高血壓合并冠心病糖尿病患者的心腦血管保護

1、臨床常見的高血壓高危人群,高血壓患者常合并有冠心病,血壓升高是冠心病發(fā)病的獨立危險因素高血壓患者患動脈粥樣硬化風險較血壓正常者高3~4倍冠心病的發(fā)病率和死亡率均隨血壓升高而增加,第7版內科學2005中國高血壓防治指南,,高血壓促進動脈粥樣硬化發(fā)生及進展,,高血壓,階段性血管擴張,動脈粥樣硬化,,,,,,血管平滑肌細胞死亡,內皮細胞損傷,血管通透性增加,,,,,.《高血壓》/劉力生主編。人民衛(wèi)生出版社，2001，第1版,平均10位高

2、血壓合并冠心病患者10年內 至少有3位發(fā)生心腦血管事件,高血壓患者合并冠心病患者心腦血管疾病風險增加,2005中國高血壓指南,高血壓合并冠心病患者是極高危,,高血壓合并冠心病患者屬極高危，其10年冠心病風≥30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中國高血壓防治指南,極高危,,,,,,,,,,若未達到目標血壓,若未達到目標血壓,增加第3種藥物低劑

3、量治療,2007ESC指南：高血壓合并冠心病患者推薦聯(lián)合治療,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187,CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案,J Hypertens.2007, 25,1105–1187,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益,,,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,α-阻滯劑,β-阻滯劑,鈣拮抗劑,2007 ESC/ESH高血壓

4、指南,Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰劑 655588 558525488絡活喜663623599574535,累積心血管事件率*,安慰劑,,,,,,,,,,,,絡活喜,絡活喜顯著降低冠心病患者心血管事件風險,隨訪(月),各時期存在危險性人數(shù),HR (95% CI ):0.69 (0.54-0.88), P = 0.003,,,依那普利,,19%,,,,

5、15%,,P=0.16,P=0.10,P=0.003,,危險降低,31%,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心臟驟停行復蘇術,冠狀動脈血運重建術, 因心絞痛住院,因充 血性心力衰竭住院,致死性/非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病.,絡活喜顯著減少冠心病患者心血管事件風險達31%,ALLHAT冠心病亞組：絡活喜組累計CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似,,,,,,,,,,,,,,0.200.150.100.05

6、0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,,,基線有CHD(n=4472),氨氯地平賴諾普利,,一級終點事件發(fā)生時間（年）,,,,,賴/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl)

7、P 值,累計CHD 發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,,,基線無CHD(n=13492),氨氯地平賴諾普利,,,,,賴/氨 0.98(0.88-1.13)

8、 0.78,RR(95%Cl) P 值,,,,絡活喜®在高血壓冠心病患者中療效與ACEI相似,一級終點事件發(fā)生時間（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,ACTION：硝苯地平控釋片未減少冠心病患者心梗,,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 849

9、–57,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,,并非所有CCB均符合降壓帶來心臟獲益的規(guī)律,,,,冠心病的相對風險比,CCB與對照藥物收縮壓差值 (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACTION,,,,,,,,,,,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALL

10、HAT-A,ALLHAT-D,,INVEST,CONVINCE,,ASCOT,VALUE,,,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,,,,,,,降壓未帶來相應獲益區(qū),絡活喜新舊適應癥比較

11、,臨床常見的高血壓高危人群,,,平均10位高血壓患者有2位患有糖尿病。10位糖尿病患者有5個患有高血壓 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病約占50%,糖尿病是冠心病的等危癥,中國高血壓防治指南；Carlos Arauz-Pacheco, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 134-147; 中國糖尿病防治指南,高血壓伴糖尿病患者心血管風險顯著增加,美國第三次健康和營養(yǎng)評估調查(NHANES III)

12、顯示：71%的高血壓患者伴糖尿病,,同時患有糖尿病和高血壓的患者，心血管疾病風險倍增于無糖尿病的高血壓患者,高血壓,高血壓+糖尿病,心血管疾病風險,ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review,高血壓合并糖尿病患者是高?；驑O高危,高血壓合并糖尿病的患者屬于高危或極高危，其10年心腦血管風險20%~30%，甚至超過30%,Journal of Hypertension.2007,25

13、,11-5-11872005中國高血壓防治指南,,高危,極高危,絡活喜降低高血壓合并糖尿病患者心血管事件,IDNT,Cardiovascular Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt Nephropathy,高血壓伴2型糖尿病腎病患者的降壓研究,,,,,,,,,,,,0,9,8,7

14、,6,5,4,3,2,1,發(fā)生心肌梗死的患者比例(%),安慰劑,(n=569),厄貝沙坦,(n=579),絡活喜,(n=567),P=0.021,,,絡活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死風險,,,,,危險降低,42%,絡活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死相對風險達42%,N Engl J Med.2001,345:851-60,,ASCOT-BPLA發(fā)表結果(Lancet雜志),,ASCOT-糖尿病亞組發(fā)表

15、結果(Hypertension雜志),,2005年,,2008年,,研究進程,,比較絡活喜±ACEI VS 阿替洛爾±利尿劑對高血壓伴2型糖尿病患者的作用,歐洲最大的高血壓研究糖尿病亞組,糖尿病亞組研究設計,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,,絡活喜10 mg+培哚普利 4-8 mg,,,,絡活喜5mg,,絡活喜10mg,,,絡活喜10 mg+

16、培哚普利8 mg+多沙唑嗪GITS 4-8 mg,,,,,,阿替洛爾100 mg+芐氟噻嗪2.5 mg+多沙唑嗪GITS 4-8 mg,糖尿病患者5137例,,降壓至<130/80(DM),,,2565例,2572例,絡活喜為基礎治療顯著降低糖尿病亞組患者心血管風險,患者人數(shù),絡活喜組,阿替洛爾組,2565 2442 2341 2243 2162

17、 1833,2572 2448 2347 2224 2113 1793,時間(年),總心血管事件及操作發(fā)生率(%),Journal of Hypertension 2008, 26:2103–2111,絡活喜為基礎治療顯著降低糖尿病亞組患者各心血管終點事件,,,總的心血管事件和介入,致死和非致死性卒中,非致死性卒中,其他

18、血管重建術,外周動脈疾病,14%,25%,29%,48%,,,,,,,10,20,30,40,50,60,0,57%,P=0.026,P=0.031,P=0.017,P=0.004,P=0.0003,,,,,,心血管風險降低比率(%),Journal of Hypertension 2008, 26:2103–2111,收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through

19、COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,,,研究設計,*Beta受體阻滯劑; alpha受體阻滯劑; 可樂定; (襻利尿劑).,添加降壓藥 *,,入選,絡活喜 5 mg +貝那普利 20 mg,,,,,,,隨機分組,貝那普利l 40 mg

20、 + HCTZ 12.5 mg,,貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,,,,,,,,,添加降壓藥*,絡活喜5 mg +貝那普利 40 mg,絡活喜 10 +貝那普利 40 mg,貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,服藥至 BP<140/90 mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應BP<130/80,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)

21、193A,入選時60%患者合并有糖尿病,主要終點：心血管發(fā)病率與死亡率,時間(月),累積事件發(fā)生率,HR (95% CI): 0.79 (0.68, 0.92),ACEI/氫氯噻嗪(n=3468),氨氯地平/ACEI(n=3478),383,307,P=0.003,,,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,,危險降低21%,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,絡活喜 / ACEI組高血壓合并糖尿病患者心血管事件風險顯著降低達21%,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,絡活喜為基礎聯(lián)合方案更多減少高血壓合并糖尿病患者心血管事件,,,絡活喜：高血壓合并糖尿病患者降壓治療CCB的首選！,,更持久降壓,有效降低中心動脈壓,和緩降壓……,更平穩(wěn)降壓,更強效降壓,更多降低心梗,更多降低卒中,更多降低死亡,更多降低冠心病事件…,

23、絡活喜：更多心腦獲益源自高質量降壓,,,,164/95mmHg,19257,5.5年,163/92mmHg,155/88mmHg,146/84mmHg,基線血壓,4728,15245,18102,病人數(shù),3.2年,4.2年,5年,治療時間,,,,,,,,,,,,,,,,,1.JAMA. 2002;288:2981-2997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 2022–31.3.Bjorn Da

24、hlof et al. Lancet 2005; 366: 895–906.4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907–913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8.6. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,絡活喜高質量降壓：更強效,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,-10,-17.3,-15

25、.2,-27.5,-25.7,-30.0,-28.1,降壓幅度(mmHg),,,,,,,,,-30,-20,-10,0,絡活喜,對照藥,-11.5,＊,＊,＊＊,＊ P < 0.0001,＊＊ P < 0.001,賴諾普利,阿替洛爾,坎地沙坦,,,-13.7,-12.9,ACCOMPLISH,11506,145/80mmHg,3年,＊＊,,,,氫氯噻嗪,,,,纈沙坦,,,,頭對頭對照研究顯示，氨氯地平T/P比值顯著高于AR

26、B氯沙坦,62%,55%,,,,,P<0.05,T/P比值,氨氯地平,氯沙坦,Minami, J.Hypertension,24:1,41 — 50,絡活喜高質量降壓：更平穩(wěn),,,,,,,,65,60,55,50,,,VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組(n=695):氨氯地平控制服藥后20-24小時血壓顯著優(yōu)于纈沙坦,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension

27、2007, 25:707–712,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 6 11 16,21 24,,,,,給藥后時間(小時),1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,兩組平均收縮壓差值(mmHg),,,,,＊P=0.039,SBP差值2.7mmHg,,＊,最后4h氨氯地平更強,,,絡活喜高質量降壓

28、：更持久,,140,135,130,125,120,115,,,,,,,,,,,,,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,133.9,133.2,1

29、25.5,121.2,,,,,,絡活喜®組(n=1042),阿替洛爾組(n=1031),,,,,外周收縮壓: 平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2,中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P<0.0001,收縮壓 (mmHg),*ＡＳＣＯＴ－CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：絡活喜®為基礎的