顱腦外傷的急診ct診斷

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān),顱腦外傷的急診CT診斷,顱腦外傷,頭皮損傷顱骨骨折腦外血腫腦內(nèi)病變腦外傷繼發(fā)性疾病,直接暴力損傷加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷），多為沖擊點(diǎn)傷。減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止物體（墜落傷），多為對(duì)沖傷。擠壓傷 間接暴力損傷揮鞭樣損傷： 腦干損傷多。,顱腦外傷的分類,,,顱腦外傷的分類,依據(jù)硬腦膜是否破裂分類開放性外傷 若硬腦膜已破裂，不論其破

2、口大小，只要與外界交通，均屬于開放性顱腦外傷。閉合性外傷 開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，若硬腦膜完整者不能視為開放性顱腦外傷。,,軟組織窗,中間窗,顱腦CT檢查注意事項(xiàng),三種窗值：骨窗，腦組織窗，中間窗,顱腦CT檢查注意事項(xiàng),疑顱底骨折者需行顱底薄層掃描，掃描線與顱底一致。外傷后視力障礙，疑視神經(jīng)管骨折者須行視神經(jīng)管位掃描。顱頂及顱底區(qū)血腫者須行冠狀位掃描。臨床癥狀重，CT表現(xiàn)輕，疑彌漫性軸索損傷者，建議3.0T MRI

3、檢查。,一、頭皮損傷,顱頂部軟組織損傷皮膚：挫裂傷皮下組織（淺筋膜）： 淺筋膜血腫帽狀腱膜帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織： 帽狀腱膜下血腫骨外膜：骨膜下血腫,,淺筋膜緊密連接皮膚和帽狀腱膜，故淺筋膜血腫范圍局限，呈丘狀。注意局部及對(duì)沖部位可能伴存的顱骨和腦損傷。,淺筋膜血腫,帽狀腱膜下組織為疏松 結(jié)締組織，故帽狀腱膜下血腫范圍大而彌漫。呈新月形密度增高影。可跨越骨縫，可合并有帽狀腱膜下積氣。,帽狀腱膜下血腫

4、,骨膜下血腫,出血于骨膜與顱骨外板之間，范圍較局限。緊貼顱外板的梭形或新月形高密度影，范圍小。不跨越顱縫，局限于一塊顱骨的骨膜下。常伴有顱骨骨折。分出血期、機(jī)化期、骨化期,,,,帽狀腱膜下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,彌漫性腦腫脹：腦實(shí)質(zhì)彌漫性低密度，腦灰白質(zhì)界限消失，腦溝消失,,皮下脂肪,,二、顱骨損傷,顱骨損傷 顱縫分離 線形骨折

5、 骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,,,,顱縫分離：雙側(cè)顱縫對(duì)比，相差1mm以上、 單側(cè)成人顱縫1.5mm以上，兒童顱縫2mm以上。,顱蓋骨：顱縫分離,,骨折線,顱蓋骨骨折：線形骨折,線樣骨折,,應(yīng)骨窗位觀察，注意與正常顱縫區(qū)別,,冠狀縫,骨折線,右側(cè)額骨凹陷性骨折并腦挫裂傷,顱蓋骨骨折：凹陷性骨折,凹陷性骨折部位：發(fā)生于

6、顱蓋骨，以額頂骨多見,,凹陷性骨折年齡特點(diǎn),顱骨粉碎性骨折,顱蓋骨骨折：粉碎性骨折,顱底骨骨折,顱底骨折幾乎都是線形骨折,顱底骨折的間接CT征象為顱內(nèi)積氣、竇腔積液。額竇和篩竇積液 ——前顱窩骨折蝶竇積液 ——中顱窩骨折乳突氣房積液 ——后顱窩骨折竇內(nèi)液氣平需排除炎癥。,顱底骨折,,乳突積液,,開放性骨折,男，63歲，外傷及頭痛、右眼出血6小時(shí),視神經(jīng)管位掃描一張片上可顯示視神經(jīng)管全程,聽眥線掃描僅顯示部分視神經(jīng)管

7、斷面,左側(cè)視神經(jīng)管骨折,,三、外傷性腦外疾病,硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜下積液蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜外血腫 epidural hematoma (EDH),出血積聚于顱骨和硬腦膜 之間的硬腦膜外腔。硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘連緊密， 故血腫范圍較局限，多呈梭形。分動(dòng)脈性、靜脈性硬膜外血腫：動(dòng)脈性血腫由于血壓較高和出血量較大，常致硬腦膜與顱骨進(jìn)一步分離，血腫范圍可迅速增大。,硬膜外血腫CT表現(xiàn),好發(fā)于顳、頂部，多因顳骨骨折腦膜

8、中動(dòng)脈及分支破裂。顱骨內(nèi)板下方梭形高密度影，邊緣清楚。大部分急性硬膜外血腫密度均勻；部分呈高低混雜密度，提示有活動(dòng)性出血。慢性多呈等密度或低密度。血腫時(shí)間長(zhǎng)可鈣化或骨化。,硬膜外血腫,,,,,,,額部硬膜外血腫止于冠狀縫,,硬膜外血腫不跨顱縫,超急性期硬膜外血腫CT可表現(xiàn)為等密度灶,,,硬膜外血腫不跨顱縫，因硬膜與顱縫緊密相連,,兩個(gè)血腫止于人字縫,跨越中線的急性硬膜外血腫,硬膜外血腫可跨中線和天幕，但不跨顱縫,硬膜下血腫 su

9、bdural hematoma（SDH）,出血積聚于硬腦膜 和蛛網(wǎng)膜之間的硬 腦膜下腔內(nèi)。為對(duì)沖傷引起皮質(zhì) 橋靜脈撕裂、出血， 形成血腫。由于蛛網(wǎng)膜無張力，血腫范圍較廣，形狀多呈新月形。,硬膜下血腫CT表現(xiàn),急性期為顱骨內(nèi)板下方新月形均勻高密度區(qū)，部分呈高-低混雜密度，系有活動(dòng)性出血或蛛網(wǎng)膜撕裂后腦脊液與血液混合所致。可伴骨折，骨折多位于血腫對(duì)側(cè)?？珊喜⒛X挫裂傷和腦內(nèi)血腫。,,急性硬膜下血腫,雙側(cè)硬膜下血腫

10、，不同窗值顯示病變,模糊,清晰,亞急性硬膜下血腫以下間接征象有助于識(shí)別：①腦白質(zhì)擠壓征；②腦室受壓變形；③中線結(jié)構(gòu)移位（大腦鐮疝）；④腦灰白質(zhì)結(jié)合部與顱骨內(nèi)板距離增大。,硬膜下血腫,,硬膜下血腫可跨顱縫，但不跨中線和天幕,提示雙側(cè)等密度硬膜下血腫存在的征象：雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性小，其體部呈長(zhǎng)條狀雙側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)聚，夾角變小，呈兔耳征腦白質(zhì)變窄塌陷皮層腦溝消失,硬膜下血腫,雙側(cè)等密度硬膜下血腫：增強(qiáng)掃描可清晰勾劃出病灶,332

11、205，男，55歲，頭部外傷人事不省3小時(shí),硬膜下積液,指的是硬膜下只含腦脊液成分。它是由于蛛網(wǎng)膜的破裂，腦脊液流入硬膜下腔所造成的。形成機(jī)制可能是由于破口的活瓣效應(yīng)。,硬膜下積液,硬膜下積液CT上表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下方與腦表面之間薄的新月形低密度區(qū)，其密度略高于或等于腦脊液密度。局部腦回輕度受壓。老年人雙側(cè)多見。,雙側(cè)硬膜下積液：腦表面受壓、變平，腦溝變淺或消失,腦萎縮：蛛網(wǎng)膜下腔增寬與腦溝擴(kuò)大成比例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,軟腦膜和皮

12、層血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。出血的第1-2天，CT檢出率高；出血1周后CT掃描難以發(fā)現(xiàn)。繼發(fā)腦血管痙攣常見，可致腦缺血梗死；可因蛛網(wǎng)膜粘連致腦積水。,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn),基底池、外側(cè)裂池和腦溝內(nèi)廣泛高密度影。出血量越大，腦脊液稀釋越少，密度越高；血細(xì)胞比容越高，CT掃描距出血時(shí)間越近，其密度越高。隨時(shí)間延長(zhǎng)，血液與腦組織呈等密度，可依據(jù)基底池和腦溝消失診斷。,,男，58歲，頭部外傷2小時(shí),四、外傷性原發(fā)性腦內(nèi)疾病,

13、腦震蕩 concussion腦挫裂傷 contusion外傷性腦內(nèi)血腫穿通性腦外傷彌漫性軸索損傷,腦挫裂傷,頭顱受到加速力或減速力的作用，致大腦撞擊顱板而挫傷。發(fā)生于著力點(diǎn)或?qū)_部位。腦挫傷是外傷引起的皮質(zhì)和深層散在小出血、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷是腦與軟腦膜血管的斷裂。二者常合并存在，故稱腦挫裂傷。,腦挫裂傷CT表現(xiàn),多累及額葉下表面，其次顳葉前部、小腦。呈不規(guī)則低密度區(qū)，內(nèi)混有點(diǎn)狀高密度出血灶?？沙霈F(xiàn)遲發(fā)血腫。損傷幾天

14、后周圍見水腫。常伴硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、顱骨骨折等。,著力點(diǎn)可見頭皮血腫；絕大多數(shù)位于后枕部腦挫傷位于著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，多位于前額底部及顳部,對(duì)沖性腦挫裂傷,外傷性腦內(nèi)血腫,在腦挫裂傷基礎(chǔ)上，集中一處的出血量達(dá)到30ml以上稱為血腫。多由對(duì)沖傷出血所致。最早可于傷后1周血腫包膜形成，可環(huán)狀強(qiáng)化遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：多發(fā)生于傷后24小時(shí)內(nèi)。癥狀加重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查。,對(duì)沖傷致右側(cè)額葉血腫,彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury

15、,頭顱受到突然加速或減速力、旋轉(zhuǎn)力作用，致皮髓質(zhì)相對(duì)運(yùn)動(dòng)、大腦繞中軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致軸索損傷。以腦白質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干及小腦為多。病理上軸索彌漫性斷裂、點(diǎn)片狀出血和水腫。臨床癥狀較嚴(yán)重，與CT表現(xiàn)不成比例。,彌漫性軸索損傷CT表現(xiàn),首次CT可見出血；首次CT陰性者，再次掃描可顯示點(diǎn)狀出血灶，應(yīng)注重隨訪。半球彌漫性腦水腫及腦腫脹，胼胝體、第三腦室旁、中央白質(zhì)、腦干及小腦有點(diǎn)片狀出血。大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)交界部位出現(xiàn)多發(fā)點(diǎn)狀高

16、密度灶，可結(jié)合臨床作出診斷。,彌漫性軸索損傷,,,五、腦外傷繼發(fā)性疾病,腦疝外傷后繼發(fā)性腦缺氧、缺血和梗死外傷后繼發(fā)性腦內(nèi)血腫外傷后感染外傷后繼發(fā)性腦干損傷彌漫性腦腫脹外傷后繼發(fā)性腦血管損傷及其并發(fā)癥,腦疝,癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫大腦鐮疝天幕裂孔下疝：鉤回、海馬回下疝使中腦受壓移位變形。天幕裂孔上疝：小腦蚓部及腦干上疝。枕大孔疝,,大腦鐮疝,,天幕裂孔疝：中腦受壓變窄，環(huán)池內(nèi)可見下疝的溝回及海馬回。,,枕骨

17、大孔疝：小腦延髓池均勻縮小，枕大孔內(nèi)可見圓形或扁長(zhǎng)舌狀軟組織影。,外傷性腦梗死,腦梗死為顱腦外傷后一周內(nèi)最常見的并發(fā)癥。小兒多位于基底節(jié)區(qū)。,男，31歲，外傷后神志不清15小時(shí),CT表現(xiàn)一般為密度降低，腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小，兩側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱。,彌漫性腦腫脹,男，6歲，外傷致頭痛1小時(shí),顱腦外傷的影像診斷注意點(diǎn),1、顱骨骨折首選CT檢查；2、病情有變化時(shí)，隨時(shí)復(fù)查CT。3、顱腦外傷首選CT檢查，但病情與CT表現(xiàn)不符時(shí)