頑固性高血壓治療思路

1、頑固性高血壓的診斷與治療思路,臨沂市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科張金祝,一、概念● 服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必 須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 ≥140/90mmHg。● 24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或 24h平均血壓≥125/80mmHg。 后者更準確，血壓分層與預后相關性好。● 發(fā)生率：5-18%；7%(“HOT”)?！?頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±

2、)?！?繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。,二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中 的重要性常用的三種血壓測量方法：1. 診所測壓；2. 自己測壓；3. 24小時動態(tài)血壓(ABPM)。,1. 診所測壓：標準水銀柱，金標準● 靜坐數(shù)分鐘?！?標準袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗 者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊?！?采用Korotkoff音第5相(消失音)

3、確定舒張壓?！?第一次就診時應測左右兩側上臂的血壓?！?老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情 況須測量立位血壓。,1. 診所測壓：● 無論體位如何，血壓計、袖帶應放在心臟水平?！?對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更 好。● 在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數(shù)胖子 腕>上臂。但 必須嚴格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。,2. 自己測壓：不是替代● 定期與水銀柱標

4、準血壓計校正?！?能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公 室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值?！?是評價治療效果很有價值的輔助方法。,3. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的 是：● 高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或 日間平均血壓 的關系比診所測壓更密切?！?24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%， 心血管死亡率↑34%。,ABPM定義頑固性高血壓，

5、1999年英國高血壓學會發(fā)布的指南：● 24小時平均日間血壓應用于決定治療方案，而 不是按全部24小時平均血壓，于是，ABPM平 均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差 平均12/7mmHg。,● 由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83 mmHg，可定義為頑固性高血壓。● 但是，夜間SBP比日間更能預測預后，所以

6、夜 間持續(xù)性血壓升高是不良預后的特點。,ABPM評價預后更客觀：● 一項頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物 (包括利尿劑)，DBP>95mmHg。 按ABPM病人分3組：平均DBP ①97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實ABPM比診所測壓對預后評價更強。,三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素醫(yī)患關系順應性差，占70

7、%?！?醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應，不及時就醫(yī)， 文化程度低。● 其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。,,四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策,,1. 肥胖：全球性疾病 心腦血管事件↑腎病變←高血壓→瘦素↑ 高胰島素血癥 糖耐量異常 血脂異常肥胖性腎小球硬化，巨大腎小球，尿Alb↑

8、 NE↑，交感激活 腹型肥胖(BMI>25-30) ●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎是肥胖。,,,,,,,,,,,,,● 近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。● 脂肪組織已被認為是一個內(nèi)分泌器官，不僅分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質，包括ATⅡ、NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能

9、分泌與RI有關的物質?！?肥胖、IR、BP之間關系復雜。,,肥胖者對降壓藥物抵抗機理● BMI>27，88%有IR。● Na潴留→周圍血管收縮。由于BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應差。,,,,● 減肥重要性：早期增加運動，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg?！?0Kg，75% BP→?！?減肥機理：可能①↑碳水化合物在胃腸道分解；

10、 ②↓吸收，厭食。,,●治胖減壓的重要性： 減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個月內(nèi)體重 ↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨 訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥 對照組由153/98→158/111mmHg。(2)飲食干預停降壓藥的一組病人，每年↓4.5K

11、g， 60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關， 因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。,,●降壓藥物選擇×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。 √對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶 類：地爾硫卓，SR-異搏定。 √ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類 CCB、長效CCB,,△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲

12、噠帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也 明顯↓。常食欲↓→減重。減肥藥：一項薈萃分析結果，奧利司他(賽尼可)， 服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度 相當。,OSA的治療：(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及 低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

13、抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通 氣機。,(2)藥物治療：●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相 血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸 暫停。●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危險性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人● 噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。,3.高鈉飲食藥物選擇：● 低鈉飲食(20mEq /天)×1周，在

14、原降壓藥物基礎上血壓控制良好。● 排鉀+保鉀利尿劑?！?有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。,● GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻利尿劑?！?某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控制日間血壓，老年人加利尿劑可增強其療效。 當與IR(DN)同存時血壓更難控制,4.中樞交感激活、長期應激、缺乏運動的生活方式,5.酗酒● 慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危險因素中占首位。● 常飲酒超度→交感↑，RAS↑→B

15、P↑，影響細胞 膜的通透性，使細胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血 管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL- C(10%±)，但TG↑?！?乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。,6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓● 機制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。● 腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占 50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。● 一項血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平 (n=31)，6

16、例服后2小時↓30-40mmHg，23例加用 β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由 180/100→150/80mmHg，有效率達90.8%。,7.原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平時血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動大 ，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動脈粥樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。,●診斷：(1) 腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊。(2

17、) 生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后 2小時)。(3) 同位素腎血流測定，雙側比較，必要時腎動脈造影(DSA)，及分側腎靜脈取血測定腎素活性。,●治療：(1) 若有狹窄，可做球囊擴張術，必要時放支架， 但預后不確定。(2) 血管搭橋術，改善腎血流。(3) 若僅單側狹窄，對側腎功能代償性↑，可考慮 ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。,8.其它●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴鈉，造

18、成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應降低?！耖L期服用糖皮質激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植后等。,五、繼發(fā)性高血壓中的頑固性高血壓,頑固性高血壓中10%為“繼高”，包括腎實質性病、腎大小血管病、鹽皮質激素增多癥(“原醛”)、糖皮質激素增多癥(“庫欣”)、嗜鉻細胞瘤等。,1.縮容可治性頑固性高血壓 腎實質性病變晚期均為容量依賴性高血壓。治療(1)利尿劑：●Scr177mmol/L或大量蛋白尿時，則上述2藥療 效不佳，

19、可改用襻利尿劑，如：速尿tid(320mg/天)。,(2)利尿劑+ACEI，CCB，α1- block，中樞 α2激動劑或硝酸脂類擴血管劑：大多有 效，必要時開2路靜滴。(3)透析治療。(4)切除病腎。,2.原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)●概述：頑固性高血壓中約5%為原醛，而原醛中有 30%為頑固性高血壓。腺瘤：增生=1：5?！裨\斷方面難點：①7-38%為正常血鉀性原醛；②10-12%鹽負荷(短期)不引起低血鉀；③原醛35%在

20、正常鈉飲食PRA不↓；④原高40%PRA↓不能激發(fā)?！裨旱脱萘?、正常血容量、高血容量。血壓 和容量不相關。容量和TPR明顯負相關。●高血容量者常伴降壓藥物的抵抗。,●Browo等：原醛伴頑固性高血壓者(n=28)，血容量↑→TPR↑。加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三種降壓藥物治療中，結果發(fā)現(xiàn)28人血壓全部正常(MAP:138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114

21、±3→97±2)(P<0.01)。,●CCB與安替舒通合用對原醛無明顯協(xié)同降壓作用,●證實為腺瘤的患者首選利尿劑3月，對糾 正血鉀等代謝異常，常無需服多種其它類降壓藥物。切除術中不會引起血壓升高，術后3月Aldo↓，注意術后高血鉀，必要時速尿80-160mg/天。,1.原醛在高血壓人群發(fā)病率為65/1020=6.4%。2.ACTH 0.25mg iv(注射前及后30分鐘取血)，測分 腎上腺血Aldo/co

22、rtisol>5倍，為微腺瘤。 雙側均↑↑為特發(fā)性增生型原醛。3.CT陽性率48.2%，約有1/2因瘤<6mm無法分辨。4.術后1年30%、5年47%血壓升高仍需服用降壓藥物， 但較前易控制。,3.繼醛(1)腎動脈狹窄●腎動脈粥樣斑塊，多發(fā)性大動脈炎纖維肌性發(fā)育不良。警惕短期血壓由易→不易控制，伴頸動脈斑塊、高脂血癥等，應疑腎動脈狹窄。>65歲的頑固性高血壓中30±%為腎動脈狹窄。DSA確診?！裰?/p>

23、療：早期血管成形術放置支架療效不肯定；晚期(腎萎縮)做分側腎靜脈取血測PRA?！窠祲核幬铮簡蝹饶I動脈狹窄，對側代償性↑用ACEI+利尿劑療效好，CCB，利尿劑，α+β，α2受體激動劑等。,(2)嗜鉻細胞瘤 B超（90%)，CT，PET，131I-MIBG，測定尿兒茶酚胺↑。●藥物：對常規(guī)降壓治療抵抗者，服α受體 阻滯劑有特效(Regitin 5mg 試驗)，α+β 阻滯劑( 如：柳胺芐心定)有效。 必要時+ACEI或CC

24、B。,(3)彌漫性系統(tǒng)硬化 結締組織病→腎內(nèi)動脈、小球壞死、硬化→腎衰，血PRA↑，血Aldo↑，表現(xiàn)頑固性高血壓。●ACEI：5年有效由18→65%，但總體預后不佳,六、頑固性高血壓的聯(lián)合降壓用藥,實線相連為臨床試驗證實為合理有益的藥物組合。,以利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以利尿劑為基礎的三藥組合,,

25、,,以利尿劑為基礎的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎的四藥組合,,,,,以利尿劑為基礎的四藥組合,,,,,以非利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎的三藥組合,,,,以非利尿劑為基礎的三藥組合,,,,上述藥物組合是有效的,并且常用到3-4種合用；必要時也可加入作用于中樞的降壓藥。,腎交感神經(jīng)去除