù)的矯正眼鏡(CAMP)視遠(yuǎn)BO 模糊點(diǎn) / 破裂點(diǎn) / 恢復(fù)點(diǎn)BI X / 破裂點(diǎn) / 恢復(fù)點(diǎn)視近BO 模糊點(diǎn) / 破裂點(diǎn) / 恢復(fù)點(diǎn)BI 模糊點(diǎn) / 破裂點(diǎn) / 恢復(fù)點(diǎn),融合貯備的平均值,三棱鏡聚散 (?) 模糊點(diǎn)

16、 破裂點(diǎn) 恢復(fù)點(diǎn)視遠(yuǎn) (6 m) 底朝內(nèi) -- 5~9 4 底朝外 7~10 15~23 8~12視近(33 ~ 40cm) 底朝內(nèi)

17、 11~15 18~24 7~15 底朝外 14~20 18~24 7~15,,,,,雙眼視異常——失代償隱斜的診斷,癥狀 隱斜度數(shù)的測(cè)量 融合貯備,Percival標(biāo)準(zhǔn),滿足Percival標(biāo)準(zhǔn)：要求應(yīng)在聚散融合范圍的中間三分之一 P= NFR+1/3 ZWP：滿

18、足標(biāo)準(zhǔn)的三棱鏡量 NFR：負(fù)相對(duì)融和范圍 ZW：總?cè)诤戏秶鷰У膶挾萈ercival標(biāo)準(zhǔn)不涉及隱斜的值,,,,Percival標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,舒適區(qū),Percival標(biāo)準(zhǔn)的例子,一病人 負(fù)相對(duì)融和范圍（模糊點(diǎn)）為5 ?， 總?cè)诤蠋У膶挾葹?8 ? P＝－5＋1/3（18）=11 ?BO滿足標(biāo)準(zhǔn),Sheard氏標(biāo)準(zhǔn),普遍使用的診斷方法融合貯備的量是融合要求（隱斜）的兩倍用于診斷聚散運(yùn)動(dòng)

19、異常，尤其是外隱斜，和處方水平棱鏡 Prism＝+2/3 (隱斜) – 1/3 (代償聚散范圍),,,,,,,,,,,,Sheard氏標(biāo)準(zhǔn),,,,,,Sheard氏標(biāo)準(zhǔn)的例子,一有癥狀的病人 近點(diǎn)隱斜為：EX’ 9 ? 正相對(duì)集合范圍：6/10/4 集合需求為9 ?，PRC（模糊點(diǎn)）為6 滿足Sheard氏標(biāo)準(zhǔn)的PRC應(yīng)為18 ?BO 處方三棱鏡： Prism＝+2/3 ×

20、9 – 1/3×6＝4 BI,調(diào)節(jié)異常Anomalies of Accommodation,病例1,王某某，女，17歲，高二學(xué)生主訴：閱讀大約15分鐘后視物模糊、眼睛疲勞自高中以來(lái)一直有相似的癥狀，但開學(xué)后明顯加重既往醫(yī)療史陰性，未服用任何藥物兩年前眼部檢查一切正常,,調(diào)節(jié)功能的檢查,一、調(diào)節(jié)幅度(Accommodative Amplitude)二、調(diào)節(jié)敏捷度(Accommodative Facility)三、調(diào)

21、節(jié)反應(yīng)(Accommodative Response)四、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA/NRA）,調(diào)節(jié)幅度(Accommodative Amplitude),定義單位：屈光度表示：可轉(zhuǎn)化為從眼鏡平面至對(duì)于已適當(dāng)矯正的眼睛所能看清楚的近點(diǎn)的距離（以米為單位）,調(diào)節(jié)幅度的方法,上推法（Push-up） 動(dòng)態(tài)檢影法(Dynamic retinoscopy) 負(fù)鏡片法(Minus lens),調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平,調(diào)節(jié)幅度預(yù)期水平H

22、ofstetter公式Donder表雙眼相差1D以內(nèi),調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平 ——Hofstetter公式,預(yù)期幅度(D)= 18.5 – 0.3 ×(年齡，歲)最大幅度(D) = 25 – 0.4× (年齡，歲)最小幅度(D) = 15 – 0.25 ×(年齡，歲),調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平 ——Donder表,調(diào)節(jié)敏捷度,定義：調(diào)節(jié)系統(tǒng)從一個(gè)調(diào)節(jié)水平改變到另一

23、個(gè)水平的能力檢查：視近目標(biāo)：40cm 20/30時(shí)間：通常為1分正和負(fù)鏡片（+/- 2.00D ）變換,調(diào)節(jié)反應(yīng),調(diào)節(jié)滯后：調(diào)節(jié)反應(yīng)小于調(diào)節(jié)刺激，這種差異稱為調(diào)節(jié)滯后調(diào)節(jié)領(lǐng)先：如果調(diào)節(jié)反應(yīng)比調(diào)節(jié)刺激大，稱為調(diào)節(jié)領(lǐng)先,調(diào)節(jié)反應(yīng)的測(cè)量方法,單眼評(píng)估（MEM）法,,,,,正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié),在集合固定不變的情況下，能單獨(dú)運(yùn)用的調(diào)節(jié)作用稱為相對(duì)調(diào)節(jié)正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）：當(dāng)集合保持不變時(shí)，雙眼隨著負(fù)鏡引起的調(diào)節(jié)刺激的增加而產(chǎn)生的最大的調(diào)

24、節(jié)反應(yīng) 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）：被檢者雙眼在看近處某一物體時(shí)，同時(shí)接受正球鏡刺激后所放松的調(diào)節(jié),功能性調(diào)節(jié)異常的臨床表現(xiàn),調(diào)節(jié)不足 調(diào)節(jié)疲勞 調(diào)節(jié)遲緩 調(diào)節(jié)痙攣 調(diào)節(jié)麻痹,調(diào)節(jié)不足,定義為調(diào)節(jié)幅度長(zhǎng)期低于既定年齡的預(yù)期范圍的下限癥狀(1)  近距離工作時(shí)模糊、頭疼和視疲勞(2)  眼部燒爍感、刺激感、畏光和惡心(3)  

25、避免近距離工作,調(diào)節(jié)疲勞,定義調(diào)節(jié)幅度在正常范圍，但盡管用力維持，很快衰絕的情況 病因中樞神經(jīng)異常,調(diào)節(jié)疲勞,癥狀通常發(fā)生在近距離用眼一段時(shí)間后模糊或/和視疲勞一般不嚴(yán)重體征重復(fù)測(cè)試時(shí)調(diào)節(jié)幅度下降,調(diào)節(jié)遲緩,定義遲緩為發(fā)生在調(diào)節(jié)從一個(gè)水平改變到另一個(gè)水平時(shí)表現(xiàn)得困難或遲緩的情形癥狀 當(dāng)病人從近距離工作看其它東西時(shí)感到間隙性的模糊，使用他們的調(diào)節(jié)系統(tǒng)不靈活,調(diào)節(jié)痙攣,定義為一種習(xí)慣性異常，在沒(méi)有調(diào)節(jié)刺激的情

26、況下，調(diào)節(jié)被不自主的維持的傾向是對(duì)一定的刺激或調(diào)節(jié)要求所產(chǎn)生的比正常大的調(diào)節(jié)反應(yīng)狀,癥狀視物模糊眼疲勞眼部疼痛頭疼松弛調(diào)節(jié)的主觀困難頻繁換鏡史、配鏡無(wú)效史視物變小或視物變大復(fù)視全身癥狀（胃腸功能紊亂、嘔吐）,5. 治療方法,盡量找出引起視疲勞的原因，并予以針對(duì)性治療改善工作環(huán)境糾正不良生活習(xí)慣，合理用眼及時(shí)驗(yàn)光，矯正屈光不正增強(qiáng)體質(zhì)，讓眼更健康適時(shí)滴用緩解視疲勞的滴眼液（如營(yíng)養(yǎng)眼睛滴眼液、人工淚液、施圖倫滴

27、眼液等）,雙眼視和調(diào)節(jié)異常的處理,去除誘因屈光矯正視覺(jué)訓(xùn)練（Vision Therapy）補(bǔ)償三棱鏡,視覺(jué)訓(xùn)練（Vision Therapy）,擴(kuò)大融合范圍消除抑制增強(qiáng)調(diào)節(jié)功能,補(bǔ)償三棱鏡,Percival標(biāo)準(zhǔn)P= NFR+1/3 ZWSheard氏標(biāo)準(zhǔn)Prism＝+2/3 (隱斜) – 1/3 (代償聚散范圍),施圖倫滴眼液治療屈光不正性視疲勞,最初，在歐洲施圖倫主要應(yīng)用于視疲勞的臨床治療50年代初已有大量臨床研

28、究文獻(xiàn)在歐洲的學(xué)術(shù)科研雜志上發(fā)表,商 品 名：施圖倫（Stulln）化 學(xué) 名：七葉洋地黃雙苷滴眼液主要成分：每10ml含：洋地黃葉干提物 0.49－0.54mg 七葉亭苷 1.0mg生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)視都靈藥品有限責(zé)任公司適 應(yīng) 癥：所有類型視疲勞（包括屈光不正性視疲勞、

29、 LASIK術(shù)后視疲勞、VDT視疲勞等）特 點(diǎn)：微量包裝，不含防腐劑， 專業(yè)治療視疲勞,藥理基礎(chǔ),國(guó)外主要臨床研究,Gustav Hatschek[9] 提出，施圖倫可以改善視疲勞病人睫狀肌的調(diào)節(jié)能力，增加睫狀肌的血流灌注W. Braun[10] 報(bào)道，視疲勞患者在使用施圖倫滴眼液后癥狀得到明顯改善，包括視力、眼睛灼燒、壓痛和流淚等現(xiàn)象A. Abdulla

30、h[11] 對(duì)200個(gè)案例（患者均為白領(lǐng)階層、配鏡矯正人群和照明環(huán)境不好的特定工作人群）進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)施圖倫都能改善這些患者的主觀感受，尤其對(duì)患有植物神經(jīng)功能紊亂病癥的患者Eva-Maria Beyer [12]對(duì)年齡在20－60歲的視疲勞患者和老視患者進(jìn)行臨床，發(fā)現(xiàn)施圖倫能明顯改善青年和老年視疲勞患者的自覺(jué)癥狀，并且提高調(diào)節(jié)力[9] Gustav Hatschek.New aspects in the treatment

31、 of asthenopia and related conditions. MEDICAL CLINIC,1952,12(49): 1629-1631.[10] W. Braun. Eye Tonic Stulln – Indication and Action. CONTEMPORARY THERAPY, 1954 ,9 .[11] A. Abdullah. Concerning digitalis therapy of th

32、e eye . JOURNAL FOR GENERAL MEDICINE AND THERAPY, 1953,7(8): 520-521. [12] Eva-Maria Beyer .Treatment result with Augentonikum stulln. Medizinische Monatsschrift 1955,(126).,為進(jìn)一步研究施圖倫對(duì)屈光不正性視疲勞的療效及探討其作用機(jī)制，施圖倫目前正在全國(guó)范圍大規(guī)模進(jìn)

33、行多中心臨床研究。多中心臨床研究方案簡(jiǎn)要介紹如下：,LASIK手術(shù)后并發(fā)癥,視疲勞干眼,LASIK手術(shù)對(duì)眼睛的影響,角膜前表面狀態(tài)的改變：視網(wǎng)膜的成像清晰度發(fā)生改變負(fù)壓吸引作用：非生理性高眼壓狀態(tài)和眼壓大幅度波動(dòng)情況對(duì)眼內(nèi)組織均存在潛在的危害手術(shù)過(guò)程改變了眼的屈光狀態(tài)，鏡眼距消失，絕大多數(shù)近視患者因輕度過(guò)矯或調(diào)節(jié)力不足在術(shù)后早期處于遠(yuǎn)視狀態(tài)稱為遠(yuǎn)視偏移早期近距離工作時(shí)的調(diào)節(jié)需求及調(diào)節(jié)力發(fā)生變化，打破了以往已經(jīng)建立的調(diào)節(jié)平衡，

34、造成視覺(jué)失平衡，從而可導(dǎo)致術(shù)后的視疲勞等一系列視功能問(wèn)題,施圖倫滴眼液調(diào)節(jié)睫狀肌緩解LASIK術(shù)后視疲勞,藥理基礎(chǔ),VDT綜合征的概念,長(zhǎng)期(每天大于6 h)注視電腦顯示屏后可以出現(xiàn)以視覺(jué)癥狀為主的一系列表現(xiàn),最常見(jiàn)的為視覺(jué)疲勞和眼表干燥,其他還有眼部刺激感、眼部充血、視物模糊、復(fù)視等。眼部以外的癥狀有頭痛、頸肩背酸痛。出現(xiàn)上述一種或幾種表現(xiàn),即可稱之為視頻顯示終端（VDT）綜合征,也稱為計(jì)算機(jī)視覺(jué)綜合征,VDT綜合征的病理生理學(xué)機(jī)

35、制,屈光與調(diào)節(jié)機(jī)制：屈光功能改變，調(diào)節(jié)及集合功能改變眼表機(jī)制：瞬目率減少，眼表暴露面積增加，性別及年齡 眼外機(jī)制：引起肌肉骨骼癥狀（眼部、頸肩部、背部、手臂）,VDT綜合征的研究調(diào)查結(jié)果,據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，約75％的職業(yè)需要使用電腦，50％以上家庭擁有電腦。在美國(guó)，估計(jì)每年用于診斷和治療VDT綜合癥的花費(fèi)可達(dá)20億美元。對(duì)VDT綜合癥也進(jìn)行了大量研究，如Korniushina [20]對(duì)使用顯微鏡、放大鏡以及計(jì)算機(jī)工作人員進(jìn)行了長(zhǎng)期追蹤

36、觀察，發(fā)現(xiàn)這些人員由于完全的或部分的調(diào)節(jié)剝奪，其視覺(jué)負(fù)荷在工作4年后達(dá)到最高程度，從而有可能再30~35歲時(shí)提前進(jìn)入老視。綜上所述，在VDT使用者中視疲勞發(fā)生率很高，這一人群的安全及健康問(wèn)題日益顯現(xiàn)，及早認(rèn)識(shí)和防范極為重要。[20] Korniushina T A1Physiological mechanisms of the etiology visual tatigue during work involving visual

37、 stress [ J ] .VestnOftalmol , 2000 , 116 (4) : 33 – 361.,VDT綜合征的治療方法,治療原則為病因治療,對(duì)癥治療和健康干預(yù)對(duì)癥治療：局部用眼表潤(rùn)滑劑、人工淚液、抗生素滴眼液等考慮防腐劑等對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響,盡量控制滴眼液的使用頻率,施圖倫治療VDT視疲勞臨床觀察,文章出處： 沈蘭珂,馬雯.《國(guó)際眼科雜志》,2005,5(6):1293-1294.實(shí)驗(yàn)對(duì)象： 48例 VDT視