腎交感神經(jīng)射頻消融治療及頑固性高血壓

1、腎交感神經(jīng)射頻消融治療頑固性高血壓,,頑固性高血壓,美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）于2008年發(fā)表科學(xué)聲明，將頑固性高血壓定義為[3]： 經(jīng)過生活方式的改變，同時(shí)服用3種不同作用機(jī)制的降壓藥物（其中1種為利尿劑），或至少需要4種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平[＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。,研究背景,隨著人口數(shù)目的增長以及人口

2、老齡化加速，高血壓成為全球最主要的公共健康問題之一，在中國，到2025年，估計(jì)有1.5億人口診斷為高血壓。高血壓是腦卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性腎衰竭的主要危險(xiǎn)因素,目前關(guān)于頑固性高血壓的藥物治療,目前關(guān)于頑固性高血壓的藥物治療目前臨床上最常用的降壓藥物有五大類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑；利尿劑。,頑固性高血壓的藥物治療,過多的藥物服用在一定程度上增加的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也在

3、一定程度上增加藥物的不良反應(yīng)，因此對(duì)于頑固性高血壓的治療需要一種全新的治療方式。,目前關(guān)于頑固性高血壓的藥物治療,目前，即使在發(fā)達(dá)國家，診斷和治療高血壓并不理想，盡管有眾多的安全有效的藥物治療，包括聯(lián)合用藥等，但達(dá)到控制在目標(biāo)血壓值的比例仍然很低。 因此，發(fā)展治療高血壓新途徑，尤其幫助克服這些問題變成當(dāng)務(wù)之急。,腎臟交感神經(jīng)支配與高血壓的病理生理,腎臟主要是通過交感神經(jīng)自主控制，以及網(wǎng)狀神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)

4、通過腎臟的泌尿功能以及腎臟的內(nèi)分泌功能來調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而對(duì)血壓起到重要的調(diào)節(jié)作用。,腎臟交感神經(jīng)支配與高血壓的病理生理,高血壓的形成就是因?yàn)檫@種交感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)過度激活，伴隨著高水平的腎去甲腎上腺素溢出進(jìn)入血液循環(huán)，全身交感神經(jīng)激活。,腎臟交感神經(jīng)支配與高血壓的病理生理,在20世紀(jì)上半葉，腎臟神經(jīng)分布認(rèn)為只存在腎臟血管上，并且發(fā)揮很少的功能。然而隨后的研究，顯示去甲腎上腺素能腎交感神經(jīng)末梢與腎小管上皮細(xì)胞基底膜聯(lián)系密切，這個(gè)發(fā)現(xiàn)引

5、發(fā)了對(duì)于腎臟的神經(jīng)支配以及臨床應(yīng)用的思考。 腎臟交感神經(jīng)在較高的頻率和梯度效應(yīng)逐步刺激時(shí)，可以激發(fā)神經(jīng)效應(yīng)器。當(dāng)給予較低頻率刺激時(shí)，近球細(xì)胞交感神經(jīng)只加速腎素分泌。給予稍高的頻率刺激時(shí)，效應(yīng)還包括通過激活腎小管上皮細(xì)胞激活交感神經(jīng)降低尿鈉排泄，特別是近曲小管和Henle循環(huán)的升支。最終，在高頻率的刺激下，通過腎阻力血管的血管平滑肌收縮和腎小球前微血管收縮，可使腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，亦可引起腎素釋放，降低尿鈉排泄。

6、 因此，腎臟神經(jīng)支配早在腎臟血流動(dòng)力學(xué)顯示（動(dòng)脈壓、腎小球?yàn)V過率、腎血流量）前改變。,腎臟交感神經(jīng)支配與高血壓的病理生理,如果腎臟交感神經(jīng)刺激足夠引發(fā)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，那么同樣可以激發(fā)腎素分泌和抗利尿激素。 交感神經(jīng)的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)。其中腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)，特別最靠近腎動(dòng)脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對(duì)于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用。,腎臟交感神經(jīng)支配與高血壓的病理生理,血管緊張素Ⅱ

7、的關(guān)鍵因子，它在血管重塑、高血壓之間起關(guān)鍵調(diào)控作用。 血管緊張素Ⅱ的主要生物學(xué)功能包括參與血管緊張性和醛固酮分泌調(diào)節(jié)、促進(jìn)核酸合成、調(diào)控某些基因表達(dá)，刺激血管增殖肥厚等重要生物學(xué)功能。此外血管緊張素Ⅱ還可能通過結(jié)締組織生長因子等生長因子、炎癥因子的表達(dá)刺激膠原纖維增生以及細(xì)胞外基質(zhì)沉積，加速血管平滑肌的生長發(fā)育，促進(jìn)血管重塑的形成。,早期臨床研究,早在二十世紀(jì)40、50年代就有學(xué)者在臨床上開展了原發(fā)性高血壓去神經(jīng)治

8、療的臨床研究，當(dāng)時(shí)主要采用胸腰部內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)治療惡性高血壓患者。 一個(gè)樣本量大于2000的臨床研究證實(shí)胸腰部內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可以明顯的降低患者的血壓水平。但由于當(dāng)時(shí)內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)的選擇性較差，不能做到內(nèi)臟神經(jīng)的器官或者局部選擇性切除，且術(shù)后住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間較長，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中有一些較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥包括嚴(yán)重的低血壓、肺不張、腸道功能紊亂、無汗癥、性功能障礙等。正是因?yàn)樾g(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高以及高血壓藥物

9、治療的不斷發(fā)展從而限制了高血壓去內(nèi)臟神經(jīng)治療研究的進(jìn)一步深入。但內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)所給患者帶來的降壓效應(yīng)是不能被否認(rèn)的。,去交感神經(jīng)治療高血壓,在有效藥物治療之前，頑固性高血壓是一種5年內(nèi)致死率幾乎100%的惡性疾病。 因?yàn)榻桓猩窠?jīng)與高血壓的關(guān)系已經(jīng)逐漸被大家認(rèn)可，腎臟傳入和傳出神經(jīng)參與了高血壓的病理生理過程，因此交感神經(jīng)去除術(shù)就被視為治療高血壓的一種方法，希望通過控制交感神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)高血壓。,去交感神經(jīng)治療高血壓,許多

10、動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)都已經(jīng)證明阻斷腎交感神經(jīng)不但能夠使血壓下降，并且對(duì)交感神經(jīng)過度激活的慢性器官特異性疾病產(chǎn)生影響。 實(shí)驗(yàn)還證明阻斷腎交感神經(jīng)能改善左心室肥厚和胰島素抵抗，而后者則可能減少主要心血管事件的發(fā)生，如腦卒中和心肌梗死。,去交感神經(jīng)治療高血壓,Boer等為研究腎神經(jīng)在自發(fā)性高血壓大鼠中腎鈉吸收和排泄的作用，觀察了腎去神經(jīng)術(shù)后自發(fā)性高血壓大鼠尿鈉排泄的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎去神經(jīng)術(shù)后可消除自發(fā)性高血壓大鼠的尿鈉排泄下降。

11、 McBryde等則發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除后可延緩血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的新西蘭大白兔高血壓的發(fā)生，但不能阻止高血壓的發(fā)展。Evans等發(fā)現(xiàn)急性腎去神經(jīng)不改變腎血流動(dòng)力學(xué)或腎排泄功能，但能降低腎素活性溢出。 Grisk等研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行新生鼠去交感神經(jīng)腎移植術(shù)后對(duì)大鼠腎功能有慢性改變，并導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓下降。,國外現(xiàn)狀,2009 年4 月, Krum 等報(bào)道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性

12、高血壓的新技術(shù)；該方法通過射頻消融切斷腎臟交感神經(jīng),且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。,國外現(xiàn)狀,2010年11月，一項(xiàng)涉及24所醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，“Symplicity HTN-2研究”被發(fā)表在柳葉刀。 “Symplicity HTN-2研究”結(jié)果顯示，對(duì)難治性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管RSD，可獲得顯著而持久的降壓療效。這項(xiàng)試驗(yàn)共納入106例難治性高血壓患者，

13、試驗(yàn)組患者在進(jìn)行RSD后均堅(jiān)持進(jìn)行多藥聯(lián)合抗高血壓治療，對(duì)照組患者僅進(jìn)行多藥聯(lián)合治療（已優(yōu)化處理藥物劑量配比）。試驗(yàn)組患者在第6個(gè)月時(shí)血壓平均下降了32/12 mm Hg，對(duì)照組患者血壓均無改變。且研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后腎功能狀況良好。,國外現(xiàn)狀,Christian Ukena等也在2011年發(fā)表了頑固性高血壓患者腎臟去神經(jīng)支配（RD）后心肺功能的反應(yīng)。并證明了腎臟去神經(jīng)支配后并不影響生理性心肺功能，并再次證明了

14、RD能減少休息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓。 T. Butler等在2011年發(fā)表了一篇對(duì)于“GFR＜45ml/min的腎病患者RD的安全性和有效性”并證明了在高危的慢性腎功能衰竭患者RD是一個(gè)良好的短期安全性和快速性血壓下降。,國外現(xiàn)狀,D. Prochnau等在2011年發(fā)表了一例“因遺傳性Alport綜合癥引起的終末期腎病伴頑固性高血壓的患者行雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)消融的成功病例”的病例報(bào)告。 患者術(shù)后無并發(fā)癥，在藥物不

15、變的基礎(chǔ)上血壓在3個(gè)月后下降76/51mmhg,且每日尿量和術(shù)前無變化，病人也自覺“康復(fù)”了。也證明了在終末期腎病伴頑固性高血壓患者行RD是有效的。,國內(nèi)現(xiàn)狀,2011年3月，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科 楊成明等發(fā)表了“經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓3例報(bào)告 ”。并通過隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者血壓控制在目標(biāo)水平，1例未達(dá)到目標(biāo)水平。不過可喜的是患者用藥種類較術(shù)前減少了1-2種，用藥劑量不變或減半 。,國內(nèi)現(xiàn)狀,2011年7月6日，天津

16、市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科為1例56歲女性高血壓患者（多種藥物聯(lián)合，血壓控制在160～170/90~100mmHg ，應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融(PCRF)去腎臟交感神經(jīng)(AN)法成功治療頑固性高血壓。 術(shù)者通過患者雙腎動(dòng)脈進(jìn)行射頻消融腎臟交感神經(jīng)。消融結(jié)束后患者即刻血壓120/75 mmHg。術(shù)后患者停用全部口服及靜脈降壓藥物，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)于120~135/75~80mmHg 之間。,手術(shù)操作過程,常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成

17、功后，置入6-8F動(dòng)脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，觀察無腎動(dòng)脈狹窄或雙腎動(dòng)脈供血不足后實(shí)施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動(dòng)脈，消融部位為腎動(dòng)脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個(gè)區(qū)域內(nèi)。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46℃，每個(gè)消融部位消融2分鐘。（射頻消融過程中患者會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥可緩解 ）。,,去腎臟交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的不足,在20世紀(jì)50年代和60年代，內(nèi)臟交感神經(jīng)切

18、除術(shù)被應(yīng)用于伴隨有慢性腎臟病的高血壓患者，有三分之一的患者從中獲益，然而內(nèi)臟交感神經(jīng)切除術(shù)雖然在降低患者血壓方面取得了滿意的療效， 但長期隨訪卻發(fā)現(xiàn)：簡單的交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的病死率和術(shù)后發(fā)病率均較高，并伴有嚴(yán)重而頑固的長期并發(fā)癥，包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙、嚴(yán)重的體位性低血壓、體位性心動(dòng)過速、心悸、胸導(dǎo)管損傷及肺膨脹功能不全等。,去腎臟交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的不足,對(duì)于是否腎臟交感神經(jīng)射頻消融治療適用于所有

19、頑固性高血壓患者，以及對(duì)于術(shù)后幾年甚至幾十年后對(duì)患者機(jī)體其他系統(tǒng)的影響，目前尚不清楚此外手術(shù)適應(yīng)證的篩選，以及禁忌證的篩選及不良反應(yīng)的處理，這些都需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步的研究和發(fā)現(xiàn)。,去腎臟交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的不足,經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融技術(shù)還是切實(shí)有效的。除此以外，一小部分患者發(fā)生了不良事件，患者本身的危險(xiǎn)因素在不良事件的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用，其他因素則有可能使患者從中獲益，所以理想的候選者可以達(dá)到治療目標(biāo)而高

20、風(fēng)險(xiǎn)患者則可避免進(jìn)行該操作。,去腎臟交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的展望,去神經(jīng)治療的優(yōu)勢還包括手術(shù)和恢復(fù)時(shí)間短，是一種對(duì)腎動(dòng)脈微創(chuàng)的侵入方式，從而避免了過去一些去神經(jīng)治療方法給患者所造成的不良反應(yīng)。除了對(duì)高血壓疾病的有益作用，許多研究發(fā)現(xiàn)，腎交感神經(jīng)射頻消融對(duì)高血壓相關(guān)疾亦有治療作用。 高血壓藥物治療大都會(huì)引起一定程度的交感神經(jīng)興奮，而經(jīng)皮腎動(dòng)脈射頻消融在這方面具有顯著的優(yōu)勢。在治療頑固性高血壓以及合并腎交感神經(jīng)亢進(jìn)和傳入